Decompensated Cirrhosis English Report

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Guías de práctica clínica DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Guía de práctica clínica de la EASL para el manejo de pacientes con
cirrosis descompensadaq
Asociación Europea para el Estudio del Hígado
Resumen signos, los más frecuentes de los cuales son ascitis, sangrado, encefalopatía e
La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase ictericia. Tras la primera aparición de alguno de ellos, la enfermedad suele progresar
compensada asintomática seguida de una fase descompensada, más rápidamente hacia la muerte o el trasplante hepático (TH). Esta fase de la
marcada por el desarrollo de signos clínicos manifiestos, los más enfermedad se ha denominado "cirrosis descompensada".2 La progresión de la
frecuentes de los cuales son ascitis, hemorragia, encefalopatía e enfermedad descompensada puede acelerarse aún más por el desarrollo de otras
ictericia. Las siguientes Guías de Práctica Clínica (GPC) complicaciones, como nuevas hemorragias, lesión renal aguda (IRA), con o sin las
representan las primeras GPC sobre el manejo de la cirrosis características del SHR, síndrome hepatopulmonar (HPS), hipertensión portopulmonar
descompensada. En este contexto, el panel de expertos, tras (PPHT), miocardiopatía cirrótica (CCM) e infecciones bacterianas. De hecho, el
subrayar la importancia de iniciar el tratamiento etiológico de desarrollo de infecciones bacterianas, así como del hepatocarcinoma, puede acelerar
cualquier grado de enfermedad hepática lo antes posible, amplió el curso de la enfermedad en cualquier estadio, pero especialmente en la cirrosis
su trabajo a todas las complicaciones de la cirrosis, que no descompensada3. Habiendo definido el potencial campo de acción y resaltado la
habían sido cubiertas por la Asociación Europea de las directrices importancia de iniciar el tratamiento etiológico de cualquier grado de enfermedad
del Estudio del hígado, a saber: ascitis, ascitis refractaria, hepática en la etapa más temprana posible, el panel decidió extender el trabajo a
hiponatremia, hemorragia gastrointestinal, infecciones todas aquellas complicaciones de la cirrosis que aún no han sido cubiertas por las
bacterianas, lesión renal aguda, síndrome hepatorrenal, pautas de la EASL, a saber: hemorragia gastrointestinal (GI), infecciones bacterianas
insuficiencia hepática crónica aguda, insuficiencia suprarrenal distintas de la PBE, en insuficiencia hepática crónica (ACLF), insuficiencia
relativa, miocardiopatía cirrótica, síndrome hepatopulmonar, e hipertensión portopulmonar.
suprarrenal, HPS, PPHT y CCM. Al hacerlo, hemos tenido que lidiar con las
El panel de expertos elaboró estas GPG utilizando la evidencia de las búsquedas en recomendaciones propuestas regularmente por grupos de expertos internacionales
las bases de datos Cochrane y PubMed que brindan orientación actualizada sobre el muy reconocidos que han trabajado en el campo de la hemorragia gastrointestinal o
manejo de la cirrosis descompensada con el único propósito de mejorar la práctica la ascitis y las complicaciones relacionadas con la ascitis durante muchos años. Dada
clínica. su extrema importancia en la práctica clínica, solo se desarrollaron aspectos
2018 Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Publicado por específicos de sus recomendaciones en un intento de dar una visión más integrada
Elsevier BV Todos los derechos reservados. de la fisiopatología y el manejo de los pacientes con cirrosis descompensada. Por
tanto, este documento ya no puede considerarse una actualización de guías anteriores,
sino la primera GPC sobre el manejo de la cirrosis descompensada con el único
Introducción Cuando objetivo de mejorar la práctica clínica.
el panel de expertos designado por la junta directiva de la Asociación Europea para
el Estudio del Hígado (EASL) comenzó a trabajar para actualizar las Guías de práctica
clínica (GPC) sobre ascitis, peritonitis bacteriana espontánea (SBP) y síndrome
hepatorrenal (HRS) ,1 se hizo evidente que debían cubrirse todas las demás
complicaciones de la cirrosis descompensada. En este marco, se buscó una
definición formal de cirrosis descompensada. La historia natural de la cirrosis se
caracteriza por un curso silencioso y asintomático hasta que el aumento de la presión
portal y el empeoramiento de la función hepática producen un fenotipo clínico. En la
fase asintomática de la enfermedad, generalmente denominada cirrosis compensada, Proceso de desarrollo de las guías Un
los pacientes pueden tener una buena calidad de vida y la enfermedad puede panel de hepatólogos con un gran interés en la cirrosis
progresar sin ser detectada durante varios años. descompensada, aprobado por la Junta de Gobierno de la EASL,
escribió y discutió esta GPC entre marzo de 2017 y febrero de
2018. Las guías fueron revisadas por pares de forma
La descompensación está marcada por el desarrollo de síntomas clínicos manifiestos. independiente, y todos los colaboradores de la GPC divulgaron sus conflictos d
por medio de un formulario de divulgación proporcionado por la Oficina de EASL
antes de comenzar el trabajo. El Comité de Ética de la EASL revisó la composición
q
Panel de la Guía de Práctica Clínica: Paolo Angeli (Presidente),
del panel para eliminar la posibilidad de sesgo real o percibido. Los conflictos de
Mauro Bernardi (representante de la Junta de Gobierno), Candid
Villanueva, Claire Francoz, Rajeshwar P. Mookerjee, Jonel intereses del panel de CPG se declaran en esta presentación. Estas pautas se han
Trebicka, Alexander Krag, Wim Laleman, Pere Gines Autor de elaborado utilizando evidencia de búsquedas en las bases de datos PubMed y
correspondencia . Dirección: EASL Building – Home of Hepatology, 7 Cochrane antes del 27 de marzo de 2018. Tablas que describen
Daubin Rue, CH 1203 Ginebra, Suiza. Teléfono: +41(0)228070360; fax: +41(0)
Dirección de correo electrónico: easloffice@easloffice.eu.
Revista de Hepatología 2018 vol. xxx j xxx–xxx Cite este
artículo en prensa como: Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Guías de práctica clínica de la EASL para el manejo de pacientes con cirrosis descompensada. J
Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Guías de práctica clínica
Tabla 1. Nivel de evidencia y grado de recomendaciones
Nivel de evidencia
I Ensayos controlados aleatorios
II1 Ensayos controlados sin asignación al azar
II2 Estudios analíticos de cohortes y de casos y controles
II3 Múltiples series de tiempo, dramáticos experimentos no controlados
tercero
Opiniones de autoridades respetadas, epidemiología descriptiva
Grado de recomendaciones
1 Recomendación fuerte: los factores que influyeron en la fuerza de la recomendación incluyeron la calidad de la evidencia, los supuestos resultados importantes
para el paciente y el costo. Recomendación
2 más débil: variabilidad en las preferencias y valores, o más incertidumbre: es más probable que se justifique una recomendación débil. La recomendación se
hace con menos certeza: mayor costo o consumo de recursos
se proporciona la justificación detrás de los niveles de evidencia y de resultado de una translocación bacteriana anormal (BT). Los cambios
recomendaciones (Tabla 1). en el microbioma y el aumento de la permeabilidad intestinal explican
este fenómeno. Es probable que otras moléculas, denominadas
patrones moleculares asociados al peligro (DAMP, por sus siglas en
Fisiopatología de la cirrosis descompensada La transición inglés), desempeñen un papel similar, liberadas por el hígado enfermo
de cirrosis asintomática compensada a cirrosis descompensada ocurre debido a la inflamación local y la apoptosis y necrosis celular. Tanto
a una tasa de alrededor del 5% al 7% por año.4 Una vez que se ha los PAMP como los DAMP se unen a los receptores de reconocimiento
producido la descompensación, la cirrosis se convierte en una innatos de las células inmunitarias que, una vez activadas, producen
enfermedad sistémica, con disfunción multiorgánica/ sistémica.5 En y liberan moléculas proinflamatorias, junto con especies reactivas de
esta etapa, los pacientes se vuelven altamente susceptibles a las oxígeno y nitrógeno. Esta cascada de eventos contribuye al desarrollo
infecciones bacterianas debido a la compleja disfunción inmunitaria de la disfunción circulatoria y, junto con ella, favorece directamente el
asociada a la cirrosis, que involucra tanto la inmunidad innata como la desarrollo de disfunción y falla multiorgánica (fig. 1)5. Estrategias
adquirida.6 A su vez, los pacientes con infecciones bacterianas se actuales de profilaxis y tratamiento de la descompensación y falla
ven afectados por una morbilidad grave, hasta ACLF, y una alta orgánica en la cirrosis. confiar en medidas destinadas a prevenir o
mortalidad.6 ,7 Debido a estos eventos, la descompensación mejorar el resultado de cada complicación, es decir, la retención renal
representa un punto de inflexión en el pronóstico, ya que la mediana de sodio que conduce a la formación de ascitis, la producción de
de supervivencia cae de más de 12 años para la cirrosis compensada amoníaco en la encefalopatía hepática, la hipovolemia efectiva
a alrededor de dos años para la cirrosis descompensada.4 Durante después de la paracentesis de gran volumen (PVL) o durante la HRS,
décadas, las manifestaciones clínicas de la cirrosis descompensada la disfunción renal inducida por la PAS, y disbiosis intestinal o
se han visto como la consecuencia de una alteración hemodinámica, sobrecrecimiento bacteriano en pacientes predispuestos a desarrollar
el síndrome circulatorio hiperdinámico, atribuible a la vasodilatación infecciones. Todas estas estrategias serán discutidas en estas GPC.
arterial periférica que se produce principalmente en el área circulatoria Sin embargo, el conocimiento mejorado de los antecedentes
esplácnica. El alcance de dicha vasodilatación es poner en peligro la fisiopatológicos de la cirrosis descompensada ahora ofrece la
volemia efectiva, lo que en última instancia conduce a la hipoperfusión oportunidad de enfoques terapéuticos y profilácticos más integrales
de órganos periféricos, siendo el riñón el más afectado8. De hecho, para el manejo de la enfermedad. De hecho, además de tratar los
la volemia efectiva reducida provoca la activación de los mecanismos factores etiológicos subyacentes, siempre que sea posible, los
vasoconstrictores y de retención de agua y sodio, como la aldosterona enfoques mecánicos para contrarrestar los mecanismos fisiopatológicos
(RAAS), sistema nervioso simpático y secreción de arginina clave pueden prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad y la
vasopresina. Esto explica algunas de las características cardinales de incidencia de complicaciones y disfunción multiorgánica, mejorando
la cirrosis descompensada, como la retención renal de sodio y agua así la supervivencia y la calidad de vida del paciente, así como así como reducir la ca
que conduce a la formación de ascitis y SHR. Otras manifestaciones
atribuibles a anomalías hemodinámicas incluyen HPS, mayor
susceptibilidad al shock y una respuesta cardiovascular reducida a Manejo de la cirrosis descompensada Idealmente, la
estrategia de manejo de los pacientes con cirrosis descompensada
los estímulos vasoconstrictores fisiológicos y farmacológicos. Estudios
posteriores han puesto de manifiesto que una disfunción cardíaca, debe basarse en la prevención de la progresión de la cirrosis (es
debida a la MCC9, también está implicada en la patogenia de la decir, una mayor descompensación) en lugar de tratar las
hipovolemia efectiva10. Esto ocurre especialmente en los estadios complicaciones a medida que ocurren. El tratamiento definitivo para
más avanzados de descompensación, cuando dicha anomalía impide la cirrosis descompensada sería aquel que se dirigiera principalmente
que el gasto cardíaco aumente lo suficiente para cumplir con las a las alteraciones patológicas dentro del hígado con el objetivo de
necesidades de circulación sistémica. Aunque los mecanismos restaurar la integridad de la arquitectura del hígado mediante la
moleculares responsables de la vasodilatación arterial, que consisten supresión de la inflamación, provocando la regresión de la fibrosis,
en una mayor producción endotelial de sustancias vasodilatadoras, regularizando la circulación portal y arterial y normalizando el número de células. y fu
como el óxido nítrico, el monóxido de carbono, la prostaciclina y los
Desafortunadamente, tal tratamiento no existe en la actualidad.
endocannabinoides, se han demostrado de manera convincente11, Varios fármacos antifibróticos o antiinflamatorios se han mostrado
las causas principales de tales anomalías permanecieron un tanto prometedores en modelos experimentales de enfermedades hepáticas
oscuras hasta que se hizo evidente . claro que los pacientes con crónicas, pero ningún tratamiento se ha trasladado aún a la práctica
cirrosis avanzada presentan un estado de inflamación crónica, como clínica.13 Mientras tanto, el tratamiento general de la cirrosis
lo demuestra el aumento de los niveles circulantes de citocinas y descompensada se puede abordar mediante dos enfoques. El primer
quimiocinas proinflamatorias.12 Esto probablemente se deba a la enfoque es la supresión de los factores etiológicos que han causado
propagación sistémica de bacterias y productos bacterianos, denominados pinflamación
la atrones moleculares asociados
del hígado a patógenos
y el desarrollo (PAMP). ,
de cirrosis, como
mientras ue
nl segundo
que
2 Revista de Hepatología 2018 vol. xxx j xxx–xxx Cite este
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El enfoque se basa en centrarse en los factores clave de la patogenia con cirrosis y una puntuación de ChildPugh de 7 a 10. Además, la
de la descompensación y progresión de la cirrosis. enoxaparina pareció retrasar la aparición de la descompensación
hepática y mejorar la supervivencia, lo que sugiere que tanto la TVP
como la descompensación pueden estar relacionadas con un
Efectos de la supresión del factor etiológico en el resultado de empeoramiento de la hipertensión portal y el consiguiente daño
la cirrosis descompensada La eliminación del progresivo de la barrera de la mucosa intestinal26. Desde la misma
factor o factores etiológicos que causan la lesión hepática es una piedra perspectiva , se deben considerar otras dos estrategias. En 2010, se
angular importante en el tratamiento de la cirrosis. Este enfoque es demostró q ue el tratamiento con pentoxi filina redujo significativamente
claramente efectivo para prevenir la descompensación y mejorar el el riesgo de complicaciones relacionadas con el hígado en comparación
resultado en pacientes con cirrosis compensada. con el placebo en un ECA de pacientes con cirrosis avanzada. La
Sin embargo, los resultados en pacientes con cirrosis descompensada prevención de estas complicaciones, que incluían infecciones
son menos eficaces y probablemente dependen, entre otros factores, bacterianas, insuficiencia renal y encefalopatía hepática, probablemente
del estado real de la enfermedad hepática en el momento de eliminar el estuvo relacionada con el hecho de que la pentoxifilina previene la TB
factor etiológico de la lesión hepática. Por ejemplo, aunque en algunos intestinal y el consecuente desarrollo de inflamación sistémica.27
pacientes con cirrosis alcohólica descompensada, la supresión del Finalmente, algunas investigaciones han demostrado que el tratamiento
consumo de alcohol se asocia con una "recompensación" progresiva con propranolol no es sólo es eficaz para reducir la hipertensión portal
de la cirrosis y un excelente resultado a largo plazo, en otros pacientes y el consiguiente riesgo de hemorragia por várices, pero también para
la cirrosis alcohólica progresa a pesar de suspender el consumo de reducir el riesgo de otras complicaciones de la cirrosis relacionadas con
alcohol.14,15 Asimismo , en pacientes con cirrosis debida a la infección la hipertensión portal, como ascitis, SHR, PAS y encefalopatía
por el virus de la hepatitis B (VHB), el tratamiento con agentes antivirales hepática28. Estos efectos se producen específicamente en pacientes
se asocia con mejores resultados en algunos, pero no en todos los que responden al tratamiento con propranolol al disminuir notablemente
pacientes.16 Además, el tratamiento de pacientes con cirrosis la presión portal, lo que enfatiza la fuerte relación entre la presión y las complicaciones
descompensada debida a la infección por el virus de la hepatitis C con Sin embargo, en estos estudios la mayoría de los pacientes tenían
antivirales se asocia con efectos beneficiosos en la función hepática y cirrosis compensada. Por tanto, se deben realizar estudios en el grupo
la hipertensión portal y probablemente mejore el resultado, pero de pacientes con cirrosis descompensada con el objetivo de evaluar
lamentablemente estos efectos no son generalizables a todos los estos efectos beneficiosos en la progresión de la cirrosis.
pacientes tratados.17,18 Los efectos beneficiosos de eliminar los
factores responsables en otras etiologías de cirrosis descompensada Recomendaciones
son menos claros. , quizás con la excepción de la hepatitis autoinmune.
En pacientes con cirrosis descompensada, se debe eliminar el
factor etiológico, en particular el consumo de alcohol y la
Efectos de enfocarse en eventos patogénicos clave en la
infección por el virus de la hepatitis B o C, ya que esta estrategia
prevención de la progresión de la cirrosis Se se asocia con una disminución del riesgo de descompensación
han evaluado varias estrategias para prevenir la progresión de la
y una mayor supervivencia (II2,1).
enfermedad en pacientes con cirrosis descompensada, incluyendo i)
enfocarse en anomalías del microbioma y BT, para mejorar el eje Estrategias basadas en detectar anomalías en el eje intestino
intestinohígado; ii) mejorar la función circulatoria perturbada; iii) tratar hígado mediante la administración de antibióticos (es decir,
el estado inflamatorio; y iv) abordar la hipertensión portal. rifaximina), mejorar la función circulatoria sistémica alterada
Se ha demostrado que la administración de rifaximina reduce la (es decir, administración de albúmina a largo plazo), disminuir
riesgo de desarrollo de varias complicaciones de la cirrosis además de el estado inflamatorio (es decir, estatinas) y reducir la
la encefalopatía hepática en estudios retrospectivos y series de casos hipertensión portal (es decir, beta bloqueantes) han mostrado
pequeños.19 No obstante, faltan datos de estudios prospectivos un beneficio potencial para disminuir la progresión de la cirrosis
aleatorizados doble ciego. En pacientes con cirrosis descompensada, en pacientes con cirrosis descompensada. Sin embargo, se
el tratamiento con norfloxacino reduce el riesgo de PBE y SHR20,21 , necesita más investigación clínica con estas estrategias para
pero su uso se ve dificultado por la posibilidad de aumento del riesgo confirmar su seguridad y beneficios potenciales como enfoques
de infección por bacterias resistentes. La eficacia potencial de mejorar terapéuticos con el objetivo de prevenir la progresión de la
la función circulatoria y renal mediante la administración a largo plazo cirrosis en pacientes descompensados.
de albúmina a pacientes con cirrosis descompensada se exploró en
dos ensayos controlados aleatorios (ECA) recientes, ambos publicados
en forma de resumen, con hallazgos contradictorios.22,23 La Manejo de las complicaciones específicas
discrepancia los hallazgos pueden estar relacionados con las diferentes de la cirrosis descompensada
dosis de albúmina utilizadas y/o la heterogeneidad en la población de ascitis
estudio. Se necesitan más estudios para averiguar si la administración La ascitis es la causa más común de descompensación en la cirrosis,
de albúmina a largo plazo es eficaz en la cirrosis descompensada. ya que del 5% al 10% de los pacientes con cirrosis compensada por
Curiosamente, se ha demostrado que el tratamiento con estatinas, a año desarrollan esta complicación.29 El pilar de la formación de ascitis
través de sus efectos pleotrópicos, reduce la hipertensión portal y es la retención renal de sodio debido a la activación de los sistemas
mejora la supervivencia en pacientes con cirrosis avanzada.24,25 Estos de retención de sodio, como el sistema reninaangiotensinaaldosterona
notables efectos requieren validación en estudios futuros. Otra potencial (SRAA) y el sistema nervioso simpático. El balance de fluidos positivo
estrategia terapéutica en la prevención de descompensaciones puede resultante finalmente conduce a la expansión del volumen de fluido
ser la anticoagulación. De hecho, en un ECA pequeño, un ciclo de extracelular. La volemia efectiva reducida secundaria a la vasodilatación
enoxaparina de 12 meses fue seguro y eficaz para prevenir la trombosis arterial esplácnica es un determinante principal de estas alteraciones8,
de la vena porta (TVP) en pacientes pero las anomalías de la función renal inducidas por la inflamación sistémica
Revista de Hepatología 2018 vol. xxx j xxx–xxx Cite este 3
Cirrosis
Hipertensión portal Daño hepático
Translocación bacteriana Células dañadas
PAMP HÚMEDOS
Otros mecanismos Activación de receptores de
potenciales reconocimiento de patrones innatos
Liberación de moléculas proinflamatorias
(ROS/RNS)
Vasodilatación arteriolar esplácnica y
disfunción cardiovascular
++
Disfunción HPS
ÉL
suprarrenal Disfunción renal
Figura 1. La nueva teoría sobre el desarrollo de complicaciones y fallo/s de órganos en pacientes con cirrosis (adaptado de la Ref. 5). DAMP, patrón molecular
asociado al daño; HE, encefalopatía hepática; HPS, síndrome hepatopulmonar; PAMP, patrón molecular asociado a patógenos; RNS, especies nitrogenadas
reactivas; ROS, especies reactivas de oxígeno.
también intervienen, sobre todo en los estadios más avanzados de la inoculación al pie de la cama de al menos 10 ml en frascos de hemocultivo
cirrosis5. La hipertensión portal también contribuye30 al actuar como factor para aumentar su sensibilidad . la hipertensión portal está involucrada en la
compartimentador del volumen de líquido extracelular expandido. formación de ascitis con una precisión de alrededor del 97%.36 Otras
pruebas, como amilasa, citología o cultivo para micobacterias deben guiarse
La aparición de ascitis afecta la vida laboral y social del paciente, a por la presentación clínica. La determinación de colesterol ascítico seguida
menudo conduce a la hospitalización, requiere un tratamiento crónico y es de citología y determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA) en
una causa directa de complicaciones adicionales, como PAS, disfunción muestras donde la concentración de colesterol supera los 45 mg/dl parece
ventilatoria restrictiva o hernias abdominales. La aparición de ascitis presagia ser un método rentable para el diagnóstico diferencial entre ascitis
un mal pronóstico, ya que la supervivencia a los cinco años cae desde relacionada con malignidad y ascitis no maligna.37
alrededor del 80% en pacientes compensados hasta alrededor del 30% en
pacientes con cirrosis descompensada y ascitis4.
Ascitis no complicada
Evaluación de pacientes con ascitis La
cirrosis es la principal causa de ascitis en el mundo occidental, siendo Recomendaciones
responsable de alrededor del 80% de los casos. La malignidad, la
insuficiencia cardíaca, la tuberculosis, la enfermedad pancreática u otras
Se recomienda una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes
enfermedades más raras representan los casos restantes. La evaluación
con ascitis de grado 2 o 3 de nueva aparición, o en aquellos
inicial del paciente debe incluir antecedentes, exploración física, ecografía
hospitalizados por empeoramiento de la ascitis o cualquier
abdominal y evaluación de laboratorio de las funciones hepática y renal,
complicación de la cirrosis (II2;1).
electrolitos séricos y urinarios, así como un análisis del líquido ascítico.
Debe realizarse un recuento de neutrófilos y un cultivo del líquido
Diagnóstico de ascitis ascítico (botellas de cultivo de sangre para inoculación junto a la
La ascitis puede graduarse del 1 al 3 según la cantidad de líquido en la cama con 10 ml de líquido cada una) para descartar peritonitis
cavidad abdominal31 (Tabla 2). La ascitis que recurre al menos en tres bacteriana. Se requiere un recuento de neutrófilos superior a 250
ocasiones dentro de un período de 12 meses a pesar de la restricción células/ll para diagnosticar la PBE (II2;1).
dietética de sodio y la dosis adecuada de diuréticos se define como
Se debe realizar la concentración de proteína total ascítica para
reincidente.32 La
identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar PBE
paracentesis diagnóstica está indicada en todos los pacientes con ascitis
(II2;1).
de grado 2 o 3 de nueva aparición y en hospital por cualquier complicación
El SAAG debe calcularse cuando la causa de la ascitis no es
de la cirrosis.31,32 El recuento de neutrófilos manual o automatizado, la
concentración total de proteína y albúmina y el cultivo deben evaluarse inmediatamente evidente y/o cuando se sospechan condiciones
siempre. Un recuento de neutrófilos superior a 250 células/ll denota PAS.33 distintas a la cirrosis (II2;1).
Una concentración de proteína total <1,5 g/dl generalmente se considera un Se debe realizar una citología para diferenciar la ascitis relacionada
factor de riesgo para PBE, aunque hay datos contradictorios.33,34 El cultivo con malignidad de la no maligna (II2;1).
de líquido ascítico requiere la
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Pronóstico de los pacientes con ascitis
El desarrollo de ascitis en pacientes con cirrosis se asocia con un mal Recomendaciones
pronóstico, ya que su mortalidad a uno y dos años es de alrededor del 40 y
50%, respectivamente.1 Por lo tanto, los pacientes con ascitis generalmente
Se recomienda una restricción moderada de la ingesta de sodio
deben ser considerados para derivación para LT. La hiponatremia, la presión
(80120 mmol/día, correspondientes a 4,66,9 g de sal) en pacientes
arterial baja, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la excreción renal de
con ascitis moderada no complicada (I;1).
sodio baja son predictores independientes de mortalidad en la cirrosis con
Por lo general, esto equivale a una dieta sin sal añadida que evita
ascitis38. Como estos parámetros no están incluidos en la puntuación de
las comidas preparadas. También se recomienda una adecuada
ChildPugh, y solo la creatinina sérica (Crs), que sobrestima la TFG en la
educación nutricional de los pacientes sobre cómo manejar el sodio
cirrosis,39 se incluye en el modelo para la puntuación de enfermedad
dietético (II2;1).
hepática en etapa terminal (MELD), las puntuaciones pronósticas más
utilizadas pueden subestimar el riesgo de mortalidad en pacientes con ascitis. Deben evitarse las dietas muy bajas en sodio (< 40 mmol/día), ya
Las modificaciones de la puntuación MELD, como las puntuaciones MELD que favorecen las complicaciones inducidas por los diuréticos y
Na y MELDAscitis, solo han superado parcialmente esta limitación.40 Por pueden poner en peligro el estado nutricional del paciente (II2;1).
lo tanto, es posible que los pacientes con ascitis no reciban la prioridad
adecuada en las listas de trasplantes, y se necesitan métodos mejorados No se puede recomendar el reposo prolongado en cama porque no
para evaluar el pronóstico en estos pacientes. necesario. Recientemente se hay pruebas suficientes de que sea beneficioso en el tratamiento de
ha propuesto una puntuación pronóstica capaz de identificar a los pacientes la ascitis (III;1).
con una puntuación MELD baja (<18) con alto riesgo de resultados adversos
a los 12 meses, pero aún tiene una aplicación limitada41. diuréticos. Ni los diuréticos ni la LVP se asocian con un beneficio de
supervivencia porque actúan aguas abajo de la cascada fisiopatológica,
siendo terapias sintomáticas. El balance de líquidos negativo inducido por
Recomendación
los diuréticos no debe dar lugar a una pérdida de peso corporal superior a
0,5 kg/día en pacientes sin edema periférico y de 1 kg/día en presencia de
Dado que el desarrollo de ascitis de grado 2 o 3 en pacientes con edema periférico para evitar la contracción del volumen plasmático, lo que
cirrosis se asocia con una supervivencia reducida, el TH debe en última instancia conduce a insuficiencia renal e hiponatremia. .48 Dado
considerarse como una posible opción de tratamiento (II2;1). que el hiperaldosteronismo secundario desempeña un papel fundamental en
la retención renal de sodio en pacientes con cirrosis ,49,50 los fármacos
antimineralocorticoides (espironolactona, canrenona o Kcanrenoato)
representan un pilar en el tratamiento médico de la ascitis.50 Cuatrocientos
Manejo de la ascitis no complicada La ascitis mg /día representa la dosis máxima habitualmente recomendada31,32. El
no es complicada cuando no está infectada, es refractaria o está asociada mecanismo de acción de los antimineralocorticoides explica su lento efecto.
con SHR.31,32 De hecho, la vía de la aldosterona activada, que implica la interacción con
un receptor citosólico y luego con un receptor nuclear, debe agotarse antes
de que surja su efecto natriurético. Por lo tanto, la dosis de estos fármacos
Grado 1 o ascitis leve. No se dispone de datos sobre la evolución de la
no debe aumentarse antes de las 72 h. La amilorida, un diurético que actúa
ascitis grado 1, ni se sabe si su tratamiento modifica su historia natural.
en el conducto colector, es menos eficaz que los antimineralocorticoides y
solo debe usarse en pacientes que desarrollan efectos secundarios graves
con los antagonistas de la aldosterona.51
Ascitis grado 2 o moderada. Los pacientes que desarrollan ascitis de grado
2 no requieren hospitalización, a menos que se presenten otras La reabsorción de sodio en el túbulo proximal promueve la retención
complicaciones. Tienen un balance de sodio positivo, que puede corregirse renal de sodio a través de diversos mecanismos, como el aumento de la
reduciendo la ingesta dietética de sodio y aumentando la excreción renal de producción de angiotensina II, la hiperactividad simpáticoadrenérgica y la
sodio con diuréticos. Aunque la postura erguida favorece la reabsorción renal perfusión renal reducida . En este contexto , están indicados ,53 diuréticos
de sodio42 y atenúa la respuesta a los diuréticos43, no hay evidencia de que de asa.
el mantenimiento prolongado de la posición supina facilite el tratamiento de
la ascitis. Sin embargo, deben combinarse con antimineralocorticoides, pero no
sustituirlos. De hecho, a pesar de su potente actividad, el efecto natriurético
Restricción de sodio. El uso profiláctico de la restricción de sal en pacientes de los diuréticos de asa puede verse completamente mitigado por el
que nunca tuvieron ascitis no está respaldado por evidencia. hiperaldosteronismo sin oposición.54 Si el tratamiento con diuréticos
La restricción de sodio en la dieta puede conducir a la resolución de la ascitis debe iniciarse el tratamiento con antimineralocorticoides solos o
en alrededor del 10 % de los pacientes,44 especialmente en aquellos con también debe incluir un diurético de asa se ha debatido durante mucho
el primer episodio de ascitis. Una clara ventaja del uso de dietas bajas en tiempo. Dos estudios han abordado este tema proporcionando resultados
sodio asociadas con diuréticos no ha surgido de los ensayos clínicos que aparentemente contradictorios debido a las diferencias en las poblaciones
comparan diferentes regímenes dietéticos.44,45 La restricción extrema de de pacientes.55,56 En ambos estudios, los efectos de un régimen diurético
sodio favorece el desarrollo de hiponatremia inducida por diuréticos e que inicialmente consistía en espironolactona o Kcanrenoato solo en niveles crecientes
insuficiencia renal.46 Además, incluso el sodio moderado la restricción,
cuando no se prescribe con un programa educativo adecuado, a menudo Tabla 2. Clasificación de la ascitis.
se asocia con una ingesta reducida de calorías,47 y puede afectar el estado Grado 1. Ascitis leve: solo es detectable mediante ecografía Grado 2. Ascitis moderada:
nutricional. La opinión actual es que el sodio en la dieta solo debe restringirse se manifiesta por distensión simétrica moderada del abdomen
moderadamente (80120 mmol/día), principalmente para evitar el consumo
excesivo de sal. Grado 3. Ascitis grande o macroscópica: provoca marcada distensión abdominal
Se compararon las dosis (de 100/200 a 400 mg/día) con furosemida añadida
en pacientes no respondedores con las de la combinación de Recomendaciones
antimineralocorticoides con furosemida (de 40 a 160 mg/día) desde el inicio
del tratamiento . En un estudio,56 la tasa de respuesta, la rapidez de
Los pacientes con el primer episodio de ascitis de grado 2 (moderado)
movilización de la ascitis y la incidencia de complicaciones inducidas por
deben recibir un fármaco antimineralocorticoide solo, comenzando
diuréticos fueron similares en ambos regímenes. Sin embargo, como el
con 100 mg/día con aumentos escalonados cada 72 h (en pasos de
tratamiento secuencial requirió menos ajustes de dosis, pareció ser más
100 mg) hasta un máximo de 400 mg/día si hay sin respuesta a dosis
adecuado para tratar la ascitis de forma bases de paciente externo. En el otro
más bajas (I;1).
estudio55, el régimen combinado logró la resolución de la ascitis en menor
tiempo, con menor incidencia de efectos secundarios, principalmente En pacientes que no responden a los antimineralocorti coides,
hiperpotasemia. Tales resultados divergentes probablemente surgieron de las definidos por una reducción del peso corporal de menos de 2 kg/
diferencias en las poblaciones de pacientes. En un estudio56 predominaron semana, o en pacientes que desarrollan hiperpotasemia, se debe
los pacientes con ascitis de primera aparición y función renal bien conservada, agregar furosemida en una dosis creciente escalonada de 40 mg/día
mientras que en el otro55 la mayoría de los pacientes presentaban ascitis a un máximo de 160 mg/día (en pasos de 40 mg) (I;1).
recurrente y muchos presentaban una reducción sustancial del FG. Por lo
tanto, los pacientes con ascitis en la primera aparición pueden ser tratados Los pacientes con ascitis de larga evolución o recurrentes deben ser
con confianza solo con antimineralocorticoides, ya que es probable que tratados con una combinación de un fármaco antimineralocorticoide
desarrollen una respuesta satisfactoria con pocos efectos secundarios. Los y furosemida, cuya dosis debe aumentarse secuencialmente según
pacientes con ascitis recurrente de larga data deben recibir la terapia la respuesta, como se ha explicado (I;1).
combinada, que probablemente acorta el tiempo para lograr la natriuresis y
reduce la incidencia de hiperpotasemia . que la torasemida podría ser más
La torasemida se puede administrar en pacientes que presentan una
ventajosa en pacientes que muestran una respuesta débil a la furosemida.57
respuesta débil a la furosemida (I;2).
