‘ dua GENERALI AUTORIZACION DE DEBITO AUTOMATICO Yo, (Titular de la cuentaltarjeta)_ MAUAic1o P ALAA CG Autorizo al Banco:_ (PRODI BAY CO. Debitar de mi Cuenta Ahorros Tarjeta Mastercard ) Cuenta Corriente Tarjeta Visa =a Tarjeta Diners 0 Discover (incluir cédigo } seguridad) Cuenta #: Tarjeta #_Y 508 ~ 06 30- 0005- 4343 Fecha Casvcides: 14 12 6 Forma de Pago: Cop. 260: g 0£ Cuota Inicial de: USS, y el saldo en, cuotas iguales py CORDOVA HAL mensuales de US$___cada una’ 332226 VaRisrH) eh : Apartitde______ hasta Sip a0 Emitio PARR RA MoS “324404 eens » Airave Por concepto de pago de primas del seguro de la péliza No. a nombre de ~ (Asegurado que consta en la factura de la péliza) Dejo aclarado que Autorizé para la Renovacién de la péliza arriba mencionada, acepto: siC) nol) Para que mi aseguradora Generali Ecuador Compania de Seguros S.A, continée realizando los débitos automaticos a mi cuentaltarjeta bajo las mismas condiciones autorizadas en el presente formato, incluyendo los cambios que se generen por la actualizacién de la prima a pagar de la péliza Como Titular de la cuentaltarjeta, me obligo a no revocar la presente autorizacién sin el previo aviso a Generali Ecuador Comparila de Seguros S.A, por lo que libero de toda responsabilidad a la institucién financiera por los débitos o cargos efectuados en base a la presente autorizacion. a af’ 5990497 Firma (Titular de la cuentaltarjeta) Teléfono 2.7 577” édula/RUG/Pasaporte (Titular de la cuentaltarjeta)_2 1/9207 7? 6 rea Leeseeped Qeeserobne o /o0 e