Durante el tratamiento con diuréticos se recomienda una pérdida de
peso máxima de 0,5 kg/día en pacientes sin edema y de 1 kg/día en
Después de la movilización de la ascitis, los diuréticos deben reducirse a pacientes con edema (II2;1).
las dosis más bajas capaces de mantener a los pacientes con ascitis mínima Una vez que la ascitis se ha resuelto en gran medida, la dosis de
o nula, para minimizar los efectos secundarios. Siempre que sea posible, se diuréticos debe reducirse a la dosis eficaz más baja (III;1).
debe instaurar un tratamiento etiológico de la cirrosis de base, que facilita el
Durante las primeras semanas de tratamiento, los pacientes deben
control de la ascitis en muchos casos.
someterse a controles clínicos y bioquímicos frecuentes, especialmente
Complicaciones de la terapia con diuréticos. El estado hemodinámico de los
en la primera presentación (I;1).
pacientes con cirrosis y ascitis8 los hace muy susceptibles a las reducciones
rápidas del volumen de líquido extracelular, que en su mayoría ocurren con los En pacientes que presenten hemorragia gastrointestinal, insuficiencia
diuréticos de asa. Así, la insuficiencia renal es frecuente en este contexto48, renal, encefalopatía hepática, hiponatremia o alteraciones en la
al igual que la encefalopatía hepática, también favorecida por el aumento de concentración sérica de potasio, estas anomalías deben corregirse
la producción renal de amoníaco. Los diuréticos de asa también pueden antes de iniciar el tratamiento con diuréticos (III;1). En estos
conducir a la depleción de potasio y magnesio. La hiponatremia es otro efecto pacientes, se debe realizar un inicio cauteloso de la terapia con
secundario común inducido por diuréticos en la cirrosis. Ocurre principalmente, diuréticos y evaluaciones clínicas y bioquímicas frecuentes (III;1). Por
pero no exclusivamente, con diuréticos de asa, ya que inhiben el transportador lo general, no se recomienda el tratamiento con diuréticos en
de NaKCl y, por lo tanto, la generación de agua libre de solutos. La contracción pacientes con encefalopatía hepática manifiesta persistente (III;1).
del volumen plasmático también puede mejorar la liberación de argi nueve
vasopresina. Por lo tanto, la hiponatremia también puede producirse con la Los diuréticos deben interrumpirse si se desarrolla hiponatremia
administración de antimineralocorticoides, aunque con poca frecuencia. grave (concentración sérica de sodio <125 mmol/L), AKI,
La mayoría de los expertos están de acuerdo en retirar al menos empeoramiento de la encefalopatía hepática o calambres musculares
temporalmente los diuréticos cuando la concentración sérica de sodio
incapacitantes (III;1).
desciende por debajo de 120–125 mmol/L. La hiperpotasemia, especialmente
La furosemida debe suspenderse si se presenta hipopotasemia
en pacientes con perfusión renal reducida, y la ginecomastia dolorosa son los
severa (<3 mmol/L). Los antimineralocorticoides deben interrumpirse
efectos secundarios más comunes inducidos por los antimineralocorticoides.
si se produce una hiperpotasemia grave (>6 mmol/L)(III;1).
Los calambres musculares pueden afectar la calidad de vida de los
pacientes que reciben diuréticos. La infusión de albúmina puede aliviar los Se recomienda la infusión de albúmina o la administración de
calambres,58 al igual que el baclofeno (10 mg/día, con un aumento semanal baclofeno (10 mg/día, con incremento semanal de 10 mg/día hasta
de 10 mg/día hasta 30 mg/día), que se utilizó con seguridad en un ECA 30 mg/día) en pacientes con calambres musculares (I;1).
reciente.59 Un ECA investigó el uso de quinidina a la dosis de 400 mg/día
durante cuatro semanas en pacientes con cirrosis con calambres musculares
dolorosos. Aunque más eficaz que el placebo, la quinidina se asoció con
diarrea en alrededor de un tercio de los casos que requirieron la suspensión Grado 3 o ascitis grande. El tratamiento de elección para el manejo de
del tratamiento . y el potasio están garantizados. La evaluación de la excreción pacientes con ascitis de grado 3 está representado por LVP.
de sodio en la orina puede limitarse a los no respondedores, para revelar una La paracentesis debe realizarse en estrictas condiciones de esterilidad
ingesta excesiva de sodio. utilizando materiales estériles desechables. El procedimiento se asocia con un
riesgo muy bajo de complicaciones locales, particularmente sangrado61,62
incluso en pacientes con índice internacional normalizado
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
(INR) > 1,5 y recuento de plaquetas < 50.000/l, se produjo un sangrado menor Tabla 3. Contraindicaciones de la paracentesis
en el sitio de punción en dos de 142 paracentesis.61 Por lo tanto, no hay Paciente que no coopera
datos que apoyen el uso profiláctico de plasma fresco congelado de plaquetas Infección de la piel abdominal en los sitios de punción propuestos
agrupadas, aunque se en muchos centros cuando la actividad de protrombina El embarazo
Coagulopatía grave (fibrinólisis acelerada o coagulación intravascular
está por debajo del 40% y el recuento de plaquetas <40.000/ll. Debe evitarse
diseminada)
la LVP en presencia de coagulación intravascular diseminada. Se informan Distensión intestinal severa
otras contraindicaciones para LVP (Tabla 3).
La eliminación de grandes volúmenes de líquido ascítico se asocia
Fármacos contraindicados en pacientes con ascitis
potencialmente con una mayor reducción del volumen sanguíneo efectivo,
Dado que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis
una condición conocida como disfunción circulatoria posparacentesis de prostaglandinas renales, no deben utilizarse en pacientes con cirrosis y
(PPCD).63 Las manifestaciones clínicas de PPCD son insuficiencia renal, ascitis, en los que un aumento de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras
hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática y disminución supervivencia.63 contrarresta los efectos vasoconstrictores renales de la angiotensina II. De
La expansión del volumen plasmático debe realizarse al finalizar la LVP para hecho, su administración puede conducir a insuficiencia renal aguda,
prevenir esta complicación. hiponatremia y resistencia a los diuréticos.71 Parece que los inhibidores
Los expansores de plasma artificial, como el dextrano70 (se eliminan 8 g/L selectivos de la ciclooxigenasa2 no alteran la función renal y la respuesta a
de ascitis)64 o la poligelina (150 ml/L)64, la solución salina (170 ml/L)65 solo los diuréticos en pacientes con ascitis.72 Sin embargo, no se sabe si estos
muestran una eficacia similar a la albúmina al 20% (8 g/L)64 cuando se fármacos se pueden utilizar con seguridad en la práctica clínica cuando se
eliminan menos de 5 L de ascitis. Sin embargo, la poligelina ya no se usa en necesita analgesia.
muchos países debido al riesgo potencial de transmisión de priones y el Los pacientes con ascitis también son especialmente sensibles al efecto
dextrano conlleva el riesgo de una reacción alérgica grave e insuficiencia vasoconstrictor renal de la adenosina endógena, y el dipiridamol puede
renal. Un metanálisis de ensayos aleatorizados mostró que la albúmina es inducir una marcada reducción de la perfusión renal73.
superior a cualquier otro expansor del plasma o vasoconstrictor no solo en la El mantenimiento de una presión arterial adecuada en cirrosis con ascitis
prevención de la PPCD, sino también en sus consecuencias clínicas, como está asegurado por la activación de sistemas vasoconstrictores endógenos.
la hiponatremia y la mortalidad.66 Además, la infusión de albúmina después Por tanto, deben evitarse los inhibidores de la enzima convertidora de
de la LVP parece ser más rentable que un expansor de volumen plasmático angiotensina74, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los
más económico, como la poligelina, debido a la menor cantidad de bloqueadores a1adrenérgicos75 , ya que pueden inducir hipotensión arterial
complicaciones relacionadas con el hígado y costos hospitalarios durante un y deterioro de la función renal. Los aminoglucósidos deben evitarse en el
período de 30 días.67 La LVP combinada con la infusión de albúmina en tratamiento de infecciones bacterianas, excepto en casos específicos
pacientes con ascitis de grado 3 es más eficaz y más seguro que los (discutidos más adelante), porque se asocian con una alta incidencia de
diuréticos.68,69 Sin embargo, la LVP no modifica las anomalías fisiopatológicas nefrotoxicidad76. Aunque la cirrosis con ascitis y función renal preservada
subyacentes que conducen a la formación de ascitis. Por lo tanto, los pacientes no parece ser un factor de riesgo para insuficiencia renal inducida por medios
tratados con LVP requieren terapia diurética para prevenir la reacumulación de contraste,77 esto no puede excluirse en pacientes con insuficiencia renal.
de ascitis.70 En estos casos se pueden emplear medidas preventivas como la expansión
del volumen plasmático con solución salina78.
Recomendaciones
Recomendaciones
LVP es la terapia de primera línea en pacientes con ascitis grande
(ascitis de grado 3), que debe eliminarse por completo en una sola
sesión (I;1). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no deben usarse
en pacientes con ascitis debido al alto riesgo de desarrollar más
La LVP debe seguirse con expansión del volumen plasmático para
retención de sodio, hiponatremia y LRA (II2;1).
prevenir la PPCD (I;1).
En pacientes sometidos a LVP de más de 5 L de ascitis, la expansión
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los
del volumen plasmático debe realizarse mediante infusión de
antagonistas de la angiotensina II o los bloqueadores de los
albúmina (8 g/L de ascitis eliminados), ya que es más eficaz que
receptores adrenérgicos α1 generalmente no deben usarse en
otros expansores de plasma, que no se recomiendan para esta
pacientes con ascitis debido al mayor riesgo de insuficiencia renal (II2; 1).
situación ( yo; 1).
Se desaconseja el uso de aminoglucósidos, ya que se asocian con
En pacientes sometidos a LVP de menos de 5 L de ascitis, el riesgo un mayor riesgo de LRA. Su uso debe
de desarrollar PPCD es bajo. Sin embargo, en general se acepta que
reservarse para pacientes con infecciones bacterianas graves que
estos pacientes aún deben ser tratados con albúmina debido a las
no pueden tratarse con otros antibióticos (II2;1).
preocupaciones sobre el uso de expansores de plasma alternativos
(III;1). En pacientes con ascitis y función renal conservada, el uso de medios
de contraste no parece estar asociado con un mayor riesgo de
Después de LVP, los pacientes deben recibir la dosis mínima de insuficiencia renal (II2). No hay datos suficientes en pacientes con
diuréticos necesaria para prevenir la reacumulación de ascitis (I;1).
insuficiencia renal. No obstante, se recomienda un uso cauteloso
de los medios de contraste y el uso de medidas preventivas para la
Cuando sea necesario, la LVP también debe realizarse en pacientes insuficiencia renal (III;1).
con LRA o PBE (III; 1).
Ascitis refractaria la ascitis refractaria se desarrollará en el apartado dedicado a la
Evaluación de pacientes con ascitis refractaria hemorragia digestiva.
Según los criterios del Club Internacional de Ascitis, la ascitis refractaria
se define como “ascitis que no se puede movilizar o cuya recurrencia Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares. Las
temprana (es decir, después de LVP) no se puede prevenir derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS)
satisfactoriamente con tratamiento médico ”.31,32 Los criterios diagnósticos descomprimen el sistema portal al derivar una rama portal intrahepática
de la ascitis refractaria se muestran en la Tabla 4. La refractariedad de la hacia una vena hepática. Su inserción acentúa la vasodilatación arterial
ascitis se asocia con un mal pronóstico, con una mediana de supervivencia periférica a corto plazo. Sin embargo, dentro de 4 a 6 semanas su
de alrededor de seis meses.79 Por lo tanto, si aún no se ha considerado resultado es una mejora en la volemia efectiva y la función renal, lo que
un paciente con ascitis refractaria para TH, debe ser derivado en última instancia conduce a un aumento en la excreción renal de
inmediatamente a un centro de trasplante hepático. La subestimación sodio . prevenido por la enfermedad renal intrínseca. 86 TIPS también
potencial del riesgo de mortalidad por las puntuaciones pronósticas puede ejercer efectos beneficiosos sobre el balance de nitrógeno y la
comúnmente utilizadas, como se discutió anteriormente, también se aplica a los pacientes
nutrición 87 yc lon
a ca scitis drefractaria.80
alidad e vida . % de pacientes.89,90 La incidencia de
esta complicación se puede reducir significativamente a alrededor del
18% con el uso de injertos de stent recubiertos de politetrafluoroetileno
Recomendaciones (PTFE) de 8 mm,91 un resultado confirmado por un reciente ensayo
aleatorizado que comparó 8 mm e injertos de stent de 10 mm.92
El diagnóstico de ascitis refractaria se basa en la evaluación de Notablemente, este efecto favorable es mejor que con injertos de stent
la respuesta de la ascitis al tratamiento con diuréticos y la más grandes subdilatados a 8 mm. De hecho, se ha demostrado que las
restricción de sal. Dicha evaluación debe realizarse en pacientes endoprótesis cubiertas de 10 mm subdilatadas se expanden pasivamente
estables sin complicaciones asociadas, como sangrado o hasta casi todo el diámetro en 1 a 6 semanas.93 Debe subrayarse que la
infección, después de comprobar el cumplimiento del tratamiento indicación para la inserción de TIPS en estos estudios fue la prevención o
por parte del paciente (III;1). el tratamiento del sangrado recurrente, que puede restringir la relevancia
de estos resultados en pacientes con ascitis refractaria. La disfunción de
Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para
los TIPS con stents desnudos debido a la trombosis y estenosis del stent
TH (III;1).
puede desarrollarse hasta en el 80 % de los casos.89 Esta complicación
se ha reducido significativamente con el uso de stents recubiertos de
PTFE.94
Manejo de la ascitis refractaria
Paracentesis de gran volumen. Existe un acuerdo general en que la LVP
es un tratamiento eficaz y seguro de la ascitis refractaria,31,35 que debe
asociarse con la administración de albúmina para prevenir la PPCD. Estudios controlados y metanálisis. Los efectos clínicos de la TIPS con
stent desnudo en pacientes con ascitis refractaria o recurrente han sido
evaluados en seis ECA prospectivos95–100, cuyas principales
Diuréticos en pacientes con ascitis refractaria. Una vez que se ha características se reportan (tabla 5). Sobre la base de estos ECA, se
determinado la refractariedad de la ascitis, se deben suspender los diuréticos.realizaron siete metanálisis.101–107 Los mensajes finales se pueden
Solo cuando la excreción renal de sodio con diuréticos exceda los 30 resumir de la siguiente manera: i) la TIPS controla la ascitis mejor que la
mmol/día, se puede considerar el mantenimiento de la terapia con LVP, y ii) la TIPS va seguida de una mayor incidencia de encefalopatía
diuréticos, cuando se tolere.31 hepática. Sin embargo, se obtuvieron resultados discrepantes con
respecto a la supervivencia. Un estudio informó una mejor supervivencia
Betabloqueantes no selectivos en pacientes con ascitis refractaria. La con LVP, principalmente debido a un efecto perjudicial de la TIPS en
controvertida cuestión sobre el uso de bloqueadores beta no selectivos pacientes con clase C de ChildPugh,96 mientras que dos no informaron
(BBNS) en pacientes con ascitis y, en particular, en aquellos con diferencias.95,100 Se informó una mejor supervivencia con la TIPS
Tabla 4. Definición y criterios diagnósticos de ascitis refractaria en cirrosis
Definición
Ascitis resistente a diuréticos Ascitis que no se puede movilizar o cuya recurrencia temprana no se puede prevenir debido a la falta de respuesta a la restricción de sodio y al tratamiento con diuréticos.
Ascitis intratable con Ascitis que no se puede movilizar o cuya recurrencia temprana no se puede prevenir debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de
diuréticos una dosis efectiva de diurético.
Criterios de diagnóstico
Duración del tratamiento Los pacientes deben estar en tratamiento diurético intensivo (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día) durante al menos una semana y con una dieta restringida
en sal de menos de 90 mmol/día Pérdida de peso media de <0,8
Falta de respuesta kg en cuatro días y gasto urinario de sodio menor que la ingesta de sodio reaparición de ascitis de grado 2 o 3 dentro de las cuatro
Recurrencia temprana de ascitis semanas de la movilización inicial encefalopatía hepática inducida por diuréticos es el desarrollo de
Complicaciones encefalopatía en ausencia de cualquier otro factor precipitante insuficiencia renal inducida por diuréticos es un aumento de la creatinina sérica en >100% a un valor >2 mg/dl
inducidas por diuréticos (177 lmol/L) en pacientes con ascitis que responden al tratamiento La hiponatremia inducida por diuréticos se define como una disminución del sodio sérico en >10 mmol/L a
un sodio sérico de <125 mmol/L La hipo o
hiperpotasemia inducida por diuréticos se define como un cambio en el potasio sérico a <3 mmol/L o >6 mmol/L a pesar de las medidas apropiadas Calambres musculares
invalidantes
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Tabla 5. Características y resultados de seis ensayos controlados aleatorios que compararon TIPS desnudos y LVP en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria o recurrente.
referencias Ascitis Criterio de exclusión Pacientes ascitis Encefalopatía (%) Supervivencia
refractaria/ inscritos mejorado (%)

recidivante (%) (NORTE) (%)
CONSEJOS LVP CONSEJOS CONSEJOS LVP LVP
Lebrec et al. 100/0 Edad >70 años; enfermedades extrahepáticas graves; CHC; CONSEJOS LVP 13 12 38 0* 15 6 29 60

1995 hipertensión pulmonar; HE, infección bacteriana; hepatitis alcohólica grave;
obstrucción o trombosis de la vena porta o hepática; obstrucción del tracto biliar;
obstrucción de la arteria hepática; creatinina sérica >1,7 mg/dl HE
Rossle et al. 55/45 ≥grado 2; bilirrubina sérica >5 mg/dl, creatinina sérica >3 mg/dl; trombosis 29 31 84 43* 23 13 58 32
2000 de la vena porta, hidrotórax hepático; cáncer avanzado; fracaso de LVP (ascitis
que persiste después de LVP o necesidad de LVP > una vez por semana)
Ginés et al. 100/0 Edad >18 o >75 años; bilirrubina sérica >10 mg/dl; tiempo de protrombina <40% 35 35 51 17* 60 34 26 30
200290 (INR 2,5); recuento de plaquetas < de 40.000/mm3 ; creatinina sérica > 3 mg/dl,
CHC, trombosis completa de la vena porta; insuficiencia cardíaca o
respiratoria; insuficiencia renal orgánica; infección bacteriana; HE
Sanyal et al. 100/0 crónica Causas de ascitis distintas de la cirrosis; insuficiencia hepática avanzada 52 57 58 16* 38 21 35 33
2003100 (bilirrubina sérica > 5 mg/dl, PT INR > 2); cánceres incurables o
enfermedades no hepáticas que probablemente limitarían la esperanza de vida
a 1 año; insuficiencia cardíaca congestiva; fallo renal agudo; enfermedad
renal del parénquima; trombosis de la vena porta; infecciones bacterianas; HE
≥ grado II; hepatitis alcohólica florida, HCC; hemorragia gastrointestinal dentro de
las 6 semanas posteriores a la aleatorización.
Salerno 68/32 Edad > 72 años; EH recurrente ≥ grado 2; bilirrubina sérica > 6 mg/dl; creatinina 33 33 79 42* 61 39 59 29*
et al. 200499 sérica > 3 mg/dl; Puntuación de ChildPugh > 11; trombosis completa de
la vena porta; CHC; sangrado gastrointestinal dentro de los 15
días de la aleatorización; disfunciones cardíacas o pulmonares graves;
infección bacteriana; Gradiente SAAG < 11 g/L.
Narhara 100/0 Edad >70 años, EH crónica, CHC y otras neoplasias malignas, trombosis 30 30 87 30* 20 5 20 5*
et al. 201197 completa de la vena porta con transformación cavernomatosa, infección
bacteriana, enfermedad cardíaca o pulmonar grave, enfermedad renal orgánica.
CHC, carcinoma hepatocelular; HE, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada; LVP, paracentesis de gran volumen; PT, tiempo de protrombina; SAAG: gradiente de albúmina de ascitis sérica; TIPS,
shunt portosistémico intrahepático transyugular.
*
Significativamente más bajo que TIPS.
en otros dos estudios97,99, mientras que en el restante98, aunque no se los pertenecientes a la clase ChildPugh C.96 Los principales criterios de
encontró una ventaja en la supervivencia, el TIPS se asoció de forma exclusión para la inserción de TIPS en los siete ECA se informan en la Tabla 5.
independiente con la supervivencia libre de trasplante en el análisis Se ha propuesto un sistema de puntuación basado en CrS, INR, bilirrubina
multivariante. En cuatro metanálisis que incluyeron los cinco estudios sérica y etiología de la cirrosis para predecir la supervivencia después de la
disponibles en ese momento, no surgió ninguna ventaja de supervivencia con TIPS.
inserción de TIPS para la ascitis refractaria . y el recuento de plaquetas.113
Sin embargo, se observó una tendencia hacia la reducción de la mortalidad Otro factor que parece influir en la mortalidad es el número de TIPS
con TIPS104 después de la exclusión de un ensayo atípico.96 Este último realizados en un centro, ya que el riesgo de mortalidad hospitalaria es menor
también se excluyó en el único metanálisis sobre datos de pacientes en los hospitales que realizan ≥20 TIPS al año.114
individuales, y se encontró una mayor supervivencia libre de trasplante.107
Finalmente, el dos metanálisis que incluyeron los seis ensayos102,103
proporcionaron resultados contrastantes, ya que en uno se encontró una
mejor supervivencia sin trasplante,107 mientras que la ventaja de
supervivencia con TIPS se limitó a los pacientes con ascitis recurrente en el otro.102
Otros tratamientos. Según los criterios de exclusión informados (Tabla 5),
Hay menos estudios disponibles que evalúen los efectos de los TIPS con una parte sustancial de los pacientes con ascitis refractaria no son candidatos
endoprótesis recubiertas de PTFE. Dos estudios retrospectivos108,109 para la inserción de TIPS. Por lo tanto, se justifica la búsqueda de
informaron un mejor control de la ascitis y una supervivencia de un año108 tratamientos alternativos.
o dos años109 con injertos de stent cubiertos que con injertos de stent
desnudos en pacientes con ascitis refractaria. Se informó un beneficio de Tratamientos médicos. Se han propuesto terapias dirigidas a mejorar la
supervivencia de TIPS versus paracentesis en serie en pacientes con ascitis función circulatoria y renal. Se ha demostrado que el agonista a1adrenérgico
refractaria en un análisis de puntaje de propensión de casos y controles de midodrina mejora la hemodinámica sistémica y renal en pacientes con
un solo centro . Se observó una supervivencia libre de trasplante de un año cirrosis y ascitis no complicada. o ascitis recurrente durante seis meses,
en pacientes tratados con stents recubiertos, sin ningún aumento significativo solo se observó un efecto beneficioso transitorio en el control de la ascitis al
en la aparición de encefalopatía hepática.111 Por lo tanto, los datos tercer mes.116 El uso de terlipresina, un análogo de la vasopresina con un
actualmente disponibles sugieren que la TIPS mejora la supervivencia en efecto vasoconstrictor predominante en el área circulatoria esplácnica en
comparación con la LVP en pacientes con ascitis recurrente, pero no en pacientes con ascitis refractaria sólo se ha evaluado en estudios agudos. En
pacientes con ascitis recurrente. aquellos con ascitis refractaria. uno,117 la administración de terlipresina (1 a
Una selección cuidadosa de los pacientes también es crucial para
maximizar los efectos beneficiosos de los TIPS, ya que los TIPS pueden
incluso ser perjudiciales en pacientes con las etapas más avanzadas de cirrosis, como
2 mg intravenosos [iv], según el peso corporal) solo aumentó la llevar Alfapump ha mostrado una disminución significativa de la TFG
excreción renal de sodio cuando se asoció con factor natriurético dentro de los seis meses, que se asoció con un marcado aumento en
auricular exógeno. En otro,118 2 mg de terlipresina provocaron un la actividad de la renina plasmática y la concentración de
aumento de la TFG, el flujo plasmático renal y la excreción renal de norepinefrina.127 Esto probablemente representó el antecedente
sodio. Sin embargo, en este estudio solo se incluyeron ocho pacientes fisiopatológico de 18 episodios de AKI experimentados por siete pacientes.
con ascitis refractaria. No se sabe si un tratamiento prolongado con
terlipresina puede conducir a una mejora clínicamente relevante de la
función renal y la excreción de sodio en la ascitis refractaria.
Recomendaciones
El agonista de los receptores adrenérgicos α2, la clonidina, un
fármaco simpaticolítico que suprime la actividad del RAAS y mejora la
Se recomienda LVP repetido más albúmina (8 g/l de ascitis
respuesta a los diuréticos en pacientes con cirrosis y ascitis, se probó
eliminada) como tratamiento de primera línea para la ascitis
en un ECA prospectivo de gran tamaño. Se demostró que la
refractaria (I;1).
administración de clonidina además de diuréticos durante tres meses
condujo a una respuesta general a los diuréticos en el 60 % de los Los diuréticos deben suspenderse en pacientes con ascitis
casos, mientras que no se observó respuesta con los diuréticos solos. refractaria que no excretan >30 mmol/día de sodio bajo
Este efecto se asoció con reducciones significativas de RAAS y la tratamiento con diuréticos (III;1).
actividad del sistema nervioso simpático. Curiosamente, los efectos
Aunque existen datos controvertidos sobre el uso de NSBB en
favorables de la clonidina fueron predichos por el genotipo variante de
ascitis refractaria, se debe tener precaución en casos de ascitis
la proteína G (GNB3 C825T) y los polimorfismos del receptor
severa o refractaria. Deben evitarse las dosis altas de NSBB
adrenérgico (ADRA2C Del 322–325), y el nivel inicial de norepinefrina.119
(es decir, propranolol >80 mg/día) (II2;1). Actualmente no se
Los estudios piloto o a pequeña escala evaluaron los efectos de varios
puede recomendar el uso de carvedilol (I;2).
combinaciones de midodrina con clonidina,120 el antagonista de los
receptores V2 de vasopresina, tolvaptán,121 u octreótido y albúmina122
en pacientes con ascitis refractaria y recurrente. Se obtuvieron algunos Los pacientes con ascitis refractaria o recurrente (I;1), o
resultados prometedores, pero deben ser confirmados por ECA con un aquellos para quienes la paracentesis no es eficaz (p. ej.,
poder estadístico suficiente. Un RCT123 reciente comparó los efectos debido a la presencia de ascitis loculada) deben ser evaluados
de la administración combinada de midodrina (5 mg tres veces al día) para la inserción de TIPS (III;1).
y rifaximina (550 mg dos veces al día) además de diuréticos durante Se recomienda la inserción de TIPS en pacientes con ascitis
12 semanas con diuréticos solos. Después de 12 semanas, el 80 % de recurrente (I;1) ya que mejora la supervivencia (I;1) y en
los pacientes en el brazo activo respondieron por completo con una pacientes con ascitis refractaria ya que mejora el control de la
mejora significativa en la supervivencia en el brazo de midodrina/ ascitis (I;1).
rifaximina. Debido a la debilidad del diseño del estudio, estos resultados
El uso de stents recubiertos de PTFE de diámetro pequeño en
no son definitivos, pero ciertamente justifican una mayor investigación.
se recomienda a los pacientes para reducir el riesgo de
disfunción TIPS y se recomienda encefalopatía hepática con
alfabomba. El sistema automatizado de bomba de ascitis de bajo flujo
un alto riesgo de encefalopatía hepática (I;1).
(Alfapump) consiste en una bomba programable alimentada por batería
implantada subcutáneamente. Se conecta a unos catéteres que Los diuréticos y la restricción de sal deben continuarse después
trasladan la ascitis desde la cavidad peritoneal hasta la vejiga, de Inserción de TIPS hasta la resolución de la ascitis (II2;1), así
donde se elimina con la orina. El dispositivo tiene sensores internos que como seguimiento clínico estrecho (III,1).
controlar la función de la bomba. En dos estudios multicéntricos de La selección cuidadosa de los pacientes para la inserción
seguridad y eficacia,124,125 Alfapump aseguró una reducción electiva de TIPS es crucial, al igual que la experiencia del
significativa del número y volumen de paracentesis en pacientes con centro que realiza este procedimiento. No se recomienda TIPS
cirrosis avanzada y ascitis refractaria. Sin embargo, los efectos en pacientes con bilirrubina sérica > 3 mg/dl y recuento de
adversos directamente relacionados con el dispositivo ocurrieron en plaquetas inferior a 75 x 109 /L, encefalopatía hepática actual
alrededor de un tercio124 a la mitad125 de los casos. En un ECA grado ≥2 o encefalopatía hepática crónica, infección activa
multicéntrico en pacientes con ascitis refractaria, Alfapump redujo la concomitante, insuficiencia renal progresiva, disfunción sistólica
mediana de paracentesis por mes en un 85% con respecto a LVP y o diastólica grave , o hipertensión pulmonar (III;1).
mejoró significativamente la calidad de vida y los parámetros
nutricionales, evaluados por la fuerza de prensión manual y el índice
de masa corporal. Alfapump no tuvo efecto sobre la supervivencia y se En la actualidad no se puede recomendar la adición de clonidina
asoció con una incidencia significativamente mayor de eventos o midodrina al tratamiento diurético (III;1).
adversos graves (85,2 frente a 45,2 %), representados principalmente La implantación de Alfapump en pacientes con ascitis refractaria
por LRA.126 Por lo tanto, aunque Alfapump es eficaz para reducir la no susceptible de inserción de TIPS se sugiere en centros
necesidad de paracentesis en pacientes con ascitis, sus frecuentes experimentados. Sin embargo, se justifica una estrecha
efectos secundarios requieren una estrecha vigilancia de los pacientes. vigilancia del paciente debido al alto riesgo de eventos
De hecho, además del evento adverso relacionado con el dispositivo, adversos, incluida la disfunción renal y las dificultades técnicas (I;2).
cabe señalar que la evaluación de la función renal y circulatoria en 10 pacientes con cirrosis y ascitis refractaria
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Hidrotórax hepático El
hidrotórax hepático describe la acumulación de trasudado en el espacio Recomendaciones
pleural de pacientes con cirrosis descompensada en ausencia de enfermedad
cardíaca, pulmonar o pleural. Su formación es secundaria a pequeños
Los pacientes con hidrotórax deben ser evaluados para TH (III;1).
defectos diafragmáticos, más frecuentemente localizados en el lado derecho,
a través de los cuales la ascitis se desplaza hacia el espacio pleural por la
presión intratorácica negativa inducida por la inspiración. El hidrotórax Se debe descartar enfermedad cardiopulmonar y pleural primaria
hepático puede provocar insuficiencia respiratoria y puede complicarse con antes de diagnosticar hidrotórax hepático (III;1).
infecciones bacterianas espontáneas (empiema). Su aparición se asocia a La toracocentesis diagnóstica debe realizarse especialmente
mal pronóstico, ya que la mediana de supervivencia de los pacientes con cuando se sospecha infección del derrame pleural (III;1).
hidrotórax hepático oscila entre 8 y 12 meses128,129 . Cabe destacar que
las puntuaciones de pronóstico más habituales, como ChildPugh y MELD, Se recomiendan los diuréticos y la toracocentesis como tratamiento
parecen subestimar este desenlace adverso128. de primera línea del hidrotórax hepático (III;1).
La toracocentesis terapéutica está indicada en pacientes con disnea
(III;1). No se debe realizar la pleura crónica por la frecuente
Diagnóstico de hidrotórax hepático
aparición de complicaciones (II2;1).
Una vez que se ha determinado el derrame pleural, las enfermedades
cardiopulmonares y pleurales primarias deben excluirse mediante enfoques
clínicos estándar. Se requiere una toracocentesis diagnóstica para descartar En pacientes seleccionados, se recomienda la inserción de TIPS
una infección bacteriana, cuyo diagnóstico se basa en los mismos criterios para hidrotórax hepático sintomático recurrente (II2;1).
descritos para la ascitis. El contenido proteico del derrame pleural en el
Se puede sugerir la pleurodesis a los pacientes con hidrotórax
hidrotórax hepático no complicado es bajo y el gradiente de albúmina del
hepático refractario que no son susceptibles de inserción de LT o
suero al líquido pleural es superior a 1,1 g/dl128.
TIPS. Sin embargo, la frecuente aparición de efectos secundarios
La presencia y la extensión de los defectos diafragmáticos se pueden
relacionados con esta técnica restringe su uso a pacientes
evaluar indirectamente, mediante técnicas de radioisótopos, o directamente
seleccionados (I;2).
resonancia Doppler
con imágenes magnéticas o mediante ecografía
color.130,131 Se sugiere la reparación con malla de los defectos diafragmáticos
para el manejo del hidrotórax hepático en pacientes muy
seleccionados. Los mejores resultados se pueden lograr en
Tratamiento del hidrotórax hepático El
manejo de primera línea se basa en el tratamiento de la ascitis con diuréticos pacientes con cirrosis no avanzada sin disfunción renal (II2;2).
y/o LVP como se mencionó anteriormente. Sin embargo, no es raro que el
derrame pleural persista a pesar del tratamiento exitoso de la ascitis
(hidrotórax refractario). Se requiere toracocentesis terapéutica para aliviar
la disnea. Su eficacia en el hidrotórax hepático refractario es transitoria y se Hiponatremia
requieren toracocentesis repetidas, lo que aumenta el riesgo de Definición y fisiopatología La
complicaciones como neumotórax, infección pleural o de partes blandas y hiponatremia es frecuente en pacientes con cirrosis avanzada y se ha
sangrado.132 La frecuente aparición de estas complicaciones desaconseja definido arbitrariamente como una concentración sérica de sodio inferior a
el uso de drenaje pleural crónico, que puede seguido de disfunción renal por 130 mmol/l.141,142 Sin embargo, según las guías sobre hiponatremia en la
pérdida de líquidos.133 Siempre que esté indicado y sea posible, el TH población general de pacientes,143 las reducciones por debajo de 135
representa la mejor opción para pacientes mmol/l /L también debe considerarse. Los pacientes con hiponatremia
con hidrotórax hepático refractario, que no parece afectar negativamente tienen mal pronóstico, ya que se asocia a un aumento de la mortalidad144,145
el resultado del trasplante.134,135 El TIPS se ha empleado eficazmente y de la morbilidad, especialmente de complicaciones neurológicas146,147,
como tratamiento definitivo o puente al trasplante en pacientes con y a una reducción de la supervivencia tras el TH148 . que proporciona
hidrotórax hepático refractario, cuyo resultado general parece estar predicciones de supervivencia más precisas que MELD solo,149
relacionado con la gravedad de la cirrosis subyacente.136,137 Estos especialmente en pacientes con ascitis e hiponatremia con valores
resultados han sido confirmados por un metaanálisis más reciente.138 intermedios de puntaje MELD.150 Tanto la hiponatremia hipovolémica como
Pleurodesis inducida por varios agentes, como talco, tetraciclina, doxiciclina, la hipervolémica pueden ocurrir en pacientes con cirrosis. La segunda, la
bleomicina y povidona yodada, se pueden ofrecer a pacientes que no son más común, se caracteriza por una expansión del volumen del líquido
candidatos para TIPS o LT. Un metanálisis reciente mostró que la tasa extracelular, con ascitis y edema. Puede ocurrir espontáneamente o debido
combinada de respuesta completa después de la pleurodesis fue del 72 %. a un exceso de líquidos hipotónicos (es decir, dextrosa al 5 %) o secundaria
Sin embargo, la tasa combinada de complicaciones relacionadas con este a complicaciones de la cirrosis que conducen a un empeoramiento repentino
procedimiento llegó al 82 %.139 Finalmente, la reparación toracoscópica de la volemia efectiva. Los principales impulsores son la hipersecreción no
con malla Mersilene parece ser eficaz en pacientes con defectos osmótica de vasopresina y el aumento de la reabsorción de sodio en la
diafragmáticos bien definidos.140 Enfermedad hepática avanzada, evaluada nefrona proximal, que dificultan la generación de agua libre y son causados
mediante la puntuación MELD , y la disfunción renal preoperatoria parecen por hipovolemia efectiva. A diferencia de la hiponatremia hipervolémica, la
afectar negativamente la supervivencia a los tres meses. Desafortunadamente, hiponatremia hipovolémica se caracteriza por la ausencia frecuente de
no se pueden recuperar valores de corte claros de ese estudio. ascitis y edema.
Es causada por un balance de sodio negativo prolongado con pérdida por la EMA para el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica grave
marcada de líquido extracelular, a menudo debido a una terapia excesiva (<125 mmol/L). La única indicación dada por la EMA para el tolvaptán
con diuréticos. es el SIADH, mientras que la FDA también incluyó la insuficiencia
cardíaca y la cirrosis hepática. Sin embargo, la aparición de daño hepático
Manejo de la hiponatremia En grave en tres pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica
general, se considera que la hiponatremia debe tratarse cuando el sodio dominante tratados con tolvaptán en un ensayo doble ciego controlado
sérico es inferior a 130 mmol/l, aunque no existe buena evidencia sobre con placebo160 llevó a la FDA a concluir que este fármaco no debe
el nivel de sodio sérico al que se debe iniciar el tratamiento. La utilizarse en pacientes con enfermedad hepática subyacente.
hiponatremia hipovolémica requiere la expansión del volumen plasmático
con solución salina y la corrección del factor causal. El manejo de la
hiponatremia hipervolémica requiere lograr un balance hídrico negativo.
La restricción de líquidos no osmóticos es útil para prevenir una mayor Recomendaciones
disminución de los niveles séricos de sodio, pero rara vez es eficaz para
mejorar la natremia. La administración de cloruro de sodio hipertónico a El desarrollo de hiponatremia (concentración sérica de sodio
pacientes con cirrosis descompensada puede mejorar la natremia pero <130 mmol/L) en pacientes con cirrosis conlleva un pronóstico
aumenta la sobrecarga de volumen y empeora la cantidad de ascitis y ominoso, ya que se asocia con un aumento de la mortalidad y la
edema. Por lo tanto, debe limitarse a la hiponatremia severamente morbilidad. Estos pacientes deben ser evaluados para TH (II2,1).
sintomática, definida por manifestaciones potencialmente mortales,
dificultad cardiorrespiratoria, somnolencia profunda y anormal,
Se recomienda la eliminación de la causa y la administración de
convulsiones y coma, que no ocurren con frecuencia en pacientes con
solución salina normal en el manejo de la hiponatremia
cirrosis. Además, se puede considerar la administración de cloruro de
hipovolémica (III;1).
sodio hipertónico en pacientes con hiponatremia grave que se espera
que reciban un trasplante de hígado en unos pocos días. En estos casos, Se recomienda la restricción de líquidos a 1.000 ml/día en el
la hiponatremia no debe corregirse completa y rápidamente para evitar el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica, ya que puede
riesgo de mielinolisis central pontina que se incrementa en la cirrosis prevenir una mayor reducción de los niveles séricos de sodio
avanzada143. En la práctica, tras una corrección inicial rápida dirigida a (III;1).
atenuar los síntomas clínicos (5 mmol/L en la primera hora), la El uso de solución salina hipertónica en el tratamiento de la
concentración sérica de sodio no debe aumentar más de 8 mmol/L por hiponatremia hipervolémica debe limitarse a los casos raros que
día.143 La infusión de albúmina parece mejorar la concentración sérica presentan complicaciones potencialmente mortales. También
de sodio, pero se necesita más información.151 podría considerarse en pacientes con hiponatremia severa que
se espera que reciban TH en unos pocos días. La corrección de
la concentración sérica de sodio, una vez obtenida una
atenuación de los síntomas, debe ser lenta (≤8 mmol/L por día)
para evitar secuelas neurológicas irreversibles, como la
Vaptanes desmielinización osmótica (II3;1).
Los vaptanos son antagonistas selectivos de los receptores V2 de la
arginuevevasopresina en las células principales de los conductos
Se puede sugerir la administración de albúmina en la
colectores que mejoran la excreción de agua libre de solutos.152 De
hiponatremia hipervolémica, pero los datos son muy limitados
hecho, estos fármacos son efectivos para mejorar la concentración sérica
para respaldar su uso (II3;2).
de sodio en condiciones asociadas con niveles elevados de vasopresina. ,
como el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética En la actualidad, el uso de vaptanos debería limitarse a estudios
(SIADH) y la insuficiencia cardiaca152. Los efectos de la administración clínicos controlados (III;1).
de vaptanos a pacientes hiponatrémicos con cirrosis y ascitis han sido
evaluados en varios estudios. Es decir, tolvaptán, satavaptán y lixivaptán
provocan un aumento del volumen de orina, una excreción de agua libre Hemorragia gastrointestinal
de solutos y una mejora de la hiponatremia en el 4582 % de los Fisiopatología La
casos.153–155 En otro estudio, una infusión intravenosa a corto plazo hemorragia varicosa (HV) ocurre debido a la ruptura de la pared varicosa
de conivaptán para de uno a cuatro días en pacientes con enfermedad debido a la tensión excesiva de la pared. La tensión de la pared de las
hepática terminal en espera de OLT también fue eficaz para aumentar la várices es una propiedad intrínseca de la pared del vaso que se opone a
concentración sérica de sodio.156 Sin embargo, la seguridad de los la fuerza expansiva determinada por la presión transmural de las várices,
vaptanos solo se ha establecido para tratamientos a corto plazo que que depende de la presión portal y del tamaño del vaso. El tejido de
duran de una semana a un mes. soporte que rodea la várice puede contrarrestar el aumento de la presión
Cuando se usó satavaptán a largo plazo, además de los diuréticos, a y el tamaño de la várice, protegiendo la pared de la ruptura.161 Una vez
pesar de mejorar tanto la concentración sérica de sodio como el control que ocurre la ruptura de la pared de la várice, la cantidad de sangrado
de la ascitis, se informó una mayor tasa de mortalidad por todas las está relacionada con la presión transmural (que depende principalmente
causas, en su mayoría asociada con complicaciones conocidas de la de la presión portal), con el área de ruptura en la pared del vaso ya la
cirrosis, en comparación con el tratamiento médico estándar.157,158 viscosidad de la sangre y/o alteraciones de la hemostasia.161 Todos
Además, un estudio reciente puso en duda la eficacia de tolvaptán en estos factores pueden ser influenciados por la terapia. La farmacoterapia
pacientes con cirrosis e hiponatremia hipervolémica grave (sodio sérico y los procedimientos derivados portalsistémicos reducen la presión portal
≤125 mEq/l) en un entorno de la vida real.159 En la actualidad, tanto (y várices). Las terapias endoscópicas y otros métodos físicos, como el
conivaptán como tolvaptán han sido aprobados en EE. UU . por la FDA, taponamiento con balón o la prótesis expandible, actúan simplemente
mientras que solo el tolvaptán en Europa ha sido aprobado interrumpiendo el flujo de sangre hacia la várice.
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DE HEPATOLOGIA
y sellando la pared vascular. La presión portal es un factor clave que
determina tanto la ruptura de las várices como la gravedad del episodio Recomendaciones
hemorrágico.161 Durante la hemorragia aguda, la presión portal puede
aumentar debido a diferentes factores, como el exceso de transfusión o la
Debido a que se consideran de alto riesgo, los pacientes en los que
absorción de sangre del intestino, que pueden influir en caso de falla en el
se desarrolla una descompensación deben someterse a una EGD
control del sangrado y/o precipitación del resangrado. La presión portal
para detectar várices gastroesofágicas, a menos que hayan sido
generalmente se evalúa mediante el gradiente de presión venoso hepático
previamente diagnosticadas y tratadas (II2;1).
(HVPG).
Si se realiza EGD, se debe informar la presencia, el tamaño y la
Historia natural de las várices gastroesofágicas y la hemorragia por presencia de marcas rojas en la columna (II2;1).
várices La En pacientes sin várices en el cribado de EGD en los que persiste
hemorragia por várices, causante del 70 % de todos los episodios de el factor etiológico y/o continúa el estado de descompensación, se
hemorragia digestiva alta en pacientes con hipertensión portal, sigue siendo debe repetir el cribado de EGD cada año. En el resto de pacientes
una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales más el cribado podría prolongarse, pero el intervalo exacto no está claro
inmediatas en pacientes con cirrosis y constituye el segundo evento de y se requieren más datos (III;2).
descompensación más frecuente después de la ascitis.162,163 Los
pacientes descompensados tienen 'hipertensión portal clínicamente
significativa' (HPCS) por definición y, en consecuencia, un alto riesgo de
tener várices gastroesofágicas. De hecho, mientras que solo el 42 % de los
Prevención y tratamiento de la hemorragia por várices Teniendo
pacientes Child A tienen várices gastroesofágicas, el 72 % de los pacientes
en cuenta el alto riesgo de muerte cuando se produce HV en pacientes con
Child B/C las tienen . desarrollo de várices debido al empeoramiento de la
cirrosis descompensada, se debe buscar activamente la implementación de
hipertensión portal y disfunción hepática. En aquellos sin várices en el
estrategias para tratar adecuadamente la HV y prevenir (re)sangrado y
cribado, se desarrollan várices «de novo» a una tasa del 78%/año,165,166
muerte en pacientes con cirrosis descompensada. Cabe señalar que las
que podría ser mayor en pacientes descompensados por empeoramiento de recomendaciones actuales se concentrarán en los pacientes descompensados
la hipertensión portal y disfunción hepática. La tasa de progresión de várices
dado el enfoque de estas GPC.
pequeñas a grandes alcanza el 22 % al año y el 51 % a los tres años en
pacientes con cirrosis Child B/C, especialmente cuando son de origen
alcohólico y/o cuando se presentan marcas rojas en la primera endoscopia.
Profilaxis primaria y secundaria de HV en pacientes descompensados
en comparación con 2% y 16%, respectivamente, en pacientes compensados
Las guías
sin esos factores de riesgo.165,166 Los estudios prospectivos han
Baveno VI168 y la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades
demostrado consistentemente que el riesgo de VH, estimado en general en
del Hígado (AASLD)169 recomiendan principalmente BBNS para la profilaxis
515% por año, está relacionado con el tamaño de las várices.166170 el
primaria de HV en pacientes con cirrosis que tienen várices de alto riesgo y
riesgo se amplifica aún más por la gravedad de la disfunción hepática (Child
además, combinados con endoscopia ligadura de banda (EBL), para la
B/C) y/o la presencia de marcas rojas en las várices. Por lo tanto, no solo
profilaxis secundaria de VH. Tanto los NSBB como los EBL han demostrado
las várices medianas/grandes (es decir, las várices que no colapsan con la
ser igualmente efectivos para prevenir el primer sangrado en pacientes con
insuflación en la endoscopia), sino también las várices pequeñas con signos
várices de alto riesgo. La elección entre las opciones depende de factores
rojos o en Child C deben considerarse várices de "alto riesgo". A pesar de
como la preferencia del paciente, las contraindicaciones o los eventos
la mejora en la terapia, la mortalidad general con cada episodio de HV se
adversos. Aunque numéricamente la EBL induce menos efectos secundarios,
mantiene alrededor del 15% al 25% a las seis semanas. Tal riesgo es mucho
se ha asociado con complicaciones más graves y potencialmente mortales,
como resultado del sangrado de úlceras por EBL. Además, EBL no tiene
impacto en la hipertensión portal. Por lo tanto, no reduce/previene otras
complicaciones y se requieren endoscopias de vigilancia para detectar la
recurrencia de várices, lo que respalda la preferencia primaria general por
mayor en pacientes que desarrollan HV además de otra descompensación
los NSBB.174,175 Para la prevención de nuevas hemorragias (profilaxis
(más del 80 % a los cinco años) que en aquellos que presentan HV como
secundaria), se recomienda la terapia combinada con NSBB más EBL
un evento descompensante aislado (20 % a los cinco años).170,171 El
porque reduce significativamente la probabilidad de que vuelva a sangrar
riesgo de mortalidad es particularmente alto cuando la HV es asociada con
en comparación con la monoterapia usando EBL o terapia farmacológica.
AKI y/o infecciones bacterianas concomitantes.172 Sin profilaxis secundaria,
Los NSBB son la piedra angular de la terapia combinada porque un
el resangrado ocurre en aproximadamente 60% a 70% de los pacientes,
metanálisis muestra una mejora en la supervivencia con la adición de NSBB
generalmente dentro de uno o dos años del evento hemorrágico índice.173
(± nitratos) a EBL, mientras que la adición de EBL a NSBB (± nitratos) no
Aunque se realizan esfuerzos cada vez mayores para probar no de forma
tiene efecto sobre la mortalidad.176 Recientes Los ECA indican que guiar el
invasiva para detectar la presencia de várices gastroesofágicas, estos
tratamiento de acuerdo con la respuesta del GPVH a los NSBB puede ser
esfuerzos se limitan en gran medida a la cirrosis compensada.167 Dada la
valioso en este entorno de alto riesgo.91,177 El tratamiento guiado por
alta prevalencia de "várices de alto riesgo" en la cirrosis descompensada,
HVPG puede mejorar los resultados obtenidos con el tratamiento actual de
se debe realizar una esófagogastroduodenoscopia (EGD) para detectar la
primera línea que combina NSBB y EBL,91 y puede lograr una supervivencia
presencia, tamaño de las várices y presencia de marcas rojas.168,169
similar. como TIPS cubiertos, que es la terapia más efectiva en términos de
prevención de sangrado.177
efecto depresivo hemodinámico y es mejor evitarlo o monitorearlo muy
En consecuencia, la terapia guiada por HVPG se puede utilizar cuando esté disponible.
Sin embargo, este enfoque tiene inconvenientes importantes como la de cerca.185 En tercer lugar, el concepto de titulación de NSBB a una
invasividad y la disponibilidad limitada y, por lo tanto, no puede frecuencia cardíaca objetivo de 5055 lpm podría ser cuestionado en
recomendarse ampliamente. Los NSBB, como el propranolol y el pacientes descompensados dado que, en paralelo a la progresión de
nadolol, actúan sobre la hipertensión portal porque el bloqueo beta no la enfermedad hepática , el estado hiperdinámico evoluciona de manera
selectivo reduce el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo esplácnico, similar, lo que puede conducir al tratamiento de los pacientes más
mientras que el efecto sin oposición de los receptores adrenérgicos vulnerables paradójicamente con dosis más altas y potencialmente peligrosas.
alfa1 conduce a la vasoconstricción esplácnica, lo que reduce la presión Por lo tanto, el uso de NSBB debe basarse en una evaluación crítica
portal y sus consiguientes complicaciones. No obstante, las tasas de de riesgo/beneficio en pacientes con ascitis refractaria y signos de
respuesta hemodinámica a los BBNS son modestas: aproximadamente disfunción circulatoria sistémica.168,191 Parámetros como hiponatremia
el 46 % de los casos según los metaanálisis178,179, lo que respalda la severa,191 presión arterial media baja38 o gasto cardíaco,192 y
búsqueda general de nuevas opciones terapéuticas. El carvedilol, un SCr193 identifica a los pacientes más vulnerables entre aquellos con
BBNS con actividad intrínseca del receptor antialfa1, se ha asociado cirrosis descompensada, en los que se debe considerar una reducción
con una mayor reducción de la presión portal que los BBNS tradicionales de la dosis o la suspensión temporal del tratamiento con BBNS. El
y, por tanto, se ha convertido en una valiosa alternativa180. Su acción reciente consenso BAVENO VI168 propuso que en pacientes con ascitis
beneficiosa sobre los receptores alfa1 reduce tanto el porto resistencia refractaria y (i) presión arterial sistólica < 90 mmHg, o (ii) CrS > 1,5 mg/
colateral e intrahepática, sin embargo, esto es a costa de efectos más dl, o (iii) hiponatremia < 130 mmol/L, la dosis de BBNS debería ser
profundos sobre la presión arterial sistémica, particularmente en reducido o incluso discontinuado temporalmente. Recientemente se
pacientes descompensados. El problema con todas las recomendaciones descubrió que la interrupción abrupta de los bloqueadores beta durante
mencionadas hasta ahora es que se basan en ECA de alta calidad que un promedio de tres a seis días no se asoció ni con un aumento
generalmente excluyeron a pacientes con cirrosis más avanzada, aparente en el riesgo de sangrado por várices ni con un rebote
mientras que en los últimos años ha surgido una gran controversia hemodinámico.194 considerarse como una alternativa en la profilaxis
sobre el uso y la seguridad de los BBNS en pacientes con enfermedad primaria.168 En el contexto de la ascitis refractaria y la profilaxis
avanzada. particularmente en aquellos con ascitis refractaria y/o PBE. secundaria, se puede considerar la colocación de TIPS cubiertos si el
La discusión fue iniciada por el grupo de Clichy,181 que informó una paciente es un candidato apropiado.111,168
supervivencia pobre y un mayor riesgo de PPCD entre los pacientes
con ascitis refractaria en terapia con NSBB. Se pensó que el mecanismo
subyacente a estos hallazgos estaba relacionado con la inducción
adicional de hipotensión arterial sistémica y el agotamiento de la reserva Recomendaciones
cardíaca, a la luz de la circulación hiperdinámica progresiva típicamente
asociada con la enfermedad en etapa terminal. Como resultado, la La profilaxis primaria debe iniciarse ante la detección de "várices
perfusión de órganos diana se vuelve crítica y desencadena una multitud de alto riesgo" (es decir, várices pequeñas con signos rojos,
de complicaciones, como HRS. Por lo tanto, se propuso "la hipótesis de várices medianas o grandes independientemente de la
la ventana" que sugería que la ascitis refractaria era una coyuntura clasificación ChildPugh o várices pequeñas en pacientes Child
crítica en la que los efectos protectores de los NSBB pueden cesar y Pugh C) debido al mayor riesgo de VH (I;1).
comenzar un impacto perjudicial.182 Sin embargo, esta hipótesis fue
Pacientes con várices pequeñas con marcas rojas o
cuestionada por informes opuestos que sugerían efectos protectores
ChildPugh C debe tratarse con NSBB (III;1).
con NSBB incluso en pacientes descompensados.183–186 De manera
ilustrativa, un análisis post hoc reciente de tres ECA en los que se Los pacientes con várices medianas o grandes deben ser
administraron conjuntamente vaptanos y NSBB a pacientes con ascitis tratados con NSBB o EBL (I;1). La elección del tratamiento
mostró que los NSBB no aumentaron la mortalidad.183 Por el contrario, puede basarse en los recursos y la experiencia locales, la
durante el seguimiento, el 29 % de los pacientes con Los usuarios de preferencia del paciente, las contraindicaciones y los eventos adversos (III;2).
NSBB dejaron de tomar NSBB, lo que indujo un marcado aumento de Se podrían preferir los NSBB porque, además de reducir la
la mortalidad y coincidió con hemorragia por várices, infección presión portal, también ejercen otros posibles efectos
bacteriana y/o desarrollo de SHR.183 Se considera que los efectos no beneficiosos (II2;2).
hemodinámicos de los NSBB, como la reducción de la permeabilidad
Aunque la ascitis no es una contraindicación para los BBNS,
intestinal, la inflamación y la BT, contribuir al efecto beneficioso,
se debe tener precaución en casos de ascitis severa o refractaria
particularmente en esta etapa avanzada.187–189 Los estudios futuros
(I;1). Deben evitarse las dosis altas de NSBB (II2;1).
(idealmente ECA) deben aclarar si los NSBB son perjudiciales en
Actualmente no se puede recomendar el uso de carvedilol (I;2).
algunos pacientes con cirrosis avanzada, así como el esquema óptimo
de medicamentos en tales etapas. Mientras tanto, se pueden hacer
algunas consideraciones con respecto a la dosis, el tipo de NSBB y la En pacientes con hipotensión progresiva (PA sistólica <90
titulación.168,184,185,190 En primer lugar, la dosis de NSBB se sugirió mmHg), o en pacientes que desarrollan condiciones agudas
como un posible determinante según un estudio danés en el que las intercurrentes como sangrado, sepsis, PAS o LRA, los NSBB
dosis bajas de propranolol (<160 mg/día) se asociaron con una deben suspenderse (III,1). Después de la recuperación, se
mortalidad reducida después de experimentar una PBE en comparación puede intentar el restablecimiento de los NSBB (III,2). Cuando
con dosis más altas.184,190 En segundo lugar, no todos los NSBB la intolerancia o las contraindicaciones del NSBB persisten, el
resultaron iguales. El carvedilol, que presenta actividad vasodilatadora riesgo de sangrado de los pacientes debe ser manejado
adicional antialfa1adrenérgica, podría ser perjudicial en pacientes descompensados, mediante
ya qEue
BL
ee xpedito
s (III,1). que provoque un trastorno sistémico.
más probable
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que se considera el principal resultado del tratamiento por consenso.168,199
Recomendaciones La restitución del volumen de sangre debe iniciarse de inmediato para
restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica para asegurar la perfusión
tisular y el suministro de oxígeno. Para facilitar la reanimación se deben
Se recomienda la terapia combinada de NSBB + EBL ya que
colocar al menos dos catéteres, lo suficientemente grandes como para
reduce el riesgo de resangrado en comparación con la monoterapia
permitir una rápida expansión de volumen, lo que generalmente se puede
(I,1).
hacer con cristaloides.196 No se ha demostrado ningún beneficio con el
Se pueden hacer recomendaciones similares a las de la profilaxis uso de coloides en comparación con los cristaloides.200 Los glóbulos rojos
primaria con respecto al uso de NSBB en pacientes con ascitis o se usan para mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos en caso de anemia grave.
que desarrollen una afección intercurrente aguda (III,2). Una estrategia de transfusión restrictiva es adecuada en la mayoría de los
pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda, con un umbral de
Si el paciente sigue siendo intolerante al BBNS, se recomienda la hemoglobina para la transfusión de 7 g/dl y un rango objetivo después de la
colocación de TIPS cubiertos siempre que no exista una transfusión de 7 a 9 g/dl.201 El umbral para la transfusión puede ser mayor
contraindicación absoluta (cf. criterios en el apartado de ascitis) en pacientes con hemorragia masiva o en aquellos con condiciones
(III,1). subyacentes que impiden una respuesta fisiológica adecuada a la anemia
aguda. No se pueden hacer recomendaciones sobre el manejo de la
coagulopatía y la trombocitopenia en base a los datos actualmente
disponibles.168,169,199 Como se
Hemorragia varicosa La
mencionó anteriormente, la terapia con medicamentos vasoactivos
hemorragia digestiva aguda en cirrosis, ya sea por várices gastroesofágicas
debe iniciarse tan pronto como se sospeche AVH. Comenzar con fármacos
o por lesiones no varicosas, es una emergencia médica con una alta
vasoactivos antes de la endoscopia disminuye la incidencia de hemorragia
incidencia de complicaciones y una alta mortalidad, por lo que requiere
activa durante la endoscopia y facilita la terapia endoscópica, mejorando el
cuidados intensivos (fig. 2 ) . Debe sospecharse hemorragia aguda por
control de la hemorragia y potencialmente la supervivencia.197,198 Tanto
várices (HAV) en cualquier paciente cirrótico que presente hemorragia
la terlipresina como la somatostatina o la octreotida son fármacos
digestiva alta aguda y el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se
aceptados con eficacia comprobada.202 Todos estos fármacos requieren
confirme clínicamente la hemorragia, independientemente de la falta de
administración IV. La dosis recomendada de terlipresina es de 2 mg/4 h
confirmación mediante endoscopia digestiva alta.195 La terapia inicial debe
durante las primeras 48 h, seguida de 1 mg/4 h a partir de entonces. La
estar dirigida a restaurando la volemia.196 La terapia con fármacos
dosis recomendada de somatostatina es una infusión continua de 250 lg/h
vasoactivos197,198 y la profilaxis antibiótica195,196 deben iniciarse tan
(que se puede aumentar hasta 500 lg/h) con un bolo inicial de 250 lg.
pronto como se sospeche HAV. Los objetivos de la terapia en AVH incluyen
La dosis recomendada de octreotida es una infusión continua de 50 lg/h
el control del sangrado, así como la prevención de la recurrencia temprana
con un bolo inicial de 50 lg. Un bolo de somatostatina
y la prevención de la mortalidad a las seis semanas.
Hemorragia digestiva aguda + hipertensión portal
Vías respiratorias
Evaluación inicial (antecedentes, examen físico y de sangre, cultivos) y Respiración
reanimación Circulación
Reposición de volumen con cristaloides (o
coloides)
Inicio inmediato de tratamiento farmacológico Transfusión restrictiva
(somatostatina/terlipresina)
Hb umbral de 7 g/dl y objetivo de 79 g/dl
Profilaxis antibiótica
ENDOSCOP (ceftriaxona o norfloxacina)
Endoscopia diagnóstica precoz (< 12 h)
ENDOSCOPIA
sangrado
masivo
si
Confirmar sangrado de várices
Terapia endoscópica (ligadura con banda)
+
Taponamiento
colocación
esofágico
globo
stent
con
de
o
+ mantener terapia con fármacos vasoactivos 35 días y
profilaxis antibiótica (ceftriaxona o norfloxacina)
Control Sangrado adicional
(~85% de los casos) (~15% de los casos)
Considere TIPS tempranos Rescate con TIPS
en alto riesgo
Figura 2. Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes con cirrosis (adaptado de la Ref. 168). TIPS, shunts portosistémicos
transyugulares.
o se puede volver a administrar octreotide si el sangrado continúa. Una vez antibióticos profilácticos, hasta el 1015 % de los pacientes con HAV tienen
que se confirma la HAV, se debe administrar terapia con fármacos vasoactivos hemorragia persistente o resangrado precoz.195,199 En tales casos, se debe
durante cinco días para evitar un resangrado temprano.168,169 Se puede considerar la TIPS como la terapia de rescate de elección.168,169 Se puede
considerar una administración más breve de fármacos vasoactivos (4872 h) intentar una segunda terapia endoscópica y también optimizar fármacos
en episodios menos graves, aunque se requieren más datos.203 Una vez vasoactivos, duplicando la dosis de somatoestatina y/o cambiando a
que el volumen de sangre iniciada la restitución y alcanzada la estabilidad terlipresina si no se ha utilizado previamente. El taponamiento con balón
hemodinámica, se debe realizar una endoscopia digestiva alta, lo antes debe usarse en caso de sangrado masivo, como un "puente" temporal hasta
posible dentro de las primeras 12 h del ingreso, para conocer la causa de la que se pueda instituir el tratamiento definitivo y por un máximo de 24 h,
hemorragia (hasta el 30% de los pacientes cirróticos sangran por causas no preferiblemente en unidades de cuidados intensivos.168,169 Debido al alto
varicosas). causas) y proporcionar terapia endoscópica si está riesgo de neumonía por aspiración , el taponamiento debe ser precedido por
indicado.168,169 Se debe considerar la eritromicina antes de la endoscopia una intubación orotraqueal profiláctica en pacientes comatosos o
de emergencia (250 mg iv, 30120 min antes) para facilitar el procedimiento encefalopáticos. Los stents esofágicos removibles, cubiertos y autoexpandibles
al mejorar la visibilidad, en ausencia de contraindicaciones (prolongación del son una alternativa al taponamiento con balón y pueden tener tasas más
intervalo QT).204 Cuando AVH se confirma por endoscopia, EBL debe bajas de eventos adversos graves . idealmente en menos de 24 h) puede
realizarse dentro del mismo procedimiento. La EBL es más eficaz que la dar como resultado un mejor control permanente del sangrado y puede
escleroterapia para controlar el sangrado, con menos efectos adversos, e mejorar la supervivencia.214,215 Sin embargo, estos estudios tenían
incluso puede mejorar la supervivencia.196 La escleroterapia se puede inconvenientes relevantes, como la inclusión de una población muy
utilizar cuando la ligadura no es factible. seleccionada debido a criterios de exclusión estrictos, mientras que los
La combinación de terapia endoscópica y fármacos vasoactivos es más eficaz estudios observacionales no han confirmó el efecto sobre la
que el uso aislado de cualquiera de estas dos opciones por sí sola205,206, supervivencia.216,217 También se ha criticado el uso de ChildPugh clase
ya que combina el efecto hemostático local sobre las varices inducidas por el B más sangrado activo en la endoscopia como criterio para seleccionar
tratamiento endoscópico y el efecto hipotensor portal que se consigue con pacientes de alto riesgo.218 También se ha sugerido que una puntuación
los fármacos. Esta combinación se considera actualmente el estándar de MELD recalibrada puede identificar mejor a los pacientes en alto riesgo que
atención en AVH.168,169 La inyección tardía de cianoacrilato y la EBL son otras puntuaciones.219 En la actualidad, se debe considerar la TIPS temprana
opciones aceptadas para la terapia endoscópica en pacientes con sangrado en pacientes con ChildPugh clase C, con una puntuación <14. Sin embargo,
por várices gástricas (cardiofundales), ya que ambas terapias son igualmente los estudios futuros deberían aclarar qué criterios pueden preferirse para
efectivas.207 Sin embargo, la EBL solo debe realizarse en pequeñas várices seleccionar pacientes de alto riesgo antes de una implementación generalizada
gástricas en las que se puede succionar el vaso completo en el dispositivo de TIPS tempranos. Futuros estudios también deberían aclarar si una
de ligadura. Otras terapias endoscópicas, como la inserción guiada por adecuada estratificación del riesgo en pacientes con HAV puede optimizar la
ultrasonido endoscópico de espirales y/o cianoacrilato, están disponibles para terapia.
las várices fúndicas. La prevención de complicaciones debe realizarse
simultáneamente con las terapias hemostáticas desde el ingreso de pacientes
con cirrosis y hemorragia gastrointestinal aguda. Las principales
complicaciones, cualquiera que sea la causa del sangrado, incluyen
infecciones bacterianas (como neumonía por aspiración o PBE), encefalopatía Recomendaciones
hepática y deterioro de la función renal. Las infecciones bacterianas se
observan en más del 50 % de los pacientes y pueden estar ya presentes en
La hemorragia digestiva aguda, tanto por varices gastroesofágicas
el momento del sangrado (20 %), actuando como un evento precipitante.196 como por lesiones no variceales, conlleva una alta incidencia de
Además, la presencia de infección bacteriana es un predictor independiente complicaciones y mortalidad en la cirrosis descompensada y, por
de falla en el control del sangrado. y muerte.208 La profilaxis antibiótica es tanto, requiere una estrecha vigilancia (II2;1).
recomendada
recomendado porque reduce la incidencia de infecciones y
La reposición de volumen debe iniciarse de inmediato para restaurar
mejora el control del sangrado y la supervivencia.199,208 Ceftriaxona (1 g/
y mantener la estabilidad hemodinámica (III;1).
24 h) hasta por siete días, es la primera opción en pacientes con cirrosis
Deben utilizarse coloides y/o cristaloides (III;1). El almidón no debe
avanzada, en aquellos en profilaxis con quinolonas y en entornos hospitalarios
utilizarse para la reposición de volumen (I;1).
con alta prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a quinolonas
.209,210 Las quinolonas orales (norfloxacina 400 mg dos veces al día) se
pueden usar en los pacientes restantes. Sin embargo, estas recomendaciones Se recomienda una estrategia de transfusión restrictiva en la mayoría
se evalúan y verifican mejor desde la perspectiva de los patrones de de los pacientes con un umbral de hemoglobina para la transfusión
resistencia locales. La función renal debe preservarse mediante la reposición de 7 g/dl y un rango objetivo de 7 a 9 g/dl (I;1).
adecuada de líquidos y electrolitos.211 Se deben administrar fármacos
La profilaxis con antibióticos se recomienda en pacientes cirróticos
nefrotóxicos (como aminoglucósidos y antiinflamatorios no esteroideos
con hemorragia digestiva aguda porque reduce la incidencia de
[AINE]), así como LVP, betabloqueantes, vasodilatadores y otros fármacos
infecciones y mejora el control de la hemorragia y la supervivencia.
hipotensores. evitado durante el curso de AVH. Los disacáridos orales no
El tratamiento debe iniciarse al presentarse el sangrado y
absorbibles pueden usarse para prevenir el desarrollo de encefalopatía
continuarse hasta por siete días (I;1).
hepática,169 aunque se necesitan más estudios.
La ceftriaxona (1 g/24 h) es la primera elección en pacientes con
cirrosis descompensada, aquellos que ya están en profilaxis con
Cuando se desarrolla encefalopatía, se debe usar lactulosa o lactitol.168,169
quinolonas y en entornos hospitalarios con alta prevalencia de
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no han mostrado eficacia
infecciones bacterianas resistentes a quinolonas. Las quinolonas
para el manejo de la HAV. Sin embargo, un ciclo corto de terapia con IBP
orales (norfloxacino 400 mg dos veces al día) deben usarse en los
después de la EBL puede reducir el tamaño de las úlceras posteriores a la
pacientes restantes (I;1).
colocación de bandas.212 A pesar de la terapia con fármacos vasoactivos más EBL y
dieciséis
Revista de Hepatología 2018 vol. xxx j xxx–xxx Cite este
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Se encontró que B o C en el momento de la inscripción predijeron la
Recomendaciones incidencia de GHP, que podría oscilar entre el 30 y el 45 %.220,221 La
incidencia y la gravedad de la GHP pueden aumentar después del
tratamiento endoscópico de las várices esofágicas.222 La hipertensión portal
El tratamiento con fármacos vasoactivos debe iniciarse tan pronto
debe distinguirse de la vascular antral gástrica. ectasia (GAVE o estómago
como se sospeche hemorragia aguda por várices y antes de la
de sandía), que tienen diferentes fisiopatologías subyacentes y diferentes
endoscopia. La terlipresina, la somatostatina o el octreótido son
implicaciones terapéuticas. El diagnóstico de PHG se realiza mediante
opciones aceptadas. En pacientes con hemorragia varicosa aguda,
endoscopia y generalmente muestra un patrón de mosaico de piel de
la terapia farmacológica debe administrarse durante tres a cinco
serpiente (subtipo leve), que puede tener signos rojos superpuestos (PHG
días (I;1).
grave) y se localiza más comúnmente en el estómago proximal (fondo y
La gastroscopia debe realizarse dentro de las primeras 12 h del cuerpo) mientras que GAVE se caracteriza por la presencia de manchas
ingreso una vez lograda la estabilidad hemodinámica, para conocer rojas sin un patrón de mosaico de fondo, típicamente localizadas en el antro
la causa de la hemorragia y proporcionar tratamiento endoscópico gástrico . enteropatía o colopatía hipertensiva portal según la localización de
(II2;1). las lesiones223. La GHP y todas las formas de enteropatía pueden tener
importancia clínica porque en ocasiones son responsables de hemorragias
Cuando el sangrado agudo de várices se confirma mediante
insidiosas (anemia ferropénica crónica) y en casos excepcionales incluso de
endoscopia, la ligadura de várices debe realizarse dentro del mismo
hemorragias agudas manifiestas. Cuando la GHP se encuentra como un
procedimiento (I;1).
hallazgo asintomático incidental sin várices esofágicas o gástricas
En ausencia de contraindicaciones (prolongación del intervalo QT) concomitantes, su relevancia no está clara y no se recomienda el seguimiento
se puede utilizar eritromicina preendoscópica (250 mg iv, 30120 endoscópico o el tratamiento profiláctico.168 El tratamiento de primera línea
min antes) para facilitar el procedimiento (I;2). para la hemorragia crónica por GHP es un BBNS.168,224,225 Las
La combinación de fármacos vasoactivos y ligadura se recomienda operaciones con respecto al uso de NSBB en pacientes descompensados
como primera opción terapéutica en el sangrado variceal agudo deben hacerse como para las várices gastroesofágicas, excepto que no
(I;1). existe una intervención estándar, endoscópica y alternativa disponible para
la GHP. Además, se debe proporcionar suplementos de hierro.168,226 En
Los TIPS cubiertos preventivos tempranos (colocados dentro de las
pacientes con GHP médicamente refractaria y cirrosis compensada, se ha
24 a 72 h) se pueden sugerir en pacientes seleccionados de alto
demostrado que la TIPS mejora la apariencia endoscópica y disminuye el
riesgo, como aquellos con Child clase C con puntaje <14 (I;2). Sin
requerimiento de transfusión.227 En caso de sangrado agudo de GHP,
embargo, los criterios para los pacientes de alto riesgo, en particular
aunque es raro, pequeño e incontrolado estudios controlados han sugerido
el Niño B con sangrado activo, siguen siendo discutibles y necesitan
una intervención farmacológica con análogos de somatostatina o terlipresina
más estudio.
debido a sus efectos hipotensores portales y reducción del flujo sanguíneo
gástrico.226,228 Además, se deben tomar medidas similares a las de AVH
(profilaxis antibiótica, política transfusional restrictiva). Para la intestinopatía
Recomendaciones por hipertensión portal, no existe un estándar de tratamiento establecido y
se sugiere un enfoque análogo al de la GHP. Como ante cualquier
complicación dada, el TH debe ser considerado como parte del manejo de
Hasta 10 a 15% de los pacientes tienen hemorragia persistente o
los pacientes descompensados.
resangrado precoz a pesar del tratamiento con fármacos vasoactivos
más ligadura de várices y antibióticos profilácticos.
Los TIPS deben utilizarse como terapia de rescate de elección en
estos casos (I;1).
El taponamiento con balón debe utilizarse en caso de hemorragia
no controlada, pero con requisito previo de pericia y como «puente»
temporal hasta instaurar el tratamiento definitivo y durante un
máximo de 24 h (III;1).
Los stents esofágicos removibles, cubiertos y autoexpandibles Recomendaciones
pueden usarse como alternativa al taponamiento con balón (I;2).
Se recomiendan NSBB y suplementos de hierro y/o transfusiones
En el contexto del sangrado, donde la encefalopatía es común, se de sangre, cuando estén indicados, como tratamiento de primera
puede usar lactulosa profiláctica para prevenir la encefalopatía, línea para la hemorragia crónica por GHP (I;1).
pero se necesitan más estudios (I;2).
En pacientes con GHP dependiente de transfusiones en los que los
NSBB fallan o no se toleran, se puede usar la colocación de TIPS
Deben evitarse los bloqueadores beta y los vasodilatadores durante cubierta siempre que el paciente no tenga contraindicaciones para
el episodio hemorrágico agudo (III,1). TIPS (II3;2).
La hemorragia aguda por GHP puede tratarse con análogos de
somatostatina o terlipresina, pero los datos que lo corroboran son
Gastropatía e intestinopatía por hipertensión portal La gastropatía limitados (I;2).
por hipertensión portal (PHG) se presenta con frecuencia en pacientes
descompensados dado que su evolución natural está significativamente várices gástricas
influenciada por la gravedad de la enfermedad hepática y la hipertensión La clasificación Sarin se usa más comúnmente para la estratificación del
portal. La presencia de várices esofágicas y una clase de ChildPugh riesgo y el manejo de las várices gástricas ( Tabla 6).229
Tabla 6. Clasificación, prevalencia y riesgo de sangrado de várices gástricas. hay ensayos aleatorizados disponibles que comparan BRTO con otras
Tipo Definición Frecuencia Riesgo general de
terapias. Están disponibles varias variaciones de esta técnica, como la
relativa sangrado sin obliteración transvenosa anterógrada con balón ocluido (BATO).236
tratamiento
GOB1 OV que se extiende por debajo del 70% 28%

cardias hacia la curvatura menor
GOBIERNO 2 OV que se extiende por debajo del 21% 55%
Recomendaciones
cardias hacia el fondo
IGV 1 Várices aisladas en el fundus 7% 78%
Los NSBB se sugieren para la prevención primaria de la HV de
IGV 2 Várices aisladas más en el estómago 2% 9% várices gastroesofágicas tipo 2 o várices gástricas aisladas tipo
1 (III;2).
GOV, várices gastroesofágicas; IGV, várices gástricas aisladas; OV, várices
esofágicas. La prevención primaria de las varices gastroesofágicas tipo 1
sigue las recomendaciones de las varices esofágicas (III;2).
las várices están presentes en alrededor del 20% de los pacientes con
cirrosis. Las várices gastroesofágicas tipo 1, que son las más comunes
La HV gástrica aguda debe tratarse médicamente, como la HV
(75% de las várices gástricas), son várices esofágicas que se extienden
esofágica (I;1). El cianoacrilato es el tratamiento hemostático
por debajo del cardias hacia la curvatura menor y, en ausencia de
endoscópico recomendado para las várices cardiofúndicas
estudios específicos, comúnmente se manejan siguiendo las pautas para
(várices gastroesofágicas tipo 2 o várices gástricas aisladas tipo
las várices esofágicas. 168 Las várices cardiofúndicas (várices
1) (I;2).
gastroesofágicas tipo 2 y várices gástricas aisladas tipo 1) sangran con
menos frecuencia. Sin embargo, la hemorragia por várices cardiofúndicas Los TIPS con posible embolización controlan de forma eficaz el
suele ser más grave, más difícil de controlar y muestra un mayor riesgo sangrado y previenen el resangrado en la HV del fondo (várices
de hemorragia recurrente y mortalidad (hasta un 45 %) en comparación gastroesofágicas tipo 2 o várices gástricas aisladas tipo 1) y
con las várices esofágicas.229 Las várices cardiofúndicas son más deben considerarse en los candidatos apropiados (II2;1).
frecuentes en pacientes con trombosis venosa esplácnica, que debe ser
investigado por imagen. La evidencia que respalda las recomendaciones La embolización selectiva (BRTO/BATO) también se puede
para el manejo de la HV gástrica es mucho menos sólida que la de las utilizar para tratar la hemorragia por várices uterinas asociadas
várices esofágicas. Con respecto a la profilaxis primaria del sangrado por con colaterales gastroesplenorrenales grandes, aunque se
várices gástricas, un único ensayo aleatorizado sugirió que la inyección requieren más datos (III;2).
de cianoacrilato puede ser más efectiva que los NSBB para prevenir el
primer sangrado en pacientes con várices cardiofúndicas grandes,
aunque la supervivencia fue similar.230 Por lo tanto, el último consenso
Infecciones bacterianas
de BAVENO concluyó que se necesitan estudios para evaluar la relación
El riesgo de infección bacteriana en la cirrosis está causado por múltiples
riesgo/beneficio del uso de cianoacrilato en este entorno antes de que se
factores que incluyen disfunción hepática, derivación portosistémica,
pueda hacer una recomendación formal y, mientras tanto, proponer
disbiosis intestinal, aumento de la BT, disfunción inmunitaria asociada a
NSBB como el enfoque principal.168 La HV gástrica aguda se trata
la cirrosis237,238 y factores genéticos. Este defecto inmunitario facilita
médicamente como várices esofágicas sangrantes. Sin embargo, la
la BT, inducida por el aumento de la la permeabilidad y el sobrecrecimiento
terapia de inyección con cianoacrilato ("pegamento") puede ser la opción
bacteriano intestinal observados en la cirrosis.239 Los defectos
preferible para la hemostasia endoscópica.231 Aunque es igualmente
inmunológicos genéticos pueden contribuir al alto riesgo de infecciones
eficaz que la EBL en la hemostasia inicial, la tasa de resangrado es
bacterianas en la cirrosis, en particular la PBE. Los pacientes cirróticos
significativamente menor.232 TIPS, con o sin embolización adicional de
que portan variantes de NOD2 asociadas con un reconocimiento deficiente
colaterales, es igualmente eficaz en la HV gástrica y esofágica para el
del producto bacteriano muramil dipéptido tienen un mayor riesgo de PBE
control de eventos hemorrágicos agudos y la prevención de
y un tiempo de supervivencia reducido.240
resangrados233. En caso de sangrado masivo, el taponamiento con
balón con la sonda LintonNachlas puede servir como puente a otros
tratamientos. Con respecto a la profilaxis secundaria, en un ECA, la Peritonitis bacteriana espontánea
inyección repetida de cianoacrilato fue superior a los NSBB para prevenir Definición
el resangrado de las várices cardiofundales,232 mientras que la adición La peritonitis bacteriana espontánea se ha definido como una infección
de NSBB al cianoacrilato no mejoró los resultados logrados con bacteriana del líquido ascítico sin ninguna fuente de infección
pegamento solo en otro ECA.234 Otro ensayo comparó TIPS con La intraabdominal tratable quirúrgicamente. La PBE es muy común en
inyección de pegamento mostró que la TIPS demostró ser más eficaz pacientes con cirrosis y ascitis.241,242 Cuando se describió por primera
para prevenir el resangrado de las várices gástricas, con una vez, su mortalidad superaba el 90%, pero se ha reducido a
supervivencia y una frecuencia de complicaciones similares. candidato aproximadamente el 20% con un diagnóstico y tratamiento tempranos.243
apropiado para tal procedimiento. Como alternativa, se puede considerar
la obliteración transvenosa retrógrada con balón ocluido (BRTO). Diagnóstico
El diagnóstico de PBE se basa en la paracentesis diagnóstica.33,244
Todos los pacientes con cirrosis y ascitis tienen riesgo de PBE y la
prevalencia de PBE en pacientes ambulatorios es del 1,53,5% y del 10%
Este procedimiento radiológico intervencionista permite el tratamiento de en pacientes hospitalizados.245 La mitad de los episodios de PBE están
várices fúndicas asociadas con grandes colaterales gastro/esplenorrenales, presentes en el momento del ingreso hospitalario mientras que el resto
lo que tiene la ventaja teórica sobre los TIPS de no desviar el flujo de se adquieren durante la hospitalización.33 Los pacientes con PBE pueden
entrada de sangre portal desde el hígado. Sin embargo, no presentar alguno de los siguientes:33 i) síntomas y/o signos locales de peritonitis:
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
dolor abdominal, sensibilidad abdominal, vómitos, diarrea, íleo; ii) signos positivo en el 75% de los casos.255 El empiema pleural bacteriano
de inflamación sistémica: hiper o hipotermia, escalofríos, recuento alterado espontáneo se asoció con PBE en el 50% de los casos.255
de glóbulos blancos, taquicardia y/o taquipnea; iii) empeoramiento de la
función hepática; iv) encefalopatía hepática; v) choque; vi) insuficiencia
Peritonitis bacteriana secundaria
renal; y, vii) sangrado GI.
Una pequeña proporción (5%) de pacientes con cirrosis pueden desarrollar
Sin embargo, es importante señalar que la PBE puede ser asintomática,
peritonitis por perforación o inflamación de un órgano intraabdominal,
especialmente en pacientes ambulatorios245. En un estudio observacional
condición conocida como peritonitis bacteriana secundaria.256 La
en 239 pacientes con PBE, la paracentesis diagnóstica tardía (>12 h
diferenciación de esta condición de la PBE es importante. La peritonitis
después del ingreso) se asoció con un aumento de 2,7 veces en la
bacteriana secundaria debe sospecharse en pacientes que tienen
mortalidad. .246 La infección peritoneal provoca una reacción inflamatoria
síntomas o signos abdominales localizados, presencia de múltiples
que provoca un aumento del número de neutrófilos en el líquido ascítico.
organismos en cultivo ascítico, recuento de neutrófilos ascíticos muy alto
A pesar del uso de métodos sensibles, el cultivo de ascitis es negativo
y/o concentración de proteína ascítica alta, o en aquellos pacientes con
hasta en el 60% de los pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas
una respuesta inadecuada a la terapia. 256 Los pacientes con sospecha
de PBE y aumento del recuento de neutrófilos en la ascitis . y asociado
de peritonitis bacteriana secundaria deben someterse a una tomografía
con la variabilidad, el tiempo y los costos del servidor interob. En la
computarizada (TC) de inmediato y considerar la cirugía en forma
mayoría de los lugares, esto se ha sustituido por recuentos automatizados
temprana.
basados en citometría de flujo para contar y diferenciar células. Se ha
documentado que esta técnica tiene una alta linealidad con microscopía
manual y, por lo tanto, una sensibilidad y especificidad cercanas al Recomendaciones
100%247,248. La mayor sensibilidad para el diagnóstico de PBE se
alcanza con un recuento de neutrófilos de corte de 250/mm3 , aunque la
mayor especificidad es alcanzado con un punto de corte de 500 neutrófilos/ Se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todos los
mm3 . pacientes con cirrosis y ascitis sin demora al ingreso hospitalario
33 para descartar PBE. También se debe realizar una paracentesis
No se puede recomendar el uso de tiras reactivas para el diagnóstico diagnóstica en pacientes con hemorragia GI, shock, fiebre u otros
rápido de la PBE.249 Aunque la presencia de ADN bacteriano en plasma signos de inflamación sistémica, síntomas GI, así como en
y/o ascitis se asocia con un deterioro de la función circulatoria,250 no pacientes con empeoramiento de la función hepática y/o renal y
hay suficientes datos que apoyen su uso en clínica. práctica.251 El cultivo encefalopatía hepática (II2;1) .
de ascitis es esencial para guiar la terapia antibiótica. Los pacientes con
recuento de neutrófilos en líquido ascítico ≥250 células/mm3 y cultivo El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en
negativo tienen PBE con cultivo negativo252. Su presentación clínica es líquido ascítico >250/mm3 (II2;1). El recuento de neutrófilos se
similar a la de los pacientes con PBE con cultivo positivo y deben tratarse determina mediante microscopía, pero puede sustituirse por un
de manera similar. Algunos pacientes tienen 'bacterascitis' en las que los recuento automatizado basado en citometría de flujo. El uso de
cultivos son positivos pero el recuento de neutrófilos ascíticos es normal tiras reactivas no tiene evidencia clara que lo apoye en la
(<250/mm3 ).33 En algunos pacientes, la bacterascitis es el resultado de práctica rutinaria (II2;1).
la colonización bacteriana secundaria de la ascitis por una infección
Aunque la positividad del cultivo de líquido ascítico no es un
extraperitoneal. Estos pacientes suelen presentar síntomas y signos
requisito previo para el diagnóstico de PBE, se debe realizar un
generales de infección.
cultivo para guiar la terapia con antibióticos (II2;1).
En otros pacientes, la bacteriscitis se debe a la colonización espontánea
de la ascitis y puede ser clínicamente asintomática o provocar dolor Se deben realizar hemocultivos en todo paciente con sospecha
abdominal o fiebre. Mientras que en algunos pacientes, en particular en de PBE antes de iniciar tratamiento antibiótico (II2;1).
los asintomáticos, la bacteriascitis representa una colonización transitoria Los pacientes con bacteriascitis (recuento de neutrófilos inferior
y espontáneamente reversible de la ascitis, en otros pacientes, a 250/mm3 pero cultivo bacteriano positivo) que muestren signos
principalmente en los sintomáticos, la bacteriascitis puede representar el de inflamación o infección sistémica deben ser tratados con
primer paso en el desarrollo de la PBE33 . La peritonitis es una antibióticos (II2;1). De lo contrario, el paciente debe someterse a
complicación rara, menos reconocida y estudiada, que ocurre en <5% de una segunda paracentesis. Si los resultados del cultivo vuelven a
los casos, pero los datos observacionales sugieren un peor pronóstico.253 ser positivos, independientemente del recuento de neutrófilos, el
paciente debe ser tratado (III;1).
El diagnóstico de empiema pleural bacteriano espontáneo debe
Empiema pleural bacteriano espontáneo La
basarse en un cultivo de líquido pleural positivo y un aumento del
infección de un hidrotórax preexistente, conocida como empiema pleural
recuento de neutrófilos >250/mm3 o un cultivo de líquido pleural
bacteriano espontáneo, es poco común. Un estudio siguió a 3.390
negativo y un recuento de neutrófilos >500/mm3 en ausencia de
pacientes con cirrosis durante cuatro años y la observó en el 2,4 % de la
neumonía (II2;1) .
población general y en el 16 % de los pacientes con hidrotórax
preexistente, con una mortalidad asociada del 38 %.254 El diagnóstico se La peritonitis bacteriana secundaria debe sospecharse en caso
basa en el análisis del líquido pleural obtenido mediante diagnóstico . de múltiples organismos en cultivo ascítico, recuento de neutrófilos
toracocentesis. En el estudio observacional más grande reportado hasta ascíticos muy alto y/o concentración alta de proteína ascítica, o
el momento, el diagnóstico de empiema bacteriano espontáneo se en aquellos pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia.
estableció cuando el análisis del líquido pleural mostró un cultivo positivo Los pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana secundaria
y más de 250 neutrófilos/mm3 o un cultivo negativo y más de 500 deben someterse a una tomografía computarizada de inmediato
neutrófilos/mm3 , en ausencia de infección pulmonar.255 El cultivo de y consideraciones tempranas para la cirugía (III, 1).
líquido pleural en frascos de hemocultivo se
Manejo de la peritonitis bacteriana espontánea PBE adquirida en la comunidad de la PBE asociada a la atención
Tratamiento antibiótico empírico. La terapia antibiótica empírica debe sanitaria y nosocomial6,266–268 y considerar tanto la gravedad de
iniciarse inmediatamente después del diagnóstico de PBE.33 Los la infección como el perfil de resistencia local para decidir el
antibióticos potencialmente nefrotóxicos (es decir, los aminoglucósidos) tratamiento antibiótico empírico de la PBE. Se ha recomendado
no deben usarse como terapia empírica.76 En la década de 1990, piperacilina/tazobactam como enfoque primario para la atención de
la cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación, se investigó la salud y la PBE nosocomial en áreas con baja prevalencia de
ampliamente en pacientes con PBE. porque en ese momento cubría infecciones sostenidas por MDRO. Por el contrario, se ha sugerido el
la mayoría de los organismos causales y debido a sus altas meropenem solo o combinado con glicopéptidos o con daptomicina
concentraciones en el líquido ascítico durante la terapia.1,33 La como el enfoque principal para la PBE asociada a la atención de la
resolución de la infección se obtuvo en 77 a 98% de los pacientes. salud cuando es grave, o en áreas con alta prevalencia de MDRO, y
Una dosis de 4 g/día es tan efectiva como una dosis de 8 g/día.257 para la PBE nosocomial en general.6,266,268,269 gravedad de la
Una terapia de cinco días es tan efectiva como un tratamiento de 10 infección, cabe destacar que, recientemente, los nuevos criterios
días.258 Alternativamente, amoxicilina/ácido clavulánico, primero para la definición de sepsis, a saber, qSOFA y Sepsis3270, han sido
administrado por vía intravenosa y luego por vía oral, tiene resultados validados en pacientes con cirrosis e infecciones bacterianas,
similares con respecto a la resolución de la PAS y la mortalidad que demostrando que son más precisos que los relacionados con la
la cefotaxima259 y a un costo mucho menor. Sin embargo, solo hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la predicción de la
un estudio comparativo con un tamaño de muestra pequeño y los mortalidad hospitalaria271. Por ello, se ha propuesto un nuevo
resultados deben confirmarse en ensayos más grandes. Además, algoritmo para la aplicación de qSOFA y Sepsis3 en el manejo de
existe cierta preocupación con respecto a la amoxicilina/ácido pacientes cirróticos (fig. 3). Se proporcionan algunas recomendaciones
clavulánico, ya que su uso está asociado con una alta tasa de daño más detalladas sobre el tratamiento antibiótico empírico de la PBE
hepático inducido por fármacos (DILI) . pero a un costo en función de la gravedad y el entorno de la infección, así como de
significativamente más alto.261 Sin embargo, la terapia de cambio los perfiles de resistencia locales (fig. 4). Un ensayo aleatorizado con
(es decir, el uso de un antibiótico IV inicialmente, seguido de una 32 episodios nosocomiales de PBE encontró que meropenem más
administración oral reducida) con ciprofloxacina es más rentable que daptomicina eran más eficaces (86,7 %) que ceftazidima (25 %) para
la ceftazidima iv.262 La ofloxacina oral ha mostrado resultados controlar la PBE, definida como una disminución >25 % del recuento
similares a los de la cefotaxima iv. en la PBE no complicada, sin de neutrófilos a las 48 h y <250/mm3 al día siete.243 Si el recuento
insuficiencia renal, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva, íleo de neutrófilos en el líquido ascítico no disminuye a menos del 25 %
o shock.263 Sin embargo, la propagación de bacterias resistentes en del valor previo al tratamiento después de dos días de
el entorno sanitario durante las dos últimas décadas ha provocado
un aumento alarmante del número de infecciones causadas por PAS o SBE
múltiples organismos resistentes a los medicamentos (MDRO)264
que se definen por una no sensibilidad adquirida a al menos un
Adquirido por la comunidad Asociado a la atención médica nosocomiales
agente en tres o más categorías antimicrobianas.265 Los pacientes PAS o SBE
PAS o SBE PAS o SBE
con cirrosis avanzada son altamente susceptibles al desarrollo de
infecciones causadas por MDRO, porque requieren hospitalizaciones Cefalosporina DEPENDIENTE DEL ÁREA: Carbapenem solo o +
repetidas, son frecuentemente sometidos a procedimientos invasivos de tercera generación Como infecciones daptomicina,
y expuestos con frecuencia a antibióticos, ya sea como profilaxis o o piperacilinatazobactam nosocomiales si vancomicina o
§
alta prevalencia de MDRO linezold# si alta
como tratamiento. Todos estos factores son factores de riesgo bien
o sepsis prevalencia de MDR
conocidos para el desarrollo de infecciones sufridas por MDRO.266 Bacterias Gram+ o
La resistencia bacteriana aumenta cuatro veces el riesgo de sepsis
mortalidad de la PBE.267 En particular, la PBE nosocomial se ha
Fig. 4. Tratamiento antibiótico empírico recomendado de PBE o SBE (adaptado
asociado con resistencia a múltiples fármacos y malos resultados.266 de la Ref. 6). SBE, empiema bacteriano espontáneo; PBE, peritonitis bacteriana
El panorama de la resistencia bacteriana cambia continuamente y desafía
las recomendaciones
espontánea; para
MDRO, organismo los antibióticos.
resistente Pfor
a múltiples lo tanto, es crucial separar la comu
ármacos.
¿Si la puntuación SOFA de referencia está disponible?
No Sí
Aplicar criterios sepsis3 y qSOFA Aplicar criterios de sepsis3
Sepsis3 y Sepsis3 y Positivo Negativo

qSOFA negativos qSOFA positivos
Sepsis3 positivo y Resultado mediocre
Buen resultado Buen resultado
qSOFA negativo Paciente con necesidad de traslado a UCI
zona gris
Se requiere
monitorear el puntaje SOFA
Figura 3. Algoritmo para la aplicación de los criterios qSOFA y Sepsis3 en pacientes con cirrosis e infecciones bacterianas (formulario adaptado Ref. 271). Unidad de
cuidados intensivos.
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
tratamiento antibiótico, existe una alta probabilidad de fracaso en la respuesta a la
terapia.33 Esto debería hacer sospechar una infección causada por bacterias Las cefalosporinas de tercera generación se recomiendan como
resistentes a la terapia antibiótica, lo que indica la necesidad de modificar el tratamiento antibiótico de primera línea para la infección adquirida en la comunidad.
tratamiento antibiótico de acuerdo con la sensibilidad in vitro o en un base empírica, PBS en países con bajas tasas de resistencia bacteriana
o la presencia de 'peritonitis secundaria'. En este contexto, cabe destacar que el (I;1). En países con altas tasas de resistencia bacteriana se debe
aumento progresivo del uso de carbapenémicos a causa de la pandemia mundial considerar piperacilina/tazobactam o carbapenem (II2;1).
de Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) ha promovido la aparición de Enterobacteriaceae resistentes a
La PBE nosocomial y asociada a la atención de la salud es más probable
carbapenémicos. Esto implica un cambio potencial de bacterias MDR a bacterias
que albergue resistencia a los antibióticos. Piperacilina/tazobac tam debe
extremadamente resistentes a los medicamentos (XDR) definidas por una no
administrarse en áreas con baja prevalencia de resistencia a múltiples
susceptibilidad a al menos un agente en todas las categorías de antimicrobianos
fármacos, mientras que carbapenem debe usarse en áreas con alta
excepto dos o menos o a bacterias resistentes a los medicamentos (PDR) definidas
prevalencia de Enter obacteriaceae productoras de BLEE. El caarbapenem
por una no susceptibilidad a todos los agentes en todas las categorías de
debe combinarse con glicopéptidos o daptomicina o linezolid en áreas con
antimicrobianos.265 El cambio requiere una vigilancia activa en los pacientes de
alta prevalencia de bacterias MDR gram positivas (I;1).
riesgo, con el fin de identificar a los pacientes que están colonizados o infectados
por estos clones y prevenir su diseminación. El cambio también puede afectar
seriamente la efectividad del tratamiento antibiótico empírico de más amplio Las infecciones graves sufridas por bacterias XDR pueden requerir el uso
espectro entre los que anteriormente de antibióticos que se sabe que son altamente nefrotóxicos en pacientes
con cirrosis, como la vancomicina o los aminoglucósidos. En estos casos,
el nivel plasmático de los pacientes debe controlarse de acuerdo con los
recomendado para PBE e infecciones distintas de la PBE. Las Enterobacteriaceae umbrales de la política local (III;1).
productoras de carbapenemasa y no productoras de carbapenemasa resistentes
a carbapenem pueden ser tratadas con tigeciclina o con la combinación de
Se recomienda desescalar según la susceptibilidad bacteriana basada en
tigeciclina a dosis altas y un carbapenem en infusión continua. La adición de
cultivos positivos para minimizar la presión de selección de resistencia
colistina iv podría ser necesaria en infecciones graves. Las infecciones graves
(II2;1).
causadas por Pseudomonas aeuruginosa resistente a carbapenémicos y quinolonas
generalmente requieren la combinación de amikacina/tobramicina o colistina iv más Se debe comprobar la eficacia de la antibioticoterapia con una segunda
carbapenem/ceftazidima (necesaria como antibióticos sinérgicos a pesar de la paracentesis a las 48 h del inicio del tratamiento.
resistencia a los antibióticos). Debe sospecharse fracaso de la terapia antibiótica de primera línea si
hay empeoramiento de los signos y síntomas clínicos y/o aumento o
Los enterococos resistentes a la vancomicina deben tratarse con línea zolid, reducción no marcada del recuento de leucocitos (al menos 25%) en 48 h
daptomicina o tigeciclina. Todo ello supone reintroducir en la práctica clínica (II2;1).
antibióticos conocidos por ser altamente nefrotóxicos en pacientes con cirrosis. De La duración del tratamiento debe ser de al menos 57 días (III;1).
ello se deduce que los niveles séricos de aminoglucósidos y vancomicina deben
controlarse de cerca en estos pacientes, para disminuir el riesgo de insuficiencia
El empiema bacteriano espontáneo debe manejarse de manera similar a
renal. El cambio de bacterias MDR a XDR vuelve a enfatizar el interés de la industria
la PBE (II2;2).
farmacéutica por el desarrollo de nuevos antibióticos. Varios glicopéptidos nuevos,
como la oritavancina, las nuevas oxazolidinonas, como el fosfato de tedizolid, las
nuevas cefalosporinas, como la ceftarolina y el ceftobiprol, y el razupenem, un
nuevo carbapemen, muestran una actividad extendida contra las bacterias Albúmina intravenosa en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea. La PBE
grampositivas, incluidos los enterococos resistentes a la vancomicina. Por el sin shock séptico puede precipitar el deterioro de la función circulatoria con
contrario, pocos antibióticos desarrollados recientemente son activos contra los insuficiencia hepática grave, encefalopatía hepática y SHR tipo 1 y tiene
MDRO gramnegativos. La temocilina, un derivado de la ticarcilina, es eficaz contra aproximadamente un 20 % de mortalidad hospitalaria a pesar de la resolución de la
los organismos productores de ESBL. Entre las combinaciones de inhibidores de infección.272 Un estudio controlado y aleatorizado en pacientes con PBE tratados
cefalosporinabetalactamasa, ceftazidima/avibactam y ceftolozano/tazobac tam con cefotaxima mostró que la albúmina (1,5 g/kg de peso corporal en el momento
representan nuevas alternativas adicionales a los carbapenémicos para el del diagnóstico, seguido de 1 g/kg el día tres) disminuyó significativamente la
tratamiento de pacientes con infecciones sostenidas por Enterobacteriaceae y incidencia de SHR tipo 1 (del 30 % al 10 %) y redujo la mortalidad del 29 % al 10 %
Pseudomonas aeruginosa productoras de BLEE resistentes a carbapenem. Sin en comparación con cefotaxima solo. El tratamiento con albúmina fue
embargo, actualmente no hay datos sobre el uso clínico de estos fármacos en la particularmente efectivo en pacientes con bilirrubina sérica basal ≥68 lmol/L (4 mg/
cirrosis.266 dl) o SCr ≥88 lmol/L (1 mg/dl). No está claro si la albúmina iv es útil en pacientes
con bilirrubina basal <68 lmol/l y creatinina <88 lmol/l, ya que la incidencia de SHR
tipo 1 en pacientes que cumplían estos criterios fue muy baja en los dos grupos de
tratamiento (7 % sin albúmina y 0% con albúmina).272 La aplicación del esquema
de esta opción terapéutica debe implementarse en la práctica clínica.273 Estudios
Recomendaciones no aleatorizados en pacientes con
Los antibióticos intravenosos empíricos deben iniciarse inmediatamente
después del diagnóstico de PBE (II2;1).
La PAS también muestra que la incidencia de insuficiencia renal y muerte son
El entorno (nosocomial frente a adquirido en la comunidad), los perfiles
muy baja en pacientes con insuficiencia hepática moderada y sin disfunción renal
de resistencia bacteriana local y la gravedad de la infección deben guiar
al diagnóstico de PBE, por lo que probablemente no sea necesaria la albúmina274.
el tratamiento antibiótico empírico (I;1).
Pacientes con PBE previa
Recomendación En pacientes que sobreviven a un episodio de PBE, la tasa de recurrencia
acumulada al año es de aproximadamente el 70 %.33 La probabilidad de
Se recomienda la administración de albúmina (1,5 g/kg al diagnóstico supervivencia al año de un episodio de PBE es del 30 al 50 % y cae al 25 al
y 1 g/kg el día 3) en pacientes con PBE (I;1). 30 %. a los dos años Por lo tanto, los pacientes que se recuperan de un
episodio de PBE deben ser considerados para TH. Solo existe un ensayo
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de norfloxacina (400 mg/
día por vía oral) en pacientes que habían tenido un episodio previo de
Profilaxis de la PBE
PBE.281 El tratamiento con norfloxacina redujo la probabilidad de recurrencia
Dado que se cree que la mayoría de los episodios de PBE se deben a la
de la PBE de un 68 % a 20%. En un estudio aleatorizado, abierto, que
translocación de bacterias gramnegativas entéricas, el agente profiláctico ideal
comparó norfloxacina 400 mg/día con rufloxacina 400 mg/semana en la
debe ser seguro, asequible y eficaz para disminuir las cantidades de estos
prevención de la recurrencia de la PAS, la probabilidad de recurrencia de la
organismos del intestino y preservar la flora anaeróbica protectora.
PAS al año fue del 26 % y el 36 %, respectivamente (p = 0,16).282 Norfloxacina
(descontaminación intestinal selectiva).267 Dado el alto costo y el riesgo
fue más eficaz en la prevención de la recurrencia de la PAS por
inevitable de desarrollar organismos resistentes, el uso de antibióticos
Enterobacteriaceae (0% vs. 22%, p = 0,01). El uso intermitente de ciprofloxacino
profilácticos debe restringirse estrictamente a pacientes con alto riesgo de
se ha asociado con una mayor tasa de organismos resistentes a las quinolonas
PBE.267 Se han identificado tres poblaciones de pacientes de alto riesgo: i)
y debe evitarse.282,283 No está claro si la profilaxis debe continuarse sin
pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda; ii) pacientes con bajo
interrupción hasta el TH o la muerte en todos los pacientes con PBE previa,
contenido proteico total en líquido ascítico y sin historia previa de PBE
o si el tratamiento podría ser descontinuado en pacientes que muestran una
(profilaxis primaria), y iii) pacientes con historia previa de PBE (profilaxis
mejoría de la enfermedad hepática. Muchos pacientes reciben rifaximina para
secundaria)275.
prevenir episodios recurrentes de HE.284 Sin embargo, la rifaximina también
puede ser eficaz contra la PBE recurrente.285 No hay datos para guiar nuevas
Profilaxis primaria en pacientes con bajo contenido proteico total en líquido
indicaciones para la profilaxis primaria o secundaria de la PBE entre pacientes
ascítico sin antecedentes de PBE. Los pacientes cirróticos con baja
que ya reciben rifaximina. Más en detalle, no se sabe si se debe iniciar la
concentración de proteínas en el líquido ascítico (< 10 g/l) y/o niveles elevados
profilaxis con norfloxacino en pacientes tratados con rifaximina para la
de bilirrubina sérica tienen un alto riesgo de desarrollar un primer episodio de
prevención de la EH recurrente. Asimismo, se desconoce si se debe suspender
PBE267. Varios estudios han evaluado la profilaxis con norfloxacino en
la profilaxis con norfloxacino en pacientes que requerirían rifaximina para
pacientes sin antecedentes de PBE. .267 Fernández et al. aleatorizó a 68
prevenir la EH. Se requieren estudios prospectivos para investigar los posibles
pacientes con cirrosis y niveles bajos de proteína de ascitis (<15 g/l) con
beneficios y efectos secundarios de la terapia combinada con norfloxacina y
insuficiencia hepática avanzada (puntuación de ChildPugh ≥9 puntos con
rifaximina.
nivel de bilirrubina sérica ≥3 mg/dl) o función renal alterada (nivel de CrS ≥1,2
mg /dl, nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥25 mg/dl, o nivel de sodio sérico
≤130 mEq/L) para recibir norfloxacino (400 mg/día durante 12 meses) o
placebo.276 El norfloxacino mejoró significativamente la probabilidad de
supervivencia a los tres meses (94% vs 62%; p = 0,03) pero al año la diferencia
de supervivencia no fue significativa (60% vs 48%; p = 0,05). La administración
Recomendaciones
de norfloxacino redujo significativamente la probabilidad de desarrollar PBE
al año (7 % frente a 61 %) y SHR (28 % frente a 41 %). En un ensayo doble Se recomienda la administración profiláctica de Norfloxacino (400
ciego controlado con placebo, 100 pacientes con nivel de proteína total en mg/día, vía oral) en pacientes que se recuperan de un episodio de
líquido ascítico <15 g/l fueron aleatorizados para recibir ciprofloxacino (500 mg/ PBE (I;1).
día durante 12 meses) o placebo.277 La probabilidad de supervivencia a un
A pesar de algunas pruebas prometedoras, en la actualidad no se
año fue mayor . en pacientes que recibieron ciprofloxacina (86% vs. 66%; p puede recomendar la rifaximina como alternativa a la norfloxacina
<0,04). Los metanálisis de todos los ensayos juntos o que incluyen solo la
para la profilaxis secundaria de la PBE (I;2). Por lo tanto, en la
profilaxis primaria pura respaldan un efecto preventivo significativo contra la
actualidad, no se puede dar ninguna recomendación para guiar la
PAS (RR 0,2; IC del 95 %: 0,07–0,52; p = 0,001 ).278,279 El beneficio de
profilaxis primaria o secundaria de la PBE entre los pacientes que ya
supervivencia es más pronunciado a los tres meses (94 % vs. 62%, p = 0,003)
reciben rifaximina para la prevención de la EH recurrente.
y parece disminuir con el tiempo y puede perderse después de 12 meses de
seguimiento (RR 0,65; IC 95%; 0,411,02).280 Los pacientes que se recuperan de la PBE tienen una mala
supervivencia a largo plazo y deben ser considerados para TH (II2,1).
Dado que se ha sugerido que los IBP pueden aumentar el riesgo de
desarrollar PBE, su uso debe restringirse a aquellos con una
Recomendaciones indicación clara (II2,1).
Se recomienda profilaxis primaria con norfloxacino (400 mg/día) en
pacientes con ChildPugh ≥9 y nivel de bilirrubina sérica ≥3 mg/dl, Medicamentos concomitantes
con insuficiencia renal o hiponatremia, y proteína en líquido ascítico Con mucha frecuencia se utilizan IBP en pacientes con cirrosis, lo que puede
inferior a 15 g/L. yo; 1). aumentar el riesgo de PBE. Las indicaciones para el uso a largo plazo deben
evaluarse cuidadosamente y los IBP deben suspenderse cuando sea
La profilaxis con norfloxacino debe suspenderse en pacientes con posible.286,287 Los NSBB pueden ser perjudiciales en la enfermedad hepática
mejoría duradera de su estado clínico y desaparición de la ascitis en etapa terminal con alteración hemodinámica, los pacientes deben ser
(III;1). monitoreados de cerca y las dosis deben ajustarse o suspenderse el fármaco
si se presentan contraindicaciones.168,190,288 Los probióticos han sido evaluados como
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
tratamiento combinado con norfloxacina en un ensayo aleatorizado en un grupo
Celulitis
mixto de pacientes sobre prevención primaria y secundaria de la PBE. No se
demostraron beneficios adicionales.289
Celulitis adquirida en la Celulitis Celulitis
Infecciones distintas de la PBE comunidad asociada a la asistencia sanitaria nosocomial
Prevalencia, diagnóstico e impacto en el pronóstico Las
infecciones distintas de la PBE son frecuentes en pacientes con cirrosis y se Piperacilina DEPENDIENTE DEL ÁREA: Cefalosporina de
tazobactam o Como infecciones tercera generación o
presentan o se desarrollan durante la hospitalización en el 2530% de los pacientes.
cefalosporina de nosocomiales si alta meropemen + oxacilina o
Las infecciones más frecuentes distintas de la PBE son: vías urinarias, prevalencia de MDRO o si glicopéptidos o daptomicina
tercera generación +
neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos y anemia bacteriana242,290 . oxacilina sepsis o linezolid*
Constituyen un grupo heterogéneo en cuanto a curso clínico y pronóstico. Las
infecciones no PBE aumentan el odds ratio de muerte en 3,75 y se asocian con
Fig. 5. Tratamiento antibiótico empírico recomendado para infecciones de tejidos
una mortalidad del 30% al mes y del 63% a los 12 meses291. La endocarditis,
blandos (adaptado de la Ref. 6). MDRO, organismo resistente a múltiples fármacos.
la peritonitis secundaria, la neumonía y la bacteriemia tienen peor pronóstico.
La combinación de datos sobre disfunción hepática y renal y el tipo de infección
Neumonía
permite la identificación de pacientes con mal pronóstico.290 En particular, las
infecciones no relacionadas con la PBE, así como la PBE, se conocen como
factores desencadenantes comunes de la ACLF.3 Un el diagnóstico precoz de
La comunidad adquirió Neumonía asociada a la neumonía
todas estas infecciones y de la PBE es un paso crucial en el manejo de los neumonía atención médica nosocomial
pacientes con cirrosis.
Piperacilinatazobactam o DEPENDIENTE DEL ÁREA: Ceftazidima o
ceftriaxona + Como infecciones
Dado que la presentación y el curso inicial de cualquier infección bacteriana meropemen§ +
macrólido o nosocomiales si alta levofloxacino ±
pueden ser sutiles y poco específicos, la sospecha clínica es importante. De levofloxacino o prevalencia de MDRO§ o si glicopéptidos o
hecho, todos los pacientes hospitalizados con cirrosis deben considerarse moxifloxacino sepsis linezolid#
potencialmente infectados hasta que se demuestre lo contrario. Por tanto, se
debe realizar un estudio completo al ingreso y en cualquier momento durante Fig. 6. Tratamiento antibiótico empírico recomendado para la neumonía (adaptado de la
Ref. 6). MDRO, organismo resistente a múltiples fármacos.
la estancia hospitalaria cuando se produzca un deterioro clínico6. Además, es
necesaria una estrecha vigilancia microbiológica en pacientes con riesgo de
desarrollar infecciones causadas por meticilina resistente. organismos La ITU
proteína C reactiva y la procalcitonina se pueden usar para detectar infecciones
y definir la gravedad de la infección,6 mientras que su uso en la administración
Adquirido por la comunidad Cuidado de la salud nosocomiales
del tratamiento antibiótico merece más investigación.292 Para optimizar el
ITU ITU asociada ITU
tratamiento antibiótico empírico, es muy importante distinguir entre la comunidad
adquiridas, asociadas a la atención de la salud e infecciones nosocomiales. La SIN COMPLICACIONES: DEPENDIENTE DEL ÁREA: SIN COMPLICACIONES:
mortalidad por infecciones nosocomiales es más alta (25–48 %) que por ciprofloxacino o Como infecciones fosfomicina o
infecciones adquiridas en la comunidad (7–21 %), ya que son más comúnmente cotrimoxazol nosocomiales si alta nitrofurantoína
SI SEPSIS: prevalencia de MDR§ o si SI SEPSIS:
sostenidas por bacterias multirresistentes. infecciones. Entre 312 pacientes
cefalosporina de tercera sepsis meropemen +
con cirrosis e infecciones del torrente sanguíneo, las bacterias gramnegativas, generación o teicoplanina o
las bacterias grampositivas y Candida fueron la causa de los episodios de piperacilina tazobactam vancomicina§ #
infecciones del torrente sanguíneo en el 53%, 47% y 7% de los casos, y el
Fig. 7. Tratamiento antibiótico empírico recomendado para la ITU (adaptado de la Ref.
31% de las infecciones fueron causadas por bacterias MDR.293
6). MDR, resistente a múltiples fármacos; ITU, infección del tracto urinario.
no se puede recomendar. El tema del manejo de infecciones sostenidas por
bacterias XDR ha sido desarrollado previamente.
Manejo de infecciones distintas de la PBE En un
ensayo aleatorizado, 94 pacientes con cirrosis e infecciones (las más Recomendaciones
prevalentes fueron infecciones del tracto urinario [46 %], PBE [22 %] y neumonía
[19 %]) se asignaron al azar a un régimen antibiótico de amplio espectro o un
Las infecciones distintas de la PBE son frecuentes y se asocian con
régimen estándar. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor
una mayor mortalidad. Los pacientes hospitalizados con cirrosis
en el grupo estándar que en el de amplio espectro (25% vs. 6%; p = 0,01).294
deben ser evaluados y monitoreados de cerca por la presencia de
Algunas sugerencias más específicas sobre el tratamiento antibiótico empírico
infecciones para permitir un diagnóstico temprano y un tratamiento
de infecciones distintas de la PBE basadas en la se dan el tipo, la gravedad y
adecuado (II1;1).
el entorno de la infección, así como los perfiles de resistencia local (figs. 57).
En pacientes que no responden a un tratamiento con antibióticos de amplio La terapia antibiótica empírica debe iniciarse de inmediato ante la
espectro, se debe sospechar e investigar una infección fúngica, incluida la PBE sospecha de infección (II1;1).
fúngica295.296 La elección de la terapia antibiótica empírica debe basarse en varios
factores, incluidos: el entorno (nosocomial versus asociado a la
Finalmente, en dos ensayos aleatorizados, la albúmina concomitante puede atención médica o adquirido en la comunidad), los perfiles de
proteger contra el deterioro de la función renal y circulatoria.297,298 Sin resistencia local, la gravedad y el tipo de infección (I;1).
embargo, la albúmina no mejoró la supervivencia y por lo tanto
glomerulopatía),305 sin embargo, aún se desconoce la prevalencia de la
En el contexto de alta resistencia bacteriana a los antibióticos, el ERC en esta población. La IRA es una complicación frecuente en pacientes
carbapenem solo o en combinación con otros antibióticos demostró con cirrosis descompensada.306 Históricamente, el diagnóstico se basaba
en un aumento de la CrS del 50 % desde el inicio hasta un valor final >1,5
ser superior a las cefalosporinas de tercera generación en
infecciones asociadas a la atención de la salud distintas de la PBE mg/dl (133 lmol/L).1,32,307 Recientemente, el término ARF fue reemplazado
y, por lo tanto, debería preferirse (I;1). por AKI,308310 independientemente de sus diferentes tipos. La LRA ahora
se define, como lo propuso el grupo Kidney Disease Improving Global
Las infecciones graves sufridas por bacterias XDR pueden requerir
Outcomes (KDIGO)310, como un aumento absoluto en la CrS de más o
el uso de antibióticos que se sabe que son altamente nefrotóxicos
igual a 0,3 mg/dl (≥26,4 lmol/L) en menos de 48 h, o por un aumento
en pacientes con cirrosis, como la vancomicina o los
porcentual en la SCr de más o igual al 50% (1,5 veces desde la línea de
aminoglucósidos. En estos casos, el nivel plasmático de los
base) en menos de siete días. También se introdujo un nuevo sistema de
pacientes debe controlarse de acuerdo con los umbrales de la
estadificación, basado principalmente en el aumento porcentual de la SCr
política local (III;1).
desde el inicio (tabla 7), ya sea en el momento del primer cumplimiento de
No se recomienda el uso rutinario de albúmina en infecciones. los criterios KDIGO (etapa inicial) o en el valor pico de la SCr durante la
ciones distintas de la PAS (I;1). hospitalización en caso de LRA progresiva (etapa pico)310. En base al
sistema de estadificación y de acuerdo con los resultados de varios estudios
Profilaxis de infecciones distintas de la PBE prospectivos311–317, se ha propuesto un nuevo algoritmo para el manejo
Existe evidencia preliminar de que en pacientes con ChildPugh clase C, la de la LRA en pacientes con cirrosis318 (fig. 8). Estudios recientes han
administración de norfloxacino puede reducir el riesgo de infecciones y sugerido que en pacientes con cirrosis, en estadio 1 de AKI, la CrS < 1,5
puede disminuir la mortalidad a los seis meses. Sin embargo, se necesitan mg/dl se asocia con un peor resultado que una Crs ≥ 1,5 mg/dl.313,314,317
más datos antes de poder hacer una recomendación.21 Así, en contraste con el sistema de estadificación KDIGO, se ha propusieron
distinguir entre un estadio 1A (SCr < 1,5 mg/dl) y un estadio 1B (SCr ≥ 1,5
mg/dl) dentro del estadio IRA 1.313,314,317 Cabe destacar que los criterios
Insuficiencia renal KDIGO también incluyen criterios basados en la diuresis en el diagnóstico
Definición y diagnóstico La de LRA (Fig. 9).310 Estos criterios no fueron considerados por el reciente
insuficiencia renal en pacientes con cirrosis se definía hace más de 30 años consenso del Club Internacional de Ascitis (ICA) porque (a) estos pacientes
por un valor de CrS ≥ 1,5 mg/dl porque este valor se consideraba un índice son frecuentemente oligúricos con retención ávida de sodio, a pesar de una
de FG ≤ 40 ml/min32. El uso de la CrS en la evaluación de la función renal TFG relativamente normal, (b ) pueden tener un aumento de la producción
en pacientes con cirrosis, tiene varias limitaciones bien conocidas. Sin de orina debido a los diuréticos, y (c) en una sala regular, la recolección
embargo, el diagnóstico de disfunción renal en la enfermedad hepática de orina a menudo es inexacta y siempre inoportuna.318 Sin embargo,
todavía se basa en ella.32,299 El diagnóstico debe basarse en diferentes estos criterios también pueden aplicarse cuando un paciente con cirrosis
categorías diagnósticas, incluida la enfermedad renal crónica (ERC) y la requiere un catéter vesical. La definición de CrS basal utilizada en los
insuficiencia renal aguda (IRA). criterios KDIGO es crucial ya que se ha observado que alrededor del
Cuando solo se basa en la reducción de la TFG, el diagnóstico de ERC en 2530% de los episodios de LRA ocurren antes de la hospitalización, lo que
pacientes con cirrosis sigue siendo un desafío, porque todas las ecuaciones representa la denominada «LRA adquirida en la comunidad». Idealmente,
basadas en la CrS que se han propuesto sobrestiman la TFG en pacientes el «IRA adquirido en la comunidad» debe ser diagnosticado en el momento
con cirrosis.300–304 Se puede suponer razonablemente que los pacientes del ingreso hospitalario, requiriendo, según los criterios KDIGO, un valor de
con cirrosis descompensada con frecuencia tienen ERC causada por ciertas SCr fechado dentro de
comorbilidades (p. ej., diabetes, hipertensión arterial) y/o causas específicas
(p. ej., nefropatía por IgA,
Tabla 7. Nuevas definiciones del Club Internacional de Ascitis (ICAAKI) para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis
Sujeto Definición
sCr inicial Un valor de sCr obtenido en los tres meses anteriores, cuando esté disponible, se puede utilizar como sCr inicial. En pacientes con más de un valor dentro
los tres meses anteriores, se debe utilizar el valor más cercano al tiempo de ingreso en el hospital. En pacientes
sin un valor de sCr previo, se debe usar como base el sCr al ingreso.
Definicion de Aumento de sCr ≥0,3 mg/dl (≥26,5 lmol/L) en 48 h; o Un aumento
OMS porcentual de sCr ≥50 % que se sabe o se presume que ocurrió en los siete días anteriores Etapa 1: aumento de sCr ≥0,3
puesta en escena de mg/dl (≥26,5 lmol/L) o aumento de sCr ≥ 1,5 veces a 2 veces desde la línea de base; Etapa 2: aumento en sCr> 2 veces
OMS a 3 veces desde el inicio; Estadio 3: aumento de sCr > 3 veces
desde el inicio o sCr ≥ 4,0 mg/dl (353,6 lmol/L) con un aumento agudo ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 lmol/L) o inicio de terapia de reemplazo renal Progresión
Progresión Regresión
de AKI
Progresión de AKI a una etapa Regresión de AKI a una etapa inferior
superior y/o necesidad de TRS
Respuesta a Ninguna respuesta Respuesta parcial Respuesta completa
tratamiento
Sin regresión de AKI Regresión del estadio AKI con reducción de sCr a ≥0,3 mg/dl Regreso de sCr a un valor dentro de 0,3 mg/dl
(≥26,5 lmol/L) por encima del valor basal (≥26,5 lmol/L) del valor inicial
AKI, lesión renal aguda; sCr, creatinina sérica; TRS, terapia de reemplazo renal.
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
LRA inicial # estadio 1a° Etapa inicial de AKI# >1a°
Monitoreo cercano Retirada de diuréticos (si aún no aplicados) y expansión de
Eliminar factores de riesgo (retirada de fármacos nefrotóxicos, vasodilatadores y volumen con albúmina (1 g/kg) durante 2 días
AINE, disminuir/retirar diuréticos y βbloqueadores, expandir el volumen
plasmático, tratar infecciones* cuando se diagnostica)
Respuesta ?
Resolución Persistencia Progresión SÍ NO
¿AKI cumple con los criterios de HRS?
Seguimiento cercano
Tratamiento adicional de
AKI decidió caso por NO SÍ
caso
Tratamiento Vasoconstrictores y
# AKI en el primer cumplimiento de los criterios KDIGO específico albumina
para otros fenotipos de LRA
Figura 8. Algoritmo para el manejo del FRA en pacientes con cirrosis (adaptado de la Ref. 318). AKI, lesión renal aguda; SHR, síndrome hepatorrenal; AINE,
antiinflamatorio no esteroideo.
Criterios de diuresis KDIGO = una diuresis <0,5 ml/kg BW/h/x 612 h Tabla 8. Definiciones de enfermedad renal.
Escenario Criterios de creatinina sérica Definición Criterios funcionales Criterios
estructurales
1° Una diuresis <0,5 ml/kg BW/hx 612 h
OMS Aumento de sCr ≥50% en siete días, No criteria
2° Una diuresis <0,5 ml/kg BW/hx 12 h o
3° Una diuresis <0,5 ml/kg BW/hx 24 h o anuria cada 12 h aumento de sCr ≥0,3 mg/dl en dos días GFR
AKD <60 ml/min por 1,73 m2 durante <3 meses, Daño renal
Figura 9. Criterios basados en la diuresis para el diagnóstico de FRA (adaptado de o durante <3 meses
la Ref. 310). AKI, lesión renal aguda; PC, peso corporal. disminución de la TFG ≥35 % durante < 3 meses,
o
aumento de sCr ≥50 % durante < 3
la última semana antes de la admisión. Este punto es tan crucial para la ERC meses FG <60 ml/min por 1,73 m2 durante ≥3 meses Daño renal
aplicación de los criterios KDIGO que se ha sugerido calcular un valor de SCr durante ≥3 meses
cuando no esté disponible los siete días previos al ingreso. La SCr basal se AKD, enfermedad renal aguda; AKI, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica;
puede calcular aplicando inversamente las fórmulas que se utilizan para FG: tasa de filtración glomerular; sCr, creatinina sérica.
calcular la TFG estimada, considerando valores normales de TFG de 75 ml/
min.319 Si bien se acepta una SCr imputada en la población general, no se
puede usar en pacientes con cirrosis.320 De hecho, todas las fórmulas basadas
en CrS sobreestiman la verdadera TFG en estos pacientes, lo que conduce a
una sobrestimación de la CrS basal y, por lo tanto, subestiman la prevalencia Recomendaciones
de LRA al ingreso.320 Por lo tanto, se ha propuesto que no solo la valor
obtenido en los últimos siete días, sino también que dentro de los últimos tres En pacientes con enfermedades hepáticas, se debe considerar incluso
meses sea considerado como un valor basal de CrS en pacientes con cirrosis un aumento leve de la CrS, ya que puede ser la base de una marcada
(Tabla 7). Además, un valor de CrS obtenido en los últimos tres meses es la disminución de la TFG (II2;1).
referencia para definir la enfermedad renal aguda (ERCA), una tercera categoría
El primer paso a abordar en el proceso diagnóstico es establecer si el
de insuficiencia renal, junto con la AKI y la ERC, que se ha propuesto
paciente tiene ERC, AKD o AKI, así como una superposición entre
recientemente en las recomendaciones KDIGO.
estas categorías diagnósticas (II2;1).
AKD es claramente una categoría distinta con un resultado diferente, ya sea El diagnóstico de ERC debe basarse en un FG < 60 ml/min/1,73 m2
que esté o no asociado con AKI. La AKD se define por una TFG <60 ml/min/ estimado por fórmulas basadas en Crs, con o sin signos de daño
1,73 m2 durante menos de tres meses, o una disminución de la TFG ≥35 % parenquimatoso renal (uria proteica/heamturia/alteraciones
durante menos de tres meses, o un aumento de la CrS <50 % en los últimos ecográficas) durante al menos tres meses (II 2;1).
tres meses ( tabla 8) . ). Sin embargo, no existen datos sobre el impacto
pronóstico de la LCA, con o sin LRA, en pacientes con cirrosis. Así, a la espera El proceso de diagnóstico debe completarse con la estadificación de la
de estos datos, parece aún más justificado realizar el diagnóstico de FRA en CKD, que se basa en los niveles de GFR, y con la investigación de su
pacientes con cirrosis ante un aumento de la CrS ≥ 50% durante los últimos tres causa. Cabe destacar que cualquier fórmula basada en CrS sobrestima
meses. Esta suposición también puede facilitar el diagnóstico de ERC el FG en pacientes con cirrosis (II2, 1).
superpuesta a AKI.
En pacientes con cirrosis, el diagnóstico de LRA debe basarse en los La reposición de volumen debe utilizarse de acuerdo con la causa y la
criterios KDIGO adaptados, por lo tanto, ya sea en un aumento de la CrS gravedad de las pérdidas de líquidos (II2,1).
de >0,3 mg/dl desde el inicio dentro de las 48 h, o un aumento de ≥50%
En caso de que no haya una causa evidente de DRA, estadio de DRA
desde el inicio dentro de los tres
> 1A o DRA inducido por una infección, se debe utilizar una solución de
meses (II2,1).
albúmina al 20 % a la dosis de 1 g de albúmina/kg de peso corporal
La estadificación del FRA debe basarse en un sistema de estadificación (con un máximo de 100 g de albúmina). ) durante dos días consecutivos (III,1).
KDIGO adaptado, distinguiendo así dentro del estadio 1 del FRA, entre
En pacientes con LRA y ascitis a tensión, la paracentesis terapéutica
el estadio 1A del FRA y el estadio 1B del FRA según un valor de CrS < debe asociarse con infusión de albúmina incluso
1,5 o ≥ 1,5 mg/dl, respectivamente (II2, 1).
cuando se elimina un bajo volumen de líquido ascético (III,1).
Factores precipitantes
Infecciones, diuresis excesiva inducida por diuréticos, sangrado gastrointestinal,
Tipos de AKI
paracentesis terapéutica sin expansión de volumen adecuada, fármacos
Todos los tipos de AKI pueden ocurrir en pacientes con cirrosis, a saber, AKI
nefrotóxicos y AINE son los otros factores precipitantes comunes de AKI en
prerrenal, AKIHRS, AKI intrarrenal o intrínseco, y AKI postrenal. La causa más
pacientes con cirrosis.20,242,306 La nefrotoxicidad de los agentes de contraste
frecuente de IRA en pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada es la
aún se debate en pacientes con cirrosis321 pero las imágenes de contraste deben
prerrenal, representando aproximadamente el 68% de los casos306,327,328. La
realizarse con precaución, particularmente en cirrosis descompensada o en
IRA intrarrenal está representada principalmente por la necrosis tubular aguda
pacientes con ERC conocida. Finalmente, el aumento de la presión intraabdominal
(NTA)306. Finalmente, la IRA posrenal es poco frecuente. en cirrosis
asociado con la ascitis a tensión puede conducir a un IRA al aumentar la presión
descompensada.328 Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de FRA
venosa renal.322–324
prerrenal se resuelven con expansión de volumen y que la FRA posrenal es
infrecuente, el punto clave es diferenciar la FRASHR de la NTA. Como se describe
en la sección "Síndrome hepatorrenal", el concepto de que el SHR es solo una
Manejo La lesión funcional ha sido cuestionado durante la última década y, por lo tanto, la
causa de la LRA debe investigarse lo antes posible para prevenir la progresión de definición de SHR probablemente deba revisarse. Además, como en la práctica
la LRA. Sin embargo, incluso en ausencia de una causa definitiva reconocida de clínica rara vez se realiza una biopsia renal en el contexto de una IRA, la distinción
LRA, el manejo debe iniciarse de inmediato de acuerdo con la etapa inicial (Fig.
entre HRSAKI y ATN es difícil. Recientemente, han surgido nuevos biomarcadores
2). Independientemente de la etapa, los diuréticos deben suspenderse. De manera en este contexto y la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos urinarios
similar, incluso si hay datos controvertidos, se deben suspender los bloqueadores (NGAL) es el más prometedor. De hecho, varios estudios han demostrado que la
beta.168 Se deben identificar y tratar otros factores precipitantes de la LRA, NGAL urinaria, un marcador de daño tubular, podría ayudar a determinar el tipo
incluido el tamizaje y el tratamiento de la infección, la expansión de volumen de FRA.329–335 Sin embargo, los valores de corte difieren mucho según las
cuando sea apropiado y la suspensión de todos los medicamentos nefrotóxicos, series, hay superposiciones entre los diferentes tipos de FRA. y cabe destacar
como vasodilatadores o AINE.318 La reposición de volumen debe usarse de que ningún estudio ha confirmado el diagnóstico mediante biopsia renal de
acuerdo con la causa y la gravedad de la pérdida de líquidos. Los pacientes con referencia. El diagnóstico basado en una combinación de múltiples biomarcadores
diarrea o diuresis excesiva deben puede ser interesante, pero necesita más evaluación.329,330,332–334
deben ser tratados con cristaloides, mientras que los pacientes con sangrado GI
agudo deben recibir concentrados de glóbulos rojos para mantener el nivel de
hemoglobina entre 79 g/dl.325 En pacientes con LRA y ascitis a tensión, la
paracentesis terapéutica debe asociarse con infusión de albúmina. ya que mejora
la función renal326. En caso de causa no evidente y estadio de FRA >1A, solución
de albúmina al 20% a la dosis de 1 g de albúmina/kg de peso corporal (con un Recomendaciones
máximo de 100 g de albúmina) durante dos días consecutivos. debe
administrarse.307 Todas las demás opciones terapéuticas, especialmente la Todos los tipos de AKI pueden ocurrir en pacientes con cirrosis, a saber,
terapia de reemplazo renal (TRS) y el trasplante de riñón se discutirán en la prerrenal, HRS, intrínseco, particularmente ATN y posrenal. Por lo tanto,
sección dedicada al manejo de SHRAKI. es importante diferenciarlos (II2,1).
El diagnóstico de HRSAKI se basa en los criterios revisados de la ICA.
Dado que rara vez se realiza una biopsia renal en el contexto de una
Recomendaciones
LRA, se deben implementar biomarcadores En la práctica clínica entre
los diferentes biomarcadores hasta la fecha, la NGAL urinaria se puede
Cuando se realiza un diagnóstico de LRA, se debe investigar su causa usar para distinguir entre NTA y SHR (II2;2).
lo antes posible para evitar la progresión de la LRA. Incluso en ausencia
de una causa evidente, el manejo debe iniciarse de inmediato. Se debe
prestar la máxima atención en el tamizaje y tratamiento de infecciones
(II2,1). Pronóstico
En pacientes con cirrosis descompensada, el FRA tiene un impacto negativo en
Los diuréticos y/o bloqueadores beta así como otros fármacos que la supervivencia hospitalaria según el estadio inicial314 o el estadio pico313,317 .
pudieran estar asociados a la aparición de DRA como vasodilatadores, Incluso los episodios transitorios de FRA se asocian con un impacto negativo en
AINE y fármacos nefrotóxicos deben suspenderse inmediatamente la supervivencia a medio plazo315 . clasificación pronóstica más completa
(II2,1).
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
considerar también fallos de órganos extrarrenales es mucho más preciso promoviendo el daño tubular directo relacionado con las sales
que los criterios KDIGO para el pronóstico de estos pacientes. biliares.350,351 Todos estos hallazgos sugieren que la fisiopatología de
Finalmente, mirando los datos de la población general, cabe destacar que AKI, y en particular de HRSAKI, en pacientes con cirrosis descompensada
el riesgo de desarrollar ERC es mayor en pacientes con episodios graves parece más compleja de lo que se había planteado anteriormente, lo que
o repetidos de FRA336. Dado que los pacientes con cirrosis respalda el concepto de que AKIHRS no es puramente de naturaleza funcional.
descompensada son propensos a desarrollar episodios frecuentes de
FRA, puede cabe especular que tienen un mayor riesgo de desarrollar Manejo El
ERC. manejo no específico de AKI como se ha descrito anteriormente. Así, en
este apartado se considerarán la farmacoterapia, TIPS, TRS, TH y
Síndrome hepatorrenal
trasplante hepático y renal simultáneo (SLK).
Definición, diagnóstico y clasificación
Durante mucho tiempo, el SHR se ha definido como “una insuficiencia
renal funcional causada por una vasoconstricción intrarrenal que se
presenta en pacientes con enfermedad hepática terminal, así como en Terapia de drogas. Una vez realizado el diagnóstico de HRSAKI, los
pacientes con insuficiencia hepática aguda o hepatitis alcohólica. ”.32,307 pacientes deben recibir de inmediato fármacos vasoconstrictores, en
Varios datos desafían esta definición de SHR, así como la clasificación asociación con albúmina. El uso racional de los tores vasoconstrictores
en tipo 1 y tipo 2. En primer lugar, como se describe a continuación, la es contrarrestar la vasodilatación arterial esplácnica, mejorando la
patogenia del SHR incluye cambios tanto hemodinámicos como perfusión renal.352 La terlipresina, un análogo de la vasopresina, es la
inflamatorios. En segundo lugar, la ausencia de daño parenquimatoso más utilizada. La eficacia de terlipresina más albúmina en el tratamiento
renal, que define la naturaleza funcional, nunca ha sido demostrada del SHR ha sido demostrada en numerosos estudios353–360. En los
mediante biopsias renales.337,338 La ausencia de proteinuria y/o estudios más recientes, las tasas de respuesta (respuesta completa o
hematuria significativa no descarta lesiones renales, particularmente parcial) a este tratamiento oscilan entre el 64 y el 76%, con una respuesta
lesiones tubulares e intersticiales.307 En Además, los estudios que completa , del 46 al 56%358–360. Estas tasas de respuesta deben
evalúan nuevos biomarcadores renales han demostrado que puede ocurrir evaluarse ahora de acuerdo con las nuevas definiciones de respuestas
daño tubular en pacientes con HRSAKI cuando el SHR se diagnostica de en HRSAKI propuestas recientemente por el ICA (tabla 7). En dos
acuerdo con los criterios tradicionales.328–330,332 Finalmente, cabe metanálisis, se demostró que la terlipresina más albúmina mejora no solo
señalar que HRSAKI puede ocurrir en pacientes con ERC subyacente . la función renal sino también la supervivencia a corto plazo en pacientes
con SHR . 6 h, aumentando progresivamente hasta un máximo de 2 mg
Históricamente, el tipo 1 y el tipo 2 se definían en función del aumento de
la SCr en el marco temporal.32,307 En la clasificación revisada reciente, cada 46 h en caso de una reducción de la CrS basal < 25 %.353–358
el HRS tipo 1 ahora corresponde a HRSAKI.318 En consecuencia, el Añadir albúmina a la terlipresina es más eficaz que la terlipresina sola.354
HRS tipo 2 ahora debe incluir insuficiencia renal que cumple los criterios Una posible explicación es que la albúmina , al aumentar la volemia,
del HRS pero no de AKI, es decir, noAKIHRS (NAKI), y solo HRSCKD puede contrarrestar la disminución del gasto cardíaco asociada con
como se propuso anteriormente.339 HRS192 pero también con la terlipresina.363 Además, las propiedades
antioxidantes y antiinflamatorias de la albúmina pueden tener un efecto
beneficioso.364 La dosis de albúmina en el tratamiento de HRS no ha
Fisiopatología De sido bien establecida. Los estudios han sugerido adaptar la dosis de
acuerdo con la nueva teoría que se ha desarrollado sobre la fisiopatología acuerdo con el nivel de presión venosa central (PVC), pero hay evidencia
de la cirrosis descompensada5, la visión del SHR ha cambiado en los de que la PVC es imprecisa para controlar la expansión de volumen y
últimos años, pasando de la idea de que solo estaba relacionado con la evaluar el gasto cardíaco en pacientes con cirrosis. Por el contrario, la
hipoperfusión renal por disfunción macrocirculatoria (es decir, arterial CVP puede ser útil para prevenir la sobrecarga circulatoria. La albúmina
esplácnica). vasodilatación y reducción del gasto cardíaco).192,338 La se ha utilizado por vía intravenosa a una dosis media de 20 a 40 g/día. El
nueva teoría es que el aumento de los niveles circulantes de citocinas y tratamiento debe mantenerse hasta una respuesta completa (Crs inferior
quimiocinas proinflamatorias340,341 pueden ejercer un papel directamente a 1,5 mg/dl) o durante un máximo de 14 días bien en caso de respuesta
relevante en el desarrollo del SHR. Dichas citocinas se han asociado con parcial (disminución de la Crs ≥ 50 con un valor final todavía superior a
insuficiencia renal en pacientes y en modelos animales de cirrosis con 1,5 mg/dl) o en caso de de no respuesta. Más recientemente, se propuso
infección.342–345 Partiendo del concepto de que la LRA y la LRASHR a la infusión iv continua de terlipresina a una dosis inicial de 2 mg/
menudo son precipitadas por una infección bacteriana, la nueva hipótesis día,359,365 demostrando una tasa de respuesta similar pero menos
sobre la patogenia de la LRA inducida por sepsis también debe efectos adversos que la administración del fármaco en bolos iv.360 De
considerarse.346–348 Esta teoría propone que una interacción sinérgica hecho, la terlipresina, cuando se administra por vía infusión iv continua,
de inflamación y disfunción microvascular es responsable de la tiene un efecto reductor más estable sobre la presión portal, incluso
amplificación de la señal que los PAMP y DAMP ejercen sobre las células cuando se usa en dosis más bajas que las proporcionadas por bolos
tubulares epiteliales proximales. El reconocimiento de esta señal y su iv.360 Los efectos secundarios más comunes de la terlipresina son
posterior propagación a todas las demás células epiteliales del túbulo diarrea, dolor abdominal, sobrecarga circulatoria y complicaciones
proximal provocan una regulación a la baja metabólica mediada por isquémicas cardiovasculares que han en hasta el 4546% de los pacientes
mitocondrias y una repriorización de las funciones celulares para cuando el fármaco se administra en bolos iv.360 La tasa de abandono por
favorecer los procesos de supervivencia por encima de todo.349 Las efectos secundarios, principalmente cardiovasculares, es de alrededor
funciones sacrificadas incluyen la absorción en el lumen . lado de sodio y del 20%.360 En consecuencia, se recomienda un cribado clínico
cloruro. Los aumentos consiguientes del suministro de cloruro de sodio a cuidadoso que incluya un electrocardiograma en todos los pacientes
la mácula densa desencadenan una mayor activación intrarrenal del antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes pueden recibir tratamiento
RAAS y, por lo tanto, disminuyen la TFG. Finalmente, la colestasis severa en una sala regular, pero la decisión de transferirlos a un nivel superior de
puede deteriorar aún más la función renal al empeorar la inflamación y/o
la disfunción macrocirculatoria, o por
la atención debe basarse en el caso. El SHR recurrente en respondedores,
después de finalizar el tratamiento, se ha informado hasta en un 20% de los La solución de albúmina (20%) debe usarse a la dosis de 2040 g/
casos. El retratamiento suele ser efectivo, sin embargo, en algunos casos día. Idealmente, además de monitorear de forma rutinaria a los
se presenta recurrencia continua, por lo que se requiere un tratamiento a pacientes con HRSAKI, la medición en serie de la PVC u otras
largo plazo con terlipresina más albúmina y una hospitalización a largo medidas para evaluar el volumen sanguíneo central pueden ayudar
plazo.366 Recientemente se ha planteado la posibilidad de tratar a algunos a prevenir la sobrecarga circulatoria al optimizar el balance de
de estos pacientes fuera del hospital. ha sido propuesto367 pero incluso si líquidos y ayudar a titular la dosis de albúmina (II2 ;1).
es prometedor, se necesitan más estudios. Otros fármacos vasoconstrictores
incluyen noradrenalina iv y midodrina oral más octretide subcutáneo o iv,
La noradrenalina puede ser una alternativa a la terlipresina. Sin
ambos en combinación con albúmina.
embargo, la información disponible es limitada (I;2).
La noradrenalina, administrada en infusión iv continua a dosis de 0,53 mg/
h, ha demostrado ser tan eficaz como la terlipresina en cuanto al aumento A diferencia de la terlipresina, el uso de noradrenalina siempre
de la presión arterial media, la reversión de la insuficiencia renal y la requiere una vía venosa central y, en varios países, el traslado del
supervivencia al mes368–371 . , el número de pacientes tratados con paciente a una UCI. Mido drine más octreotide puede ser una
noradrenalina sigue siendo demasiado pequeño para confirmar opción solo cuando no se dispone de terlipresina o noradrenalina,
definitivamente su eficacia. Además, a diferencia de la terlipresina, el uso pero su eficacia es mucho menor que la de la terlipresina (I;1).
de noradrenalina siempre requiere una vía venosa central y, en la mayoría
de los países, el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos
De acuerdo con la nueva definición de HRSAKI, la respuesta
(UCI). La combinación de midodrine más octreotide, utilizada en países
completa al tratamiento debe definirse por una SCr final dentro de
donde la terlipresina aún no está disponible,372 ha demostrado ser mucho
0,3 mg/dl (26,5 lmol/L) desde el valor basal, mientras que la
menos eficaz que la terlipresina en el tratamiento del SHR tipo 1 en un ECA
respuesta parcial debe definirse por la regresión del estadio AKI a
reciente.359 Los vasoconstrictores, en particular la terlipresina, en asociación
una CrS final ≥0,3 mg/dl (26,5 lmol/L) desde el valor basal (III;1).
con albúmina, también se han propuesto en el tratamiento del SHR tipo 2.
Se ha demostrado que el tratamiento es efectivo en la mayoría de los casos
pero, desafortunadamente, la recurrencia después de suspender el Los eventos adversos relacionados con la terlipresina o la
tratamiento es la norma. Además, existen datos controvertidos sobre el noradrenalina incluyen eventos isquémicos y cardiovasculares.
impacto de este tratamiento en los resultados, especialmente en candidatos Por lo tanto, se recomienda un examen clínico cuidadoso que
a LT.373,374 Esto puede deberse, al menos en parte, a la definición incluya un electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento.
subóptima de SHR tipo 2, como se mencionó anteriormente. Los factores Los pacientes pueden recibir tratamiento en una sala normal, pero
más relevantes que pueden perjudicar la respuesta a los vasoconstrictores la decisión de transferirlos a un centro de mayor dependencia
son: a) el valor basal de CrS, b) el grado de inflamación y c) el grado de debe basarse en el caso. Durante la duración del tratamiento, es
colestasis375–377. El hallazgo de que a mayores valores basales de CrS, importante controlar de cerca a los pacientes. Según el tipo y la
la la menor tasa de respuesta a terlipresina más albúmina,375 refleja gravedad de los efectos secundarios, se debe modificar o suspender el tratamiento (I;1
probablemente la presencia de daño parenquimatoso renal337 y representa En los casos de recurrencia de HRSAKI tras la interrupción del
una de las principales razones detrás de la adopción de los criterios KDIGO tratamiento, se debe repetir el ciclo de tratamiento (I;1).
para la definición de LRA en pacientes con cirrosis, y la introducción de la
La terlipresina más albúmina también es eficaz en el tratamiento
nueva algoritmo para su gestión. En cuanto a la inflamación, recientemente
del SHR fuera de los criterios de LRA (HRSNAKI), anteriormente
se ha demostrado que, para un mismo valor de CrS basal, la tasa de
conocido como SHR tipo II. Desafortunadamente, la recurrencia
respuesta está relacionada con el número de fallos de órganos
después de la suspensión del tratamiento es la norma, y existen
extrarrenales376.
datos controvertidos sobre el impacto del tratamiento en el resultado
clínico a largo plazo, particularmente desde la perspectiva del TH.
Por tanto, los vasoconstrictores y la albúmina no se recomiendan
en este escenario clínico (I;1).
Recomendaciones
Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares. El uso de TIPS
Se recomiendan vasoconstrictores y albúmina en todos puede mejorar la función renal en pacientes con SHR tipo 1.378,379 Sin
los pacientes que cumplan con la definición actual de estadio AKI embargo, la aplicabilidad de TIPS en este entorno clínico suele ser muy
HRS >1A, deben ser tratados de inmediato con vasoconstrictores limitada porque, en la mayoría de los pacientes, TIPS está contraindicado
y albúmina (III;1). debido al grado grave de insuficiencia hepática. El TIPS se ha estudiado en
pacientes con SHR tipo 2380 y en el manejo de la ascitis refractaria,
La terlipresina más albúmina debe considerarse como la opción frecuentemente asociada con el SHR tipo 2. En estos pacientes, se ha
terapéutica de primera línea para el tratamiento de SHR AKI. La demostrado que TIPS mejora la función renal.95,379
telipresina se puede utilizar en bolos iv a la dosis inicial de 1 mg
cada 46 h. Sin embargo, la administración de terlipresina en
Terapia de reemplazo renal. La terapia de reemplazo renal debe ser
infusión iv continua a dosis inicial de 2 mg/día permite reducir la
considerada en el manejo del IRA, cualquiera que sea su tipo. En cuanto a
dosis diaria global del fármaco y, por tanto, la tasa de sus efectos
HRSAKI, debe considerarse en no respondedores a vasoconstrictores.
adversos. En caso de no respuesta (disminución de la CrS <25%
También se debe considerar la TRS en pacientes con enfermedad renal en
del valor pico), a los dos días se debe aumentar la dosis de
etapa terminal. Las indicaciones de TRS son las mismas en pacientes con
terlipresina de forma escalonada hasta un máximo de 12 mg/día
cirrosis que en la población general incluyendo: desequilibrio hidroelectrolítico
(I;1).
o ácidobase grave y/o refractario,
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
sobrecarga de volumen severa o refractaria, y/o azotemia sintomática. Sin embargo, los es de casi el 50%, se necesita una política específica de asignación prioritaria para estos
datos publicados sobre TRS en pacientes con cirrosis son escasos, con efectos pacientes. Esto se puede hacer ya sea continuando considerando la puntuación MELD y/
controvertidos sobre la supervivencia381,382. Se ha afirmado que las indicaciones de o MELDNa inicial394 en lugar de aquellas durante o después del final del tratamiento, o
TRS dependen de la perspectiva del TH. Se ha afirmado que se puede considerar la TRS proporcionando una excepción a la puntuación MELD.395
en pacientes candidatos a TH, mientras que, por el contrario, la decisión de iniciar TRS en
los no candidatos debe individualizarse para evitar la futilidad20. Sin embargo,
recientemente se ha observado que los pacientes críticos los pacientes con cirrosis
hepática que requieren TRS tienen una mortalidad muy alta independientemente de las Recomendaciones
opciones de TH. Por lo tanto, la RRT y el tratamiento en la UCI no deben limitarse a los
candidatos a TH, sino que deben basarse en la gravedad individual de la enfermedad . No hay datos suficientes para recomendar TIPS en HRSAKI, pero podría
juicio y deseos de los pacientes.383 El momento ideal para el inicio de la TRS no ha sido
sugerirse en pacientes seleccionados con HRSNAKI (II2; 2).
definido en pacientes con cirrosis. Sin embargo, los datos sobre LRA en pacientes con
insuficiencia hepática aguda, así como en pacientes críticos sin enfermedad hepática,
El TH es la mejor opción terapéutica para los pacientes con SHR
sugieren que la TRS temprana mejora la supervivencia.384–386 Tanto la hemodiálisis
independientemente de la respuesta al tratamiento farmacológico (I;1).
como la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) se han utilizado en pacientes con
cirrosis. . A pesar de la evidencia disponible387, la TRRC probablemente sea mejor La decisión de iniciar TRR debe basarse en el individuo
tolerada, proporcionando una mayor estabilidad cardiovascular y permitiendo una gravedad individual de la enfermedad (I;2).
corrección más lenta de la hiponatremia grave o refractaria que la hemodiálisis.
La indicación de trasplante hepáticoriñón sigue siendo controvertida. Este
procedimiento se debe considerar en pacientes con ERC significativa o con LRA
sostenida, incluido SHRAKI sin respuesta a la terapia con medicamentos (II2;1).
Prevención del síndrome hepatorrenal La
Sistemas de soporte hepático. En dos estudios controlados, los llamados sistemas de
prevención del SHRFRA, al igual que otras causas de FRA, se basa en el uso de albúmina
soporte hepático artificial, ya sea el sistema de recirculación de adsorbentes moleculares
en los pacientes que desarrollan PBE272 y la prevención de la PBE con norfloxacino276,
(MARS) o Prometheus, mostraron efectos beneficiosos prometedores en pacientes con
como se ha comentado anteriormente. Además, el uso de pentoxifilina puede disminuir la
SHR tipo 1, pero deben investigarse más a fondo.388,389
incidencia de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis27 y de SHR tipo 1 así como la
mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica grave.396 Sin embargo, trabajos recientes
no confirman estos resultados397,398 y estudios posteriores Se necesitan.
Trasplante hepático y trasplante hepáticoriñón simultáneo. La mejor opción terapéutica
en pacientes con SHR es el TH390. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la
CrS tras el TH es mayor en pacientes trasplantados con SHR, en comparación con
aquellos sin SHR en el momento del TH. Además, la presencia de SHR en el momento
del TH tiene un impacto negativo en la supervivencia después del TH391 . El tratamiento Recomendaciones
del SHR tipo 2 antes del TH ha dado resultados contradictorios en el resultado clínico
después del TH373,374 y, por lo tanto, requiere más investigación. SLK puede estar
Se debe administrar albúmina (1,5 g/kg en el momento del diagnóstico y 1 g/kg
indicado en pacientes con cirrosis y ERC en las siguientes condiciones: a) TFG estimada
en el día tres) en pacientes con PBE para prevenir la LRA (I;1).
(usando la ecuación MDRD6) ≤40 ml/min o TFG medida usando aclaramiento de iothala
mate ≤30 ml/min, b) proteinuria ≥2 g día, c) biopsia renal que muestre >30 % de Se debe administrar norfloxacino (400 mg/día) como profilaxis de la PBE para
glomeruloesclerosis global o >30 % de fibrosis intersticial, o d) enfermedad metabólica prevenir el SHRAKI (I;1).
hereditaria. SLK también está indicado en pacientes con cirrosis y LRA sostenida
independientemente de su tipo, incluido el SHRLRA cuando es refractario al tratamiento
farmacológico, en las siguientes condiciones: a) LRA en TRS durante ≥4 semanas o b) Insuficiencia hepática aguda sobre crónica
FG estimado ≤ 35 ml/ min o FG medido ≤25 ml/min ≥4 semanas392. Más allá de estas Definiciones y fisiopatología Desde el estudio
dos condiciones, en un candidato con alta prioridad para TH debido a una puntuación CANONIC, el primer gran estudio observacional internacional que caracterizó el síndrome
MELD alta, se puede considerar la opción de SLK en presencia de factores de riesgo de de ACLF3, un gran número de publicaciones han descrito la asociación de este síndrome
enfermedad subyacente no diagnosticada. ERC (diabetes, hipertensión, imagen renal con diferentes abordajes clínicos, diagnósticos y terapéuticos. . La ACLF ocurre en el 30
anormal y proteinuria > 2 g/día)392. El desarrollo de nuevos biomarcadores de fibrosis % de los pacientes ingresados3,399 y en el 25 % de los pacientes ambulatorios,400 y es
renal, una característica común e irreversible de la ERC, también es prometedor en este una de las principales causas de muerte en cirrosis, con una tasa de mortalidad de
contexto393. aproximadamente el 50 %.400 Aunque existe un debate en curso sobre la definición de
ACLF ,401–405 el concepto del desarrollo de ACLF es similar en diferentes continentes y
sistemas de salud. Hay acuerdo en que la ACLF no es solo una descompensación de la
cirrosis hepática, sino un síndrome distinto.406 La razón es que la ACLF se define por una
falla multiorgánica y tiene una mortalidad a corto plazo más alta que una "simple
En cuanto a la asignación prioritaria de pacientes con SHRFRA a la lista de espera, descompensación" de la cirrosis. .3,401,406 El riesgo de desarrollar ACLF es mayor en
se deben aplicar algunas reglas en caso de respuesta a la terapia farmacológica. De pacientes ambulatorios con enfermedad hepática avanzada según la presencia de ascitis,
hecho, al reducir la CrS y aumentar la concentración sérica de sodio, el tratamiento puede baja media arterial
reducir significativamente la puntuación MELD y MELDNa, lo que podría retrasar el TH.
Teniendo en cuenta que la tasa de supervivencia en respondedores a los tres meses
Cuadro 1. Puntuación de descompensación aguda CLIFC (Ref. 407). de acuerdo con la definición de la Asociación Asiática del Pacífico para el
Estudio del Hígado (APASL).402 Sin embargo, hoy en día hay evidencia
Puntaje de descompensación aguda CLIFC
de que las infecciones bacterianas están involucradas principalmente en
10 x [0,03 x Edad + 0,66 x Ln(Creatinina) + 1,71 x Ln(INR) + 0,88 x el desarrollo de fallas orgánicas y, por lo tanto, de ACLF también en
Ln(WBC) 0,05 x Sodio + 8] Asia.415,416 En Occidente países, las infecciones bacterianas son los
eventos precipitantes en un tercio de los pacientes ingresados con ACLF
Edad en años; creatinina en mg/dl; WBC (recuento de glóbulos blancos) en 109 células/L; sodio en mmol/L
y en dos tercios de los pacientes que desarrollan ACLF durante el
seguimiento.3,409,412,413 Según estos datos, las intervenciones
terapéuticas preventivas y tempranas para el tratamiento de infecciones
hipertensión o anemia y con una puntuación MELD elevada400. La son de gran importancia para prevenir el desarrollo de ACLF. Ya se ha
ACLF se desarrolla en el contexto de una descompensación aguda (DA) discutido el papel de las infecciones bacterianas como desencadenantes
de la cirrosis, pero un número notable de pacientes (40%) ingresados en de la EA y el desarrollo de fallas orgánicas.
el hospital desarrollan ACLF en el primer episodio de DA de su enfermedad
hepática.3 Por lo tanto, la presencia de EA es una característica clínica
Ingesta activa de alcohol o
importante para el diagnóstico de ACLF.3,401,406 El consorcio EASL
atracón La enfermedad hepática alcohólica fue la más prevalente en
CLIF ha propuesto y validado una puntuación pronóstica (puntuación
pacientes con DA y ACLF en el estudio CANONIC, así como en informes
CLIFC AD) para pacientes con EA que no desarrollan ACLF407 Se
recientes de India.415–417 Curiosamente, el alcoholismo activo y el
demostró que la puntuación CLIFC AD (Cuadro 1) es más precisa para
atracón de alcohol no solo fueron un desencadenante importante
predecir el resultado en estos pacientes que la puntuación MELD o MELD
pacientes, pero condujo a un síndrome más grave que otros
Na.407 Una vez desarrollada, la ACLF se caracteriza por disfunción de
desencadenantes en pacientes con cirrosis alcohólica sin alcoholismo
órganos hepáticos y extrahepáticos y/o insuficiencia cardíaca, inflamación
activo grave.3 El papel y los mecanismos del alcoholismo activo necesitan
sistémica altamente activada y una alta mortalidad a los 28 días.3,12 La
más investigación, especialmente con respecto a la prevención y el tratamiento.
abrumadora y devastadora respuesta inflamatoria es un mecanismo
patogénico clave en el desarrollo de la ACLF, lo que probablemente
Reactivación y hepatitis viral superpuesta La
explica por qué la ACLF ocurre con frecuencia en pacientes más
reactivación del VHB en pacientes con cirrosis es el principal evento
jóvenes.3,401,406,408 ACLF y esta respuesta inflamatoria no pudieron
precipitante en la población asiática no caucásica,413,415 y ocurre
identificarse en el 4050% de los pacientes en el estudio CANONIC3, lo
principalmente en los genotipos B y D, y pacientes con antígeno e de
que podría estar asociado con predisposición genética, hipertensión portal
hepatitis B positivos. Curiosamente, HAV y HEV superpuestos también
grave u otros factores que predisponen a los pacientes a desarrollar DA
pueden desencadenar ACLF en 14–18 %.414,416 Según la experiencia
y ACLF.409 Sin embargo, la identificación de los eventos precipitantes de
occidental, estas son causas inusuales.3,413 Sin embargo, el papel de
la EA son de gran importancia para prevenir y manejar la ACLF.410,411
HEV podría haberse pasado por alto y podría ganar más importancia
ahora debido a los avances en el diagnóstico y aumentos en la
conciencia.3,418 Un reconocimiento y tratamiento oportunos del evento
Eventos precipitantes
precipitante podría prevenir la ACLF y mejorar el resultado en estos
Los eventos precipitantes varían entre diferentes poblaciones, áreas
pacientes.
geográficas y etiologías. Mientras que en los países occidentales (Europa,
América del Norte y América Latina) la infección bacteriana, seguida de
Características clínicas y diagnósticas de ACLF
la ingesta activa de alcohol o los atracones son los principales eventos
Como se discutió anteriormente, las fallas orgánicas en presencia de DA
precipitantes,3,412,413 en los países del Este (Asia, región del Pacífico)
de cirrosis son la base para el diagnóstico de ACLF. Sin embargo, en el
la exacerbación de la hepatitis B, seguida del alcohol o las infecciones
estudio CANONIC, la presencia y clasificación de ACLF se basó en la
bacterianas son los principales eventos desencadenantes. son las
mortalidad y la asociación independiente de disfunción/fallo de órganos
principales causas del desarrollo de EA y ACLF.414–416 Pero hay una
con la mortalidad, que se eligió como ≥15 % a los 28 días.3 Los fallos de
serie de otras agresiones que podrían inducir ACLF, como la infección
órganos se definieron en base a una secuencia puntuación de evaluación
superpuesta con virus hepatotrópicos (especialmente HAV, HEV), DILI,
de falla orgánica (SOFA), que se adaptó a pacientes con cirrosis, la
hemorragia GI, disfunción circulatoria en diferentes situaciones (por
puntuación CLIF SOFA (tabla 9). Sin embargo, dos órganos recibieron
ejemplo, cirugía, LVP sin albúmina). Por lo tanto, en general, los factores
especial atención, el riñón y el cerebro.3 De hecho, se ha observado que
desencadenantes pueden diferenciarse en tres categorías principales,
incluso la disfunción renal o cerebral leve en presencia de falla de otro
lesión hepatotóxica (ingesta o atracón de alcohol activo, DILI), lesiones
órgano, se asocia con una mortalidad significativa a corto plazo y por lo
inmunológicas (estilos de hepatitis viral o autoinmune, infecciones
tanto define la presencia de ACLF. Así, los pacientes con insuficiencia
bacterianas, fúngicas y virales, resfriado común, infecciones subclínicas,
renal, definida como creatinina ≥ 2 mg/dl, se clasificaron como ACLF
etc.) y alteración hemodinámica posterior a procedimientos (hemorragia,
grado Ia mientras que los pacientes con insuficiencia de órganos no
cirugía, LVP).
renales y no cerebrales combinados con disfunción renal leve (creatinina
entre 1,5 y 1,9 mg/dl ) y/o encefalopatía hepática grado I y II, así como
Infecciones aquellos con insuficiencia cerebral combinada con disfunción renal leve
bacterianas En general, el principal factor desencadenante de la ACLF se clasificaron como ACLF grado Ib (tabla 10).3 A partir de entonces, los
son las infecciones bacterianas, que representan entre el 30 % y el 57 % pacientes con falla biorgánica se clasifican como ACLF grado II, y tienen
de los casos.409,410 Los estudios del North American Consortium for una tasa de mortalidad a los 28 días del 32%. Los pacientes con fallas de
End enfermedad hepática en estadio (NACSELD), quienes han definido tres o más órganos se clasifican como ACLF de grado III y tienen una
ACLF por el desarrollo de fallas de dos órganos en presencia de mortalidad promedio a los 28 días del 78% (Tabla 9). Según esta
infecciones bacterianas. 412 Por el contrario, las infecciones bacterianas definición de EASLCLIF de ACLF, aproximadamente una cuarta parte de
no se consideraron eventos precipitantes para ACLF los pacientes ingresados en el hospital
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Tabla 9. Puntaje CLIFSequential Organ Failure Assessment (SOFA) (adaptado de Ref. n 3).
La puntuación CLIFSequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Sistema de órganos 0 1 2 3 4
Hígado (bilirrubina mg/dl) <1,2 ≥1,2–<2,0 ≥2,0–<6,0 ≥6,0–<12,0 ≥12,0

Riñón (creatinina, mg/dl) <1,2 ≥1,2–<2,0 ≥2,0–<3,5 ≥3,5–<5,0 ≥5,0
Cerebral (grado HE) No HE Grado I Grado II Grado III Grado IV
Coagulación (recuento de INR y PLT) <1.1 ≥1,1–<1,25 ≥1,25–<1,5 ≥1,5–<2,5 ≥2,5 o PLT ≤ 20.000/mm3
Circulación (MAP, mmHg y vasopresores) ≥70 <70 Dopamina ≤5* o Dopamina >5* o E Dopamina >15* o
dobutamina o ≤0,1* o NE ≤0,1* E >0,1* o NE >0,1*
terlipresina
Pulmones
PaO2/FiO2, o >400 >300–≤400 >200–≤300 >100–≤200 ≤100

SpO2/FiO2 >512 >357–≤512 >214–≤357 >89 ≤214 ≤89
E, epinefrina; FiO2, fracción de oxígeno inspirado; HE, encefalopatía hepática; NE, norepinefrina; PaO2, presión parcial de oxígeno arterial; SpO2, saturación oximétrica de pulso. El texto en negrita indica los
criterios de diagnóstico para las fallas orgánicas.
*
lg/kg/min.
Tabla 10. Clasificación y grados de ACLF (adaptado de Ref. 3).
Grados de Características clínicas Recomendaciones

ACLF
No ACLF Sin insuficiencia orgánica, o insuficiencia única de órganos no renales,
creatinina < 1,5 mg/dl, El diagnóstico de ACLF debe hacerse en un paciente con
ACLF sin EH Insuficiencia cirrosis y EA (definida como el desarrollo agudo o el
ACLF Uno renal única Insuficiencia única de órganos no renales, creatinina 1,5–1,9 mg/ empeoramiento de ascitis, encefalopatía manifiesta, hemorragia
dl y/o HE grado 1–2 GI, ictericia no obstructiva y/o infecciones bacterianas),
ACLF II Dos insuficiencias cuando falla(s) orgánica(s). ) que implican el desarrollo de una
ACLF III orgánicas Tres o más insuficiencias
alta mortalidad a corto plazo (II2;1).
orgánicas ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; HE, encefalopatía hepática.
El diagnóstico y la clasificación de ACLF deben basarse en la
evaluación de la función del órgano definida por la puntuación
para EA de cirrosis tenían ACLF al ingreso o la desarrollaron durante
de insuficiencia orgánica CLIFC (II2,1).
la hospitalización. Después de haber simplificado la puntuación CLIF
SOFA en la puntuación CLIF Organ Failure (Tabla 11), el Consorcio Deben investigarse los posibles factores desencadenantes, ya
EASLCLIF formuló una nueva puntuación, la puntuación CLIFC ACLF, sean hepáticos (es decir, ingesta excesiva de alcohol, hepatitis
que permite predecir la mortalidad en pacientes con ACLF.419 La CLIF viral, DILI, hepatitis autoinmune) y/o extrahepáticos (es decir,
La puntuación C ACLF (Cuadro 2) ha sido validada por diferentes infecciones, trastornos hemodinámicos después de una
series independientes de pacientes.417,420,421 Recientemente, el hemorragia, cirugía). Sin embargo, en una proporción
APASL ACLF Research Consortium y la NACSELD propusieron otras significativa de pacientes, es posible que no se identifique un
puntuaciones, pero no se compararon específicamente con la factor precipitante (II2,1).
puntuación CLIFCACLF. 422,423
Manejo de ACLF Manejo
Recuadro 2. Puntuación CLIFC de insuficiencia hepática aguda (ACLF) (Ref. 419).
general
Puntaje CLIFC ACLF Desafortunadamente, no existe un tratamiento efectivo específico para
ACLF.424 Por lo tanto, el tratamiento actualmente se basa en el
10 x [0,033 x Clif OFs + 0,04 x Edad + 0,63 x Ln(WBC) 2] soporte de órganos y el manejo de las complicaciones asociadas. La
Edad en años; puntuación CLIF OF como en la Tabla 10; sodio en mmol/L causa de la lesión hepática puede tratarse específicamente solo en
ciertas situaciones, como en ACLF secundaria a la infección por VHB, como se describ
Tabla 11. Insuficiencia hepática crónica: sistema de puntuación de insuficiencia orgánica (adaptado de la Ref. 419).
Sistema de órganos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Hígado Bilirrubina <6 mg/dl 6 ≤Bilirrubina <12 mg/dl 2 Bilirrubina ≥12 mg/dl
Riñón Creatinina <2 mg/dl Creatinina <3,5 mg/dl Grados Creatinina ≥3,5 mg/dl o reemplazo renal Grados 34a
Cerebro/HE (criterios de West Haven) Grado 0 1–2
Coagulación INR <2,0 2,0 ≤INR <2,5 INR ≥2,5
Circulación PAM ≥70 mmHg PAM <70 mmHg Uso de vasopresores
Pulmones PaO2/FiO2 >300, PaO2/FiO2 ≤300–>200, PaO2/FiO2 ≤200b
o o o
SpO2/FiO2 >357 SpO2/FiO2 >214–≤357 SpO2/FiO2 ≤214b
Nota: El texto en negrita indica los criterios para el diagnóstico de fallas orgánicas.
FIO2, fracción de oxígeno inspirado; HE, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada; PAM, presión arterial media; PaO2, presión parcial de oxígeno arterial; SpO2, saturación oximétrica de pulso.
a Los pacientes sometidos a ventilación mecánica por EH y no por insuficiencia respiratoria fueron considerados con insuficiencia cerebral (puntuación cerebral = 3).
b Se consideró que otros pacientes incluidos en el estudio con ventilación mecánica presentaban insuficiencia respiratoria (puntuación respiratoria = 3).
más tarde. Idealmente, los pacientes con ACLF deberían ingresar en y 13 tratados con placebo, y mostraron diferencias significativas en la
unidades de cuidados intensivos o de cuidados intermedios, pero esta supervivencia a los tres meses (57% vs. 15%, respectivamente)426. Por
decisión debe individualizarse en función de ciertos factores, en particular tanto, parece evidente que se debe investigar la presencia de infección por
la edad de los pacientes y las comorbilidades asociadas. Además, los VHB en todos los pacientes con ACLF y terapia antiviral. debe iniciarse lo
pacientes aptos para TH deben ser remitidos a un centro de trasplante de antes posible.
forma temprana en el curso de ACLF. La derivación tardía puede hacer
imposible el trasplante debido a la rápida evolución de la ACLF en la
Otras terapias. Se han evaluado varias terapias en pacientes con ACLF,
mayoría de los pacientes.425 En pacientes en los que la ACLF está
que incluyen dexametasona, plasmaféresis, hierbas chinas, inhibidores de
asociada con factores precipitantes, como infecciones bacterianas,
caspasa, trasplante de células madre mesenquimales y administración de
hemorragia gastrointestinal o toxicidad por fármacos, la identificación y el
factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF).430–432 En la
manejo tempranos de estas afecciones es crucial para la supervivencia del
mayoría de los casos , la información es aún muy preliminar y no se pueden
paciente. No obstante, debe enfatizarse que este tratamiento temprano de
hacer recomendaciones sobre su potencial uso en la práctica clínica. Sin
los factores desencadenantes puede no prevenir la progresión de la ACLF
embargo, una nota sobre GCSF parece pertinente porque este enfoque ha
en todos los pacientes. Mientras tanto, como ya se dijo, en aproximadamente
sido evaluado en un RCT.432 La justificación detrás de este tratamiento
la mitad de los pacientes con ACLF no se puede identificar un factor parece ser la movilización de células madre de la médula ósea y su injerto
precipitante.3 El soporte de órganos es muy importante en el manejo de dentro del hígado, aunque otros beneficios también pueden ocurrir efectos.
pacientes con ACLF.424 Se debe monitorear la función hemodinámica y
El único ECA que evaluó esta terapia incluyó a 47 pacientes con ACLF,
administrar terapia vasopresora en caso de marcada hipotensión arterial.
según la definición de los criterios APASL, 23 tratados con GCSF (12 dosis
La encefalopatía hepática debe tratarse temprano con la terapia estándar.
de 5 lg /kg por vía subcutánea) y 24 tratados con placebo en forma doble
Se debe tener especial cuidado para preservar la permeabilidad de las
ciego.
vías respiratorias para prevenir la neumonía por aspiración. En pacientes
con insuficiencia de la coagulación, ya sea debido a la alteración de los
Los hallazgos principales fueron una mejora en la supervivencia a los 60
factores de coagulación o al bajo recuento de plaquetas, se debe
días en el grupo de GCSF frente al grupo de placebo (66 % frente a 26
administrar un tratamiento sustitutivo solo si existe una hemorragia
%, respectivamente; p = 0,001) junto con una reducción en ChildPugh,
clínicamente significativa. Si hay insuficiencia respiratoria, los pacientes
SOFA y MELD. puntuaciones y una disminución en la aparición de HRS,
deben recibir oxigenoterapia y ventilación, si es necesario. Finalmente, si
encefalopatía hepática y sepsis en pacientes tratados con GCSF.
hay insuficiencia renal, se debe identificar su causa y tratarla en
Aunque estos resultados son prometedores, se necesitan estudios
consecuencia. La expansión de volumen debe administrarse a pacientes
adicionales en un mayor número de pacientes.
con pérdida de líquidos o en el contexto de SBP. Debe evitarse una
expansión de volumen excesiva. Los pacientes que cumplan los criterios
de AKIHRS deben ser tratados con terlipresina y albúmina o norepinefrina, Trasplante de hígado. El trasplante hepático es teóricamente el tratamiento
definitivo para la ACLF porque permite la cura del síndrome de ACLF así
si no se dispone de terlipresina. Los pacientes con sospecha de NTA deben
ser tratados con TRS si cumplen criterios para este tratamiento392. como de la enfermedad hepática subyacente.425 Sin embargo, algunas
cuestiones importantes con respecto al TH para ACLF merecen un
Terapias específicas comentario, particularmente la accesibilidad de los pacientes a TH, la
Sistemas de soporte hepático. Los sistemas extracorpóreos de soporte evaluación de sujetos candidatos, los resultados de LT en la supervivencia y la inutilidad.
hepático, en particular la diálisis con albúmina (sistema MARS) y la La accesibilidad de los pacientes con ALCF a TH probablemente esté
separación y adsorción de plasma fraccionado (sistema Prometheus), se disminuida en comparación con los pacientes con otras indicaciones de
han evaluado como terapias para ACLF. Estos sistemas eliminan las TH, debido a que los pacientes con ACLF tienen una alta tasa de mortalidad
sustancias unidas a la albúmina y otras sustancias que se acumulan en el después del diagnóstico de la enfermedad. Por lo tanto, la derivación
contexto de ACLF y pueden tener efectos nocivos en la función de diferentes temprana a los centros de trasplante es crucial. Luego, debido a que la
órganos. Ambos métodos se evaluaron en grandes ECA en pacientes con ACLF es un síndrome de evolución rápida, los pacientes candidatos deben
ACLF y no se pudieron demostrar efectos significativos sobre la someterse a una evaluación clínica de "vía rápida" de la función del órgano
supervivencia.388,389 Sin embargo, se debe enfatizar que la definición de y las posibles comorbilidades que podrían contraindicar el TH. Datos sobre el resultado de
ACLF en ambos ensayos fue diferente a la definición actual de ACLF los pacientes con ACLF tratados con TH hepático son escasos pero, sin
basada en la embargo, la supervivencia de los pacientes a los tres meses del TH es de
estudio CANONIC.3 Además, un subanálisis del estudio Prometheus mostró alrededor del 80%, muy superior a lo que se esperaría si los pacientes no
un efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con una fueran trasplantados425,433,434. Casi todos los pacientes con ACLF3
puntuación MELD superior a 30.389 Este hallazgo merece más investigación. desarrollaron complicaciones después TH, especialmente pulmonar, renal
No obstante, según los resultados de los ECA disponibles, los sistemas de e infeccioso, frente a pacientes sin ACLF, o ACLF1 y 2. Esto enfatiza la
soporte hepático extracorpóreo no mejoran la supervivencia de los necesidad de un manejo especial cuando se trasplantan pacientes con
pacientes con ACLF y no deben recomendarse en esta indicación. ACLF3, con detección sistemática repetida de infecciones y un control
cuidadoso de los parámetros renales y respiratorios.434 Otro punto es
que algunos pacientes con ACLF están potencialmente demasiado enfermos
Terapia antiviral para la hepatitis B crónica. La reactivación de la hepatitis para TH. En el contexto de la cicatrización de hígados de donantes, el
B es una causa muy común de ACLF en ciertas áreas del mundo, beneficio potencial de TH para pacientes con ACLF debe equilibrarse con
particularmente en el suroeste de Asia.414 Varios estudios no aleatorizados el
racionamiento. Por lo tanto, se necesitan más datos para determinar la
y un ECA han demostrado que el tratamiento con lamivudina, tenofovir o futilidad
médica en pacientes con ALCF.425,434 Sin embargo, si el TH está
contraindicado o no está disponible para pacientes con fallas orgánicas ≥4
entecavir se asocia con inhibición de la replicación del VHB, mejora de la
función hepática y mayor supervivencia en pacientes con ACLF secundaria o CLIFC ACLFs >64 en los días 3 a 7 después del diagnóstico de ACLF3 ,
a infección por hepatitis B.426–429 El único ECA incluyó 24 pacientes, 14 el soporte intensivo de órganos debe suspenderse debido a la futilidad.425
tratados con tenofovir
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
después de la estimulación con la dosis estándar o dosis cortas, se
Recomendaciones pueden utilizar las pruebas Syn acthen.447 Las declaraciones de consenso
del American College of Critical Care Medicine recomiendan referirse a un
cortisol sérico total delta <250 nmol/L (9 lg/dl) después de la administración
En la actualidad, no existe una terapia específica para ACLF
de hormona adrenocorticotrófica o un cortisol total al azar <276 nmol/L (10
aparte de la terapia antiviral en pacientes con ACLF debido a la
reactivación de la infección por VHB. El tratamiento de la ACLF lg/dl) en pacientes críticamente enfermos.436 No hay razón para no
emplear estas indicaciones en pacientes con cirrosis. Sin embargo, el
debe basarse en el soporte de órganos y el manejo de los
diagnóstico de RAI basado en la concentración sérica total de cortisol, que
precipitantes (ver el punto a continuación) y las complicaciones
asociadas. Los pacientes deben ser tratados en cuidados se mide mediante ensayos estándar, puede fallar debido a los niveles
séricos reducidos de globulina transportadora de cortisol (CBG) y albúmina
intermedios o cuidados intensivos. La función de los órganos, en
que se observan con frecuencia en pacientes con cirrosis. Esto puede dar
particular, el hígado, los riñones, el cerebro, los pulmones, la
lugar a una sobrestimación del RAI, ya que más del 90 % del cortisol
coagulación y la circulación deben controlarse con frecuencia y
circulante se une a estas proteínas448. La evaluación de la concentración
cuidado durante la hospitalización, ya que la ACLF es una
sérica de cortisol libre superaría esta limitación. Los niveles de cortisol
condición dinámica. Sin embargo, la monitorización y el manejo
libre en suero <50 nmol/L al inicio, o <86 nmol/L (9 μg/dl) después de la
deben individualizarse según las circunstancias específicas,
hormona adrenocorticotrófica sugieren la presencia de RAI en pacientes
principalmente la edad y las comorbilidades de los pacientes (III, 1).
en estado crítico.449 Al comparar el diagnóstico de RAI en pacientes
Se recomienda la identificación y el tratamiento precoces de los clínicamente estables con cirrosis con base en el cortisol plasmático total
factores precipitantes de la ACLF, en particular las infecciones o libre, surgió una clara discrepancia, ya que la prevalencia de RAI fue del
bacterianas. Sin embargo, en algunos pacientes la ACLF progresa 58% usando los criterios de cortisol total y del 12% usando cortisol libre
a pesar del tratamiento de los factores precipitantes (III;1). con un nivel plasmático máximo <33 nmol/ después de la estimulación.450
La administración de análogos de nucleósidos (tenofovir, ente Desafortunadamente, el Los métodos para determinar el cortisol libre son
cavir) debe iniciarse lo antes posible en pacientes con ACLF complejos y costosos, por lo que no se utilizan en la práctica clínica habitual.
debido a una infección por VHB (I;1).
Los métodos alternativos que se han propuesto para el cálculo del cortisol
Se recomienda la derivación temprana de pacientes con ACLF a
libre en plasma451,452 no parecen ser completamente confiables en
centros de trasplante hepático para evaluación inmediata (II3;1).
pacientes con cirrosis.450 Por estas razones, el cortisol salival ha recibido
Se puede sugerir la retirada del soporte de cuidados intensivos en atención, ya que se correlaciona con los niveles de cortisol libre
curso en pacientes, que no son candidatos a TH, con cuatro o independientemente del concentración de proteínas de unión.453,454 El
más fallas orgánicas después de una semana de tratamiento cortisol salival inicial <1,8 ng/ml (<0,18 lg/dl) o un incremento <3 ng/ml
intensivo adecuado (II2, 2). (0,3 lg/dl)453 después de una prueba corta de Synacthen con dosis
estándar sugieren RAI. Sin embargo, incluso la evaluación del cortisol
A pesar de los resultados prometedores, en la actualidad no se
salival no está exenta de deficiencias.454
puede recomendar la administración de GCSF (1;2).
Insuficiencia suprarrenal relativa Recomendación
Definición y fisiopatología La
insuficiencia suprarrenal relativa (IRA) es una condición de respuesta
inadecuada del cortisol al estrés en el contexto de una enfermedad El diagnóstico de RAI debe basarse en un cortisol sérico total delta
después de ucna
crítica,435 también denominada "Insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades inyección de corticotropina de 250 lg de <248
ríticas"
(CIRCI)436. La IRA también se ha descrito en pacientes con cirrosis y, nmol/l ( 9
l g/dl)
o
un cortisol total aleatorio de <276 nmol/l (<10 lg/
aunque se presenta principalmente en pacientes críticos con sepsis o dl)
( II
2 ,1). D ado que la concentración sérica de cortisol libre
shock séptico (68,9%), también afecta a pacientes cirróticos no críticos puede verse influida por los niveles séricos reducidos de CBG y
(41,8%). incluidos aquellos con cirrosis compensada.437–442 La albúmina que se observan con frecuencia en pacientes con
fisiopatología de la RAI en la cirrosis no está bien definida. La supresión cirrosis, se puede preferir la determinación del cortisol salival
de la actividad del eje hipotálamohipófisis suprarrenal, la reducción de la (II2;2).
volemia efectiva, que puede afectar la perfusión suprarrenal, y tanto la
alteración de la síntesis de colesterol como el aumento de la producción
de citocinas proinflamatorias probablemente contribuyan a la alteración Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal relativa
de la esteroidogénesis suprarrenal.443,444 La disfunción suprarrenal No se sabe si la suplementación con cortisol en la cirrosis clínicamente
amortigua el efecto vascular de la angiotensina . II, norepinefrina y estable con RAI tiene algún valor. Dos estudios han evaluado los efectos
vasopresina, lo que lleva a una mayor actividad del sistema nervioso del tratamiento con RAI en pacientes críticos con cirrosis. En un estudio,
simpático.445 Estos efectos empeorarían la disfunción cardiocirculatoria 17 pacientes con cirrosis y sepsis, en los que se diagnosticó RAI, recibieron
de la cirrosis avanzada y favorecerían el sobrecrecimiento bacteriano hidrocortisona iv (50 mg/ 6 h), y se compararon con 50 pacientes
intestinal y, por lo tanto, la TB, al afectar la motilidad intestinal.445 Esto consecutivos con cirrosis y shock séptico que habían ingresado
explica por qué la RAI en la cirrosis descompensada se asocia con una previamente en la misma UCI pero no no recibir esteroides. Se observó
mayor probabilidad de sepsis grave y SHR tipo 1, y una mayor mortalidad una mayor tasa de resolución del shock, supervivencia en la UCI y
a corto plazo.437,446 supervivencia hospitalaria en los pacientes tratados con hidrocortisona.455
En el segundo estudio, 57 pacientes con cirrosis, shock séptico y RAI
fueron aleatorizados para recibir 50 mg intravenosos de hidrocortisona o
Diagnóstico solución salina normal cada 6 h hasta que se logró la estabilidad
El diagnóstico de RAI está influenciado por el método empleado, como la hemodinámica, seguida de una reducción gradual de esteroides durante
medición del cortisol total en suero, ya sea al inicio o al final. ocho días. Vasopresor inferior
Se observaron dosis y tasas más altas de reversión del shock en pacientes que función sistólica normal y facilita la evaluación de la disfunción sistólica en
recibieron hidrocortisona. Sin embargo, la mortalidad a los 28 días no difirió reposo,468,469 además de tener importancia pronóstica en la insuficiencia
entre los dos grupos. Además, la recaída del shock y el sangrado gastrointestinal cardíaca.470 Los estudios de imágenes de tensión en la cirrosis han demostrado
ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de hidrocortisona.456 resultados variables; algunos muestran tensión sistólica alterada en pacientes
en comparación con controles sanos, aunque sin correlación con la puntuación
de ChildPugh.471,472 Otros muestran tensión sistólica dentro del rango
normal y no influenciada por la presencia de ascitis.473,474 Sin embargo,
curiosamente, cuando los pacientes se someten a TH, la tensión sistólica
Recomendación mejora.471
En la actualidad no se puede recomendar el tratamiento con Caracterización de la disfunción diastólica en la miocardiopatía
hidrocortisona (a dosis de 50 mg/6h) de los RAI (I2). cirrótica Se han
utilizado numerosos criterios ecocardiográficos junto con la evaluación Doppler
transmitral para caracterizar la disfunción diastólica, incluida la relación
diastólica temprana/llenado auricular (E/A), llenado diastólico temprano/
Complicaciones cardiopulmonares Miocardiopatía
velocidad anular mitral (E/e') y la velocidad del chorro sistólico tricuspídeo.
cirrótica Definición y fisiopatología
Tales mediciones están influenciadas por los cambios de precarga y poscarga
La miocardiopatía cirrótica (CCM) se
de la hipertensión portal. Las últimas guías de la American Society of
refiere a una disfunción cardíaca crónica en un paciente con cirrosis
Echocardiography (ASE) y la European Association of Cardiovascular Imaging
establecida, caracterizada por una respuesta contráctil embotada al estrés
para la evaluación de la disfunción diastólica recomiendan los siguientes
(farmacológico/quirúrgico o inflamatorio) y una relajación diastólica alterada, a
criterios basados en una FEVI normal (a menudo el caso en la cirrosis):475
menudo asociada con anomalías electrofisiológicas como la prolongación del
intervalo QTc. Estos fenómenos ocurren en ausencia de cualquier otra
enfermedad cardíaca.457 Se cree que la inflamación sistémica es clave en la
i. Promedio E/e'>14 ii.
inducción de la disfunción miocárdica asociada con el deterioro de la relajación
Velocidad e' septal <7 cm/s O Velocidad e' lateral <10 cm/s iii. Velocidad
diastólica y la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
tricuspídea >2,8 m/s iv. Índice de
sin embargo, existen pocos estudios controlados.193,458,459 Se genera
volumen auricular izquierdo (LAVI) > 34 ml/m2
tensión de cizallamiento . por hipertensión portal que exhibe fuerzas mecánicas
sobre las fibras miocárdicas, también puede jugar un papel.460 La CCM es en
gran parte subclínica, pero su presencia influye en el pronóstico en la La disfunción diastólica se traduce en una relajación alterada del ventrículo
enfermedad avanzada,461 y ciertamente impacta en el curso de intervenciones izquierdo, un llenado anormal de la aurícula izquierda y un volumen auricular
izquierdo más alto. De hecho, el aumento de LAVI se ha asociado con un mayor
como TIPS y LT.462
riesgo de insuficiencia cardíaca en la cardiopatía isquémica.476 Según estas
pautas, la disfunción diastólica se clasifica como: grado I si se cumple uno de
los tres criterios principales (1, 3 y 4 anteriores); y grado II si se cumplen dos o
Diagnóstico
más de los criterios.
Caracterización de la disfunción sistólica en la miocardiopatía
cirrótica La Sin embargo, existe heterogeneidad en las descripciones de la prevalencia
disfunción sistólica se refiere al deterioro de las respuestas contráctiles del de la disfunción diastólica en la cirrosis, lo que refleja en parte las diferentes
ventrículo izquierdo al estrés en el eco, lo que se traduce en una fracción de técnicas de eco y/o criterios diagnósticos aplicados, y la influencia de los
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en reposo <55%. Para la mayoría de agentes vasoactivos como los betabloqueantes y la terlipresina.
los pacientes con cirrosis, la función sistólica en reposo es normal o incluso
aumentada, debido a la circulación hiperdinámica y la poscarga reducida para Varios estudios que utilizaron una relación E/A de ≤ 1 criterio han
mantener el gasto cardíaco. Para investigar la disfunción sistólica en la cirrosis, demostrado agrandamiento de la aurícula izquierda en pacientes con ascitis y
es necesario inducir estrés circulatorio ya sea farmacológicamente o mediante enfermedad avanzada.464,477 La paracentesis terapéutica mejora la relación
ejercicio. La disfunción sistólica se manifiesta entonces como una falta de una E/A y, lo que es más importante, en todos los estudios, no hay relación con la
respuesta contráctil del ventrículo izquierdo adecuada al estrés aplicado. A etiología.478 En pacientes tratados con TIPS no hubo relación con la etiología,
medida que avanza la enfermedad, la reducción progresiva de las resistencias pero la disfunción diastólica sí muestra una correlación positiva con puntajes
vasculares periféricas desenmascara la disfunción sistólica. Los primeros MELD más altos.462,479 que un aumento de E/e' fue un predictor independiente
estudios utilizaron pruebas de estrés con ejercicio para demostrar una falta de del desarrollo de SHR tipo 1 y de la mortalidad al año.480 Por el contrario, otros
incremento en el gasto cardíaco o la FEVI463,464 y esto incluso se demostró estudios no logran mostrar una relación clara con la gravedad de la enfermedad
cuando los niveles de noradrenalina aumentaron, lo que sugiere una pérdida o la supervivencia,460,472,481 aunque en dos estudios se hacen eco de los
de capacidad de respuesta simpática.465 Estudios más recientes utilizaron eco criterios no se especifican.460,472 Los estudios que utilizan los criterios LAVI
de estrés farmacológico para mostrar una respuesta atenuada. .466 Sin sugieren una asociación más estrecha entre el agrandamiento de la aurícula
embargo, otros estudios que utilizan resonancia magnética cardíaca han izquierda y la enfermedad ChildPugh C.482
mostrado respuestas cronotrópicas e inotrópicas normales, lo que sugiere que
las técnicas utilizadas pueden dar lugar a variabilidad.467
Se están implementando técnicas más nuevas, como la resonancia
magnética cardíaca con 'mapeo T1' y realce tardío con gadolinio, para evaluar
Imágenes de tensión miocárdica para evaluar la disfunción sistólica Las
imágenes de tensión miocárdica son una técnica ecocardiográfica más reciente si la fibrosis o el edema modulan la función miocárdica en afecciones como la
que evalúa el grado de acortamiento de las fibras musculares miocárdicas enfermedad amiloide y Fabry.483 La literatura sobre el uso de tales técnicas en
("tensión") que influyen en el movimiento de la pared cardíaca. Se cree que la la enfermedad hepática es muy limitada . Un estudio reciente en pacientes con
medición de la tensión sistólica longitudinal global (GLS) del ventrículo izquierdo hepatitis C crónica no mostró diferencias significativas en los parámetros de
es un marcador sensible de la tensión sistólica longitudinal del ventrículo izquierdo. eco con los controles, pero demostró
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
menor tiempo miocárdico T1 poscontraste y mayores coeficientes de partición, el estrés fisiológico del TH en pacientes con disfunción cardíaca preexistente es
indicativos de fibrosis miocárdica difusa484. heterogéneo, en gran parte debido a los diferentes criterios de eco y umbrales
aplicados.
Historia natural Un estudio en 173 receptores de trasplantes evaluó la disfunción sistólica
Impacto del estrés fisiológico relacionado con la enfermedad: (fracción de eyección en reposo <55%) y diastólica (relación E/A <1 o un tiempo
sepsis, descompensación y/o sangrado GI de desaceleración >200 ms) e informó que ocurre en el 2% y el 43% de los
Hay estudios limitados de evaluación cardíaca durante la descompensación de pacientes, respectivamente. Mientras que los pacientes con disfunción diastólica
la cirrosis aguda y la inestabilidad hemodinámica asociada. En un estudio eran mayores, curiosamente, los resultados no se vieron influenciados por la
seminal de descompensación de cirrosis aguda con SBP, se demostró que un presencia de disfunción diastólica.494 Por el contrario, otro estudio usó eco y
subgrupo con SHR tenía gastos cardíacos más bajos al momento del diagnóstico niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) para clasificar la gravedad de la
y esto se correlacionó inversamente con índices inflamatorios altos.193 Un disfunción cardíaca. Aquellos pacientes con niveles más altos de BNP (>391) en
estudio de seguimiento realizado por el mismo grupo identificó que los pacientes el día uno tendieron a tener una mortalidad más alta y requisitos de diálisis más
con SHR tenían gasto cardíaco rendimientos que se redujeron aún más durante prolongados después del trasplante. De estos, un subgrupo con niveles de BNP
el seguimiento, en comparación con los pacientes que no desarrollan HRS > 567 tenía fracciones de eyección < 50 %, y algunos de ellos fallecieron por
después de la PBE, y estos pacientes tenían niveles más altos de noradrenalina shock cardiogénico dentro de las 72 h posteriores al trasplante. La autopsia de
y renina en plasma.485 Otros estudios recapitulan esto con una demostración de estos pacientes mostró fibrosis miocárdica difusa. En general, los niveles de BNP
flujo sanguíneo renal reducido y, lo que es más importante, sugieren que bajo tendieron a disminuir hacia valores normales durante una semana.495
índice cardíaco, también tienen una mayor mortalidad.192,485 En relación con la
inflamación sistémica Otro estudio realizó una evaluación de eco detallada, incluida la evaluación
y la sepsis, un estudio mostró que los niveles de proteína de unión a de la tensión miocárdica con seguimiento de manchas, en pacientes sometidos a
lipopolisacáridos (LBP) (un sustituto de BT y lipopolisacáridos) en pacientes con TH en comparación con pacientes no trasplantados durante una mediana de
ascitis se asocian con disfunción diastólica significativa y agrandamiento auricular. seguimiento de 18 meses. Mientras que los pacientes antes del trasplante habían
La relación E/e' en estos pacientes se correlacionó con los niveles de dolor aumentado la masa ventricular izquierda y la disfunción diastólica, después del
lumbar. Estos datos respaldan los hallazgos de estudios experimentales, que han trasplante hubo una mejora significativa en la tensión sistólica y una masa
demostrado un papel para la inflamación, la señalización a través del inflamasoma ventricular izquierda reducida. Por el contrario, los pacientes con cirrosis que no
y la activación de los macrófagos, como procesos patológicos clave relacionados fueron trasplantados tuvieron un aumento en la masa del ventrículo izquierdo,
con la disfunción miocárdica . no ha sido estudiado sistemáticamente en relación aunque la tensión sistólica no cambió significativamente. de la enfermedad
con la función cardíaca. Los datos que evalúan la función cronotrópica sugieren
que el intervalo QTc aumenta en pacientes cirróticos durante un episodio
hemorrágico agudo en comparación con pacientes no cirróticos, y que esto se
asocia con puntuaciones MELD más altas y predice de forma independiente la Sin embargo, los estudios con una caracterización integral de la función cardíaca
supervivencia.489 Esto contrasta con un estudio más reciente que falla para posterior al trasplante son limitados.
demostrar un vínculo claro entre la prolongación del intervalo QTc y la
mortalidad.490 Las posibles razones de esta heterogeneidad en los resultados Pronóstico de la miocardiopatía cirrótica Los datos
son la naturaleza variable de los agentes vasoactivos y sus respectivas dosis que relacionan la disfunción cardíaca (especialmente la disfunción diastólica)
requeridas para el control del sangrado en estos estudios. Por ejemplo, un estudio con la supervivencia son variables. Algunos estudios prospectivos, a pesar de la
mostró que la terlipresina disminuyó el gasto cardíaco en un 17 % y que la evaluación detallada de los pacientes, incluidos aquellos con ascitis y el uso de
reducción del movimiento de la pared después de la terlipresina se correlacionó speckle tracking, no muestran relación entre la disfunción cardíaca y la
con la puntuación de ChildPugh.491 supervivencia, incluso entre los pacientes más descompensados.473,496 Muchos
de los pacientes en estos estudios tienen evidencia de disfunción diastólica y
algunos incluso con disfunción diastólica avanzada de grado II, aunque los
valores de GLS en estos estudios están dentro del rango normal.
Por el contrario, otros estudios sugieren una asociación entre la presencia de
Impacto de las intervenciones en la miocardiopatía cirrótica disfunción diastólica y una mayor mortalidad a los dos años, con una disfunción
TIPS. La reserva cardíaca es una consideración clínica importante para la diastólica que oscila entre el 38 y el 67 %, especialmente en pacientes con ascitis
colocación electiva de TIPS y un eco 2D para evaluar la FEVI es una práctica grave.461,497 De hecho, en uno de esos estudios, un análisis multivariante
estándar. A pesar de esto, algunos pacientes tienen descompensación cardíaca mostró la disfunción diastólica fue un predictor independiente de mortalidad.461
después de la inserción de TIPS. Varios estudios muestran una asociación entre Otro estudio siguió a 80 pacientes para evaluar la mortalidad al año y encontró
la presencia de disfunción diastólica en el momento del TIPS y una mala que el 46 % tenía disfunción diastólica según los criterios ecográficos y
supervivencia.462,479 Por el contrario, otros no han demostrado ninguna aproximadamente la mitad de estos tenían disfunción de grado II, en quienes la
diferencia en la supervivencia entre pacientes con y sin disfunción diastólica en presión arterial media era más baja. y puntaje MELD más alto que los pacientes
el momento del TIPS.492 Sin embargo, de manera uniforme, los estudios sugieren de grado I. La presencia de disfunción diastólica se asoció con un mayor grado
un aumento en el volumen del ventrículo izquierdo y la aurícula con el tiempo, lo de ascitis y niveles de renina plasmática y el 38% de estos pacientes desarrollaron
que implica que estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de insuficiencia criterios de SHR tipo I. La supervivencia fue del 95% en aquellos sin disfunción
cardíaca en el futuro, según la literatura sobre cardiopatía isquémica y diastólica, frente al 79% en aquellos con disfunción grado I y 39% con disfunción
miocardiopatía dilatada.476,493 diastólica grado II. La relación E/e' fue un predictor independiente de
supervivencia.480
Trasplante de hígado. Así como los datos sobre los efectos de las complicaciones
de la cirrosis en la función cardíaca son variables, los datos sobre el impacto de
Pueden ocurrir complicaciones en pacientes con enfermedad hepática
Recomendaciones crónica: neumonía, hidrotórax hepático, HPS y HPP. El SHP se define
como un trastorno de la oxigenación pulmonar, causado por vasodilatación
intrapulmonar y, con menor frecuencia, por comunicaciones arteriovenosas
La evaluación de los pacientes cirróticos con ecocardiografía debe
pleurales y pulmonares que ocurren en el contexto clínico de hipertensión
realizarse con pruebas de estrés dinámico ya sea
portal.498,499 Se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con
farmacológicamente o mediante ejercicio, dado que la disfunción
cirrosis498,499 y hipertensión500 pero también se ha descrito en
sistólica puede quedar enmascarada por la circulación
hiperdinámica y la poscarga reducida. La falta de aumento del pacientes con hipertensión portal prehepática501, con obstrucción venosa
pero sin cirrosis, e incluso en pacientes con hepatitis aguda o crónica500
gasto cardíaco después de estrés fisiológico/farmacológico (y en
(tabla 12). No se necesita un deterioro severo de la función hepática y una
ausencia de la influencia del betabloqueo) indica disfunción
etiología específica de enfermedad hepática para el desarrollo de SPH498,
sistólica (II1;1).
según los perfiles de los pacientes estudiados. En cuanto a la prevalencia,
Las imágenes de tensión miocárdica y la evaluación del GLS se ha notificado HPS en el 10 % de los pacientes con hepatitis viral crónica,
pueden servir como un marcador sensible de la función sistólica en el 15–23 % de los que tienen cirrosis y en el 28 % de los que tienen el
del ventrículo izquierdo y facilitar su evaluación en reposo y en síndrome de BuddChiari.502–504 Sin embargo, la prevalencia de HPS
pacientes descompensados (II2;2). La resonancia magnética notificada en pacientes con cirrosis sometidos a evaluación de TH oscila
cardíaca también puede identificar cambios estructurales. Sin entre el 532%,504508 mientras que la dilatación vascular intrapulmonar
embargo, con todas estas técnicas, existe la necesidad de más (IPVD) puede detectarse mediante ecocardiografía en el 5060% de los
estudios controlados y correlación con los puntos finales clínicos (III;2). pacientes con cirrosis sometidos a evaluación de TH. No parece existir
La disfunción diastólica puede ocurrir como un signo temprano relación entre HPS y CCM.504 Las manifestaciones clínicas de HPS en
de miocardiopatía en el contexto de una función sistólica normal, pacientes con enfermedad hepática crónica incluyen principalmente disnea
y debe diagnosticarse utilizando las pautas recientes de ASE, a y
platipnea.498,502,506 La disnea es la queja respiratoria más común en
saber: E/e' promedio> 14; Velocidad tricuspídea >2,8 m/s y LAVI pacientes con HPS, pero no es específica. Su inicio es insidioso,
>34 ml/m2 (II1;1). generalmente ocurre con el esfuerzo. La platipnea, que es una dificultad
para respirar que se exacerba al sentarse y mejora al acostarse en decúbito
En pacientes con DA de cirrosis, el gasto cardíaco reducido (como
supino, es un hallazgo menos sensible pero más específico en estos
manifestación de CCM) tiene importancia pronóstica, ya que se
pacientes. La hipoxemia con el esfuerzo o en reposo es común y se
asocia con el desarrollo de LRA (específicamente disfunción
exacerba en posición erguida (ortodesoxia).
hepatorrenal) después de infecciones como la PBE (II1;1).
La prolongación del intervalo QTc es común en la cirrosis y puede No hay signos o características de HPS en el examen físico.
evaluarse ya que puede indicar un mal resultado. Los agentes Sin embargo, la taquipnea y la polipnea, las dedos en palillo de tambor y/o
que pueden prolongar el intervalo QT deben usarse con precaución la cianosis en pacientes con características de enfermedad hepática
(II2;2). crónica sugieren la presencia de HPS.498,502,506
Se debe realizar una caracterización cardiaca funcional detallada.
Fisiopatología La
parte de la evaluación para la inserción de TIPS (II2;2) o LT
fisiopatología del HPS se caracteriza por un anillo de IPVD dentro de la
(II1;1).
circulación arterial pulmonar. Esta anormalidad vascular consiste en
Se necesitan criterios y protocolos estandarizados para la capilares pulmonares dilatados anormales difusos o localizados y, con
evaluación de la función sistólica y diastólica en cirrosis (II2;2). menor frecuencia, comunicaciones arteriovenosas pleurales y
pulmonares,509 que resultan en una alteración de la oxigenación de la
sangre venosa a medida que pasa a través de la circulación pulmonar. La
IPVD altera la relación ventilación/perfusión (V/Q) y puede provocar un
cortocircuito anatómico y funcional que conduce a la hipoxemia (Fig. 10).
Síndrome hepatopulmonar Definiciones En pacientes con cirrosis hepática avanzada esto conduce a un aumento
y manifestaciones clínicas La asociación de sutil de la derivación sanguínea intrapulmonar, que es más pronunciada
enfermedad hepática crónica con síntomas respiratorios e hipoxia es bien en pacientes con HPS. El consiguiente aumento de la derivación y el
conocida. Cuatro pulmonares principales desajuste V/Q en el
Tabla 12. Criterios diagnósticos del síndrome hepatopulmonar
Hipoxia con presión parcial de oxígeno < 80 mmHg o gradiente alvéoloarterial de oxígeno ≥ 15 mmHg en aire ambiente (≥ 20 mmHg en pacientes mayores de
65 años).
Defecto vascular pulmonar con hallazgos positivos en la ecocardiografía con contraste o captación anormal en el cerebro (>6 %) con gammagrafía de perfusión
pulmonar radiactiva
Frecuentemente en presencia de hipertensión portal, y en particular:
hipertensión portal hepática con cirrosis subyacente
prehepática o hipertensión portal hepática en pacientes sin cirrosis subyacente Con
menos frecuencia en presencia
de: insuficiencia hepática aguda, hepatitis crónica
Todos los criterios se determinaron mediante ecocardiografía con contraste positivo (es decir, opacificación de microburbujas de las cavidades izquierdas del corazón de tres a seis ciclos
después del paso por la aurícula derecha). La fórmula abreviada para el gradiente alveolararterial es la siguiente: PaO2 PaO2 = (FIO2 [Patm–PH2O] [PaCO2/0,8]) PaO2, donde PaO2
denota presión parcial de oxígeno alveolar, PaO2 presión parcial de oxígeno arterial, FIO2 fracción de oxígeno inspirado, presión atmosférica Patm, presión parcial PH2O del vapor de
agua a temperatura corporal y presión parcial PaCO2 del dióxido de carbono arterial (0,8 corresponde a la relación respiratoria estándar de intercambio gaseoso en reposo); el rango
normal es de 4 a 8 mmHg.
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
CX3CL1 y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) A,
Normal HPS
producido por los monocitos circulantes, también contribuyen a la
angiogénesis, recientemente reconocida como un factor patogénico
adicional de IPVD pulmonar en HPS experimental . recientemente
se ha descrito como un mecanismo que contribuye a la proliferación
O2 alvéolos O2 de células endoteliales microvasculares pulmonares y, por lo tanto,
a la patogenia del SPH.523 Los polimorfismos en genes implicados
en la regulación de la angiogénesis también se han asociado con
el riesgo de SPH en pacientes con cirrosis524 ( fig. 11). Finalmente,
Capilar recientemente se ha observado que la vastatina rosu, al regular a
la baja la expresión proteica del factor nuclear kappa B y VEGF1,2
y la quinasa A asociada a Rho, puede mejorar la angiogénesis
8 metros
500 metros
intrapulmonar y el gradiente de presión de oxígeno alveolararterial
en común. ligadura de conductos biliares en ratas.525
Fig. 10. Fisiopatología del síndrome hepatopulmonar (adaptado de la Ref.
498). HPS, síndrome hepatopulmonar.
Diagnóstico
la posición erguida es la causa de la ortodesoxia510. La patogenia
En pacientes con hipertensión portal y ante la sospecha clínica de
de la DVP probablemente sea multifactorial (fig. 11). La liberación
HPS se debe evaluar la presión parcial de oxígeno (PaO2) en la
de óxido nítrico, que es un potente vasodilatador, juega un papel
gasometría arterial (GSA). Una PaO2 inferior a 80 mmHg y/o un
fundamental en el desarrollo de HPS. La mayor liberación de óxido
gradiente de oxígeno alvéoloarterial (P[Aa]O2) ≥15 mmHg mientras
nítrico en la circulación pulmonar está relacionada con una mayor
se respira aire ambiente al nivel del mar deben conducir a
expresión y actividad de dos isoformas de la óxido nítrico sintasa
investigaciones adicionales (Tabla 12). Para adultos ≥ 65 años se
(NOS), la NOS endotelial (eNOS) y la NOS inducible (iNOS).511–
utiliza un punto de corte de P[Aa]O2 ≥ 20 mmHg526 . Sin embargo,
516 Mientras tanto , BT y la endotoxemia y la respuesta
cabe destacar que si bien estos criterios están bien establecidos,
proinflamatoria relacionadas con la TB también contribuyen a la
lo que permite unificar los métodos diagnósticos y así comprender
acumulación de macrófagos en la microvasculatura pulmonar.517
mejor la enfermedad, se basan en un consenso de expertos. La
La activación endotelial de fractalquina (CX3CL1), una quimioquina,
oximetría de pulso mide indirectamente la saturación de oxígeno
en el pulmón puede favorecer la adherencia de monocitos en la
(SpO2), no es invasiva y puede ser útil en el diagnóstico de HPS
microcirculación pulmonar. .518 Los monocitos expresan iNOS y
en adultos ya que se encontró que una SpO2 <96% es altamente
producen hemo oxigenasa1, lo que aumenta la producción de
sensible (100%) y específica (88%) para detectar HPS en pacientes con una PaO
monóxido de carbono y aumenta aún más la vasodilatación.519
• Shunt portosistémico •
• Lesión/insuficiencia hepática
Circulación hiperdinámica
• Hipertensión portal • Translocación bacteriana
Mayor liberación de inflamación
ET1 sistémica
capilar pulmonar
receptor de ETB
activación endotelial de CX3CL1
Reclutamiento de
CX3CL1 macrófagos en
Células endoteliales Células endoteliales
los pulmones.
Mayor adherencia de
macrófagos/monocitos a las células macrófago
endoteliales
Aumento de la expresión y
actividad de eNOS
Factores genéticos Lanzamiento de VFGA
Células endoteliales
Mayor liberación de Proliferación de Aumento de la expresión y

NO células endoteliales actividad de iNOS y HO
ANGIOGÉNESIS Mayor liberación de
NO y CO
VASODILACIÓN HEPATOPULMONAR VASODILACIÓN

SÍNDROME
Fig. 11. Patogénesis del síndrome hepatopulmonar. ET, endotelina; eNOS, óxido nítrico sintasa endotelial; iNOS, óxido nítrico sintasa inducible; NO, óxido
nítrico; HO, hemo oxigenasa1; CO, monóxido de carbono; CX3CL1, fractalquina; VGFA, factor de crecimiento endotelial vascular A.
mmHg, lo que limita las pruebas de ABG a solo el 14 % de los ni la cardiografía ni la MAA pueden diferenciar las comunicaciones
pacientes.527 La validez de este enfoque no invasivo no se confirmó arteriovenosas discretas de las dilataciones precapilares y capilares
recientemente en pacientes pediátricos con HPS.528 Las mediciones difusas o del shunt intracardíaco. La primera distinción se puede hacer
seriadas de SpO2 pueden ser útiles para controlar la oxigenación mediante angiografía pulmonar. Esta última distinción se puede hacer
deteriorada con el tiempo en pacientes con HPS. La ABG es fundamental mediante ecocardiografía transesofágica realzada con contraste que
para la estadificación de la gravedad del SPH. El HPS se puede revela directamente el tabique intraauricular. La angiografía pulmonar no
categorizar como leve (PaO2 ≥80 mmHg), moderado (PaO2 60–79 debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de SPH, sino solo
mmHg), severo (PaO2 50–59 mmHg) y muy severo (PaO2 <50 en: a) pacientes con hipoxemia severa (PaO2 <60 mmHg) que no
mmHg).498,500,501,503 Recientemente, se ha observado que HPS se respondan bien a la administración de oxígeno al 100%, y b) pacientes
asocia con niveles elevados de antígeno del factor von Willenbrand (vWF con fuerte sospecha (por medio de una tomografía computarizada de
Ag). Por lo tanto, el vWFAg se ha propuesto como una herramienta de tórax) de tener comunicaciones arteriovenosas que serían susceptibles
tamizaje potencialmente útil para la detección temprana de SPH, pero de embolización.
se necesitan más estudios para validarlo.529 La radiografía de tórax
generalmente es inespecífica, sin embargo, puede usarse para descartar
Recomendaciones
descartar otras enfermedades pulmonares concomitantes ya que sólo
se puede encontrar un patrón intersticial leve en la parte inferior de los
pulmones, debido a la vasodilatación pulmonar.498,500,501,503 prueba En presencia de taquipnea y polipnea, dedos en palillo de
funcional que es frecuente y consistentemente anormal en pacientes con tambor y/o cianosis en un paciente con las características de
HPS. Sin embargo, no es específico y puede no normalizarse después una enfermedad hepática crónica, se debe sospechar e investigar
de LT.498,500,501,503 Todas las demás pruebas de función respiratoria HPS (II2,1).
son inespecíficas y muestran una capacidad vital forzada normal o La pulsioximetría es la herramienta de detección del HPS en
reducida o un volumen espiratorio forzado máximo durante el primer pacientes adultos, pero no en pacientes pediátricos. Para
segundo (FEV1). Por lo tanto, solo pueden usarse para descartar otras pacientes con SpO2 <96%, se debe realizar un análisis de ABG.
enfermedades pulmonares concomitantes. La TC torácica también se ha Una PaO2 inferior a 80 mmHg y/o un gradiente de oxígeno
propuesto como técnica complementaria para descartar otra patología alveolararterial (P[Aa]O2) ≥15 mmHg mientras se respira aire
pulmonar subyacente498,499 , aunque existe poca información sobre su ambiente deben conducir a investigaciones adicionales. Para
papel específico en el diagnóstico del SPH. Se ha sugerido que la TC adultos ≥65 años se debe utilizar un punto de corte de P[Aa]O2 ≥20 mmHg (II2,1)
torácica puede ser útil para medir el calibre de las arterias periféricas y
Se recomienda el uso de ecocardiografía de contraste
la relación bronquial/arterial.530,531 Además, la TC permite definir el
patrón vascular del SHP de forma similar a la arteriografía al detectar (microburbujas) para caracterizar el SHP (II2;1).
comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares. La Se puede realizar una ecocardiografía transesofágica con
ecocardiografía transtorácica con contraste con solución salina (agitada contraste para excluir definitivamente los cortocircuitos
para producir microburbujas >10 lm de diámetro) es el método más útil intracardiacos, aunque esta técnica no está exenta de riesgos
para detectar la dilatación vascular pulmonar. Después de la (II2;2).
administración de solución salina agitada en una vena periférica, la
Se debe realizar una MAA como herramienta complementaria
opacificación de microburbujas de la aurícula izquierda dentro de tres a para cuantificar el grado de shunt en pacientes con hipoxemia
seis ciclos cardíacos después de la opacificación de la aurícula derecha
severa y enfermedad pulmonar intrínseca coexistente, o para
indica el paso de microburbujas a través de un lecho vascular
evaluar el pronóstico en pacientes con SHP e hipoxemia muy
anormalmente dilatado, ya que las microburbujas no pasan a través de
severa (PaO2 < 50 mmHg) (II 2 ;1).
los capilares normales.532 La inyección de albúmina macroagregada
(MAA) marcada con tecnecio99 m en la vena periférica para la Ni la ecocardiografía de contraste ni la exploración MAA pueden
exploración pulmonar (exploración MAA) es un procedimiento de diferenciar definitivamente comunicaciones arteriovenosas
diagnóstico alternativo potencial, aunque es más invasivo y menos discretas de dilataciones precapilares y capilares difusas o
sensible. Las partículas, con un tamaño de 20 a 50 lm, escapan a través cortocircuitos cardíacos. La angiografía pulmonar sólo debe
de los capilares pulmonares anómalos y permanecen en lechos capilares realizarse en pacientes con hipoxemia grave (PaO2 < 60
corriente abajo irrigados por arterias sistémicas, como el cerebro, los mmHg), que responden mal a la administración de oxígeno al
riñones y el bazo. 100 % y en los que existe una fuerte sospecha de comunicaciones
arteriovenosas susceptibles de embolización (II2 ;1).
Las imágenes cuantitativas de la exploración MAA en el cerebro y los
pulmones permiten calcular el grado de derivación.533,534 La medición Historia natural La
de la derivación con exploraciones MAA puede ser útil como herramienta historia natural de IPVD así como de HPS aún no está clara.
de diagnóstico complementaria en pacientes con HPS en dos situaciones La mayoría de los pacientes con IPVD mantienen un intercambio gaseoso
clínicas. En primer lugar, en pacientes con hipoxemia grave y SHP normal a lo largo del tiempo, y no está claro el motivo por el cual un
coexistente y enfermedad pulmonar intrínseca, ya que un shunt >6% en subgrupo de pacientes con IPVD desarrolla HPS.537 Un diagnóstico de
la MAA demuestra la mayor contribución del SHP a la hipoxemia. En HPS se asocia con un mal resultado en términos de supervivencia y
segundo lugar, en pacientes con SHP e hipoxemia muy severa (PaO2 calidad de vida. 505,507,508 En cuanto a la supervivencia, cabe destacar
< 50 mmHg), ya que la presencia de shunt > 20% se asocia a mala que en los pacientes en evaluación para TH, la tasa de mortalidad fue
evolución tras el TH535. A pesar del potencial papel de la gammagrafía casi el doble en los pacientes con SHP en comparación con los pacientes
de perfusión pulmonar para uso pronóstico en pacientes con cirrosis e con cirrosis sin SPH, independientemente de otros potenciales
IPVD, queda por establecer su precisión diagnóstica para HPS.536 predictores de mortalidad como la edad, el puntaje MELD y las
Finalmente, ninguno contrasta eco comorbilidades. ties.505 En pacientes con cirrosis y HPS, que no fueron
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
evaluados para TH, la tasa de supervivencia a cinco años fue del 23%, se asoció con una gran derivación en la exploración MAA, se encontró que
mientras que fue del 63% en pacientes con cirrosis sin SHP que fueron era un predictor muy fuerte de mortalidad después de LT.535 En 2007, cinco
emparejados por la etiología y la gravedad de la cirrosis según la clasificación años después de la introducción de MELD en EE. UU., United Network for
de ChildPugh, la edad y la puntuación MELD503. Supervivencia fue Organ Sharing (UNOS) recomendó asignar un Puntaje MELD de 22 para la
significativamente peor entre los pacientes con HPS y una PaO2 de menos aplicación inicial de pacientes con HPS grave (PaO2 <60 mmHg), con
de 50 mmHg en el momento del diagnóstico.506,507 aumentos adicionales cada tres meses, para equilibrar los resultados antes y
después del TH entre candidatos para HPS y no HPS.545 En la retrospectiva
Manejo más grande En un estudio que comparó los resultados de TH entre la era pre
Tratamiento médico MELD y la era MELD en pacientes con HPS, se encontró que la tasa de
La resolución espontánea del HPS es poco común. Actualmente no existe supervivencia a cinco años después de TH mejoró del 67% durante la era pre
una terapia médica establecida disponible para HPS. Se han aplicado varios MELD al 88% en la era MELD. 546 Otros datos mostraron que en la era
fármacos para el tratamiento del HPS con resultados contradictorios. posterior a MELD, no hubo asociación entre la oxigenación previa al TH y la
Sin embargo, no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado grande, supervivencia en lista de espera en pacientes con HPS. Estos hallazgos
probablemente debido al bajo número de pacientes. Los datos de varios reflejan no solo los resultados de la introducción de HPS como una excepción
estudios clínicos no controlados y la evidencia anecdótica indican que tratar MELD, sino también de un manejo perioperatorio mejorado en pacientes con
El tratamiento con bloqueadores beta, inhibidores de la ciclooxigenasa, HPS. La evaluación periódica de la gravedad de la hipoxemia puede facilitar
glucocorticoides sistémicos y ciclofosfamida, bismesilato de almitrina, óxido el TH antes de que se produzca una hipoxemia muy grave. De hecho, la
nítrico inhalado, inhibidores del óxido nítrico y agentes antimicrobianos ha hipoxemia puede empeorar en pacientes con SHP que están en lista activa
sido uniformemente infructuoso.505 La pentoxifilina también ha de trasplante, con una mediana de descenso de la pO2 de 5,2 mmHg al
probado en el tratamiento de HPS en adultos y niños en dos año508 , y recientemente se ha confirmado que una PaO2 en aire ambiente
pequeños estudios piloto con resultados contradictorios en términos de preTH ≤ 44,0 mmHg es todavía se asocia con un aumento de la mortalidad
mejoras en la oxigenación y efectos secundarios GI frecuentes.538,539 Se postTH547. Por lo tanto, se ha sugerido que se debe realizar un análisis de
encontró que la administración de ajo estaba asociada con una mejora en la GSA cada seis meses, pero ningún estudio ha aclarado cuál es el mejor
PaO2 en un pequeño estudio aleatorizado.540 Sin embargo, un caso de método para realizarlo (análisis de GSA versus oximetría de pulso) ni con
hepatotoxicidad moderada asociada Recientemente se informó de un qué frecuencia debe realizarse.
tratamiento a corto plazo con dosis altas de ajo en un receptor de LT con
HPS persistente.541 Se ha propuesto el uso de TIPS para reducir la presión
portal en pacientes con HPS. Sin embargo, los datos son insuficientes A pesar de la mayor tasa de supervivencia en pacientes con HPS después
incluso cuando se considera una revisión del análisis sistémico.542 Además, de TH en la era MELD, recientemente se observó que los pacientes con
existe cierta preocupación de que la TIPS pueda aumentar la vasodilatación excepción de HPS MELD tenían una mortalidad general más baja en
pulmonar al exacerbar la circulación hipercinética. Por lo tanto, no se puede comparación con otros que esperaban TH, lo que sugiere que se debe
dar ninguna recomendación para el uso de TIPS para tratar el SPH.498,505 reevaluar la idoneidad de la política de excepción HPS MELD. 548 Hay muy
Finalmente, se ha demostrado que la embolización con espiral (emboloterapia) pocos y pequeños estudios sobre el impacto de HPS en los procedimientos
mejora la oxigenación arterial temporalmente en el contexto de las anestésicos, así como en el manejo postTH en la UCI.
comunicaciones arteriovenosas angiográficas.531,543 Los antagonistas del No obstante, parece que el óxido nítrico inhalado, el azul de metileno, la
receptor de endotelina1 o los inhibidores de la angiogénesis han no ha sido oxigenación por membrana extracorpórea y la ventilación no invasiva pueden
probado hasta ahora en pacientes con HPS. Por lo tanto, la oxigenoterapia a mejorar la oxigenación inmediatamente después del TH549–551.
largo plazo sigue siendo la terapia recomendada con más frecuencia para los
síntomas en pacientes con hipoxemia grave. Sin embargo, quedan por
evaluar algunos aspectos de este tratamiento, como la eficacia, los costos y Recomendaciones
el cumplimiento.
Los pacientes con SHP y PaO2 < 60 mmHg deben ser evaluados
para TH ya que es el único tratamiento para el SHP que ha
Recomendaciones demostrado ser efectivo hasta la fecha (II2;1).
Dado que una hipoxemia severa (PaO2 < 4550 mmHg) se asocia a
Se recomienda la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes con
un aumento de la mortalidad postTH, se debe realizar un análisis
HPS e hipoxemia severa. Sin embargo, no hay datos disponibles
de GSA cada seis meses para facilitar la priorización a TH (II2;1).
sobre efectividad, tolerancia, costoefectividad, cumplimiento y
efectos sobre las tasas de supervivencia de esta terapia (II2;1).
No se puede proponer recomendación sobre el uso de fármacos o Hipertensión portopulmonar Definición
la colocación de TIPS para el tratamiento del SPH (I;1). y diagnóstico Se debe
considerar el diagnóstico de HPTP en un paciente con hipertensión portal
establecida en ausencia de otras causas de hipertensión venosa o arterial
pulmonar. a saber: tromboembolismo crónico, enfermedad pulmonar crónica/
Trasplante de hígado El hipoxia; enfermedad crónica del corazón izquierdo.
tratamiento más común y el único exitoso para HPS es TH. El TH da como
resultado una reversión completa o una mejora significativa del HPS en más Los pacientes pueden estar asintomáticos, pero a menudo se presentan
del 85 % de los pacientes con hipoxemia grave.544 En un estudio clínico con disnea de esfuerzo y pueden tener signos clínicos de insuficiencia
prospectivo realizado en la era anterior a MELD, una hipoxemia grave cardíaca derecha cuando se desarrolla una enfermedad de moderada a
anterior al TH, en particular cuando grave.552 La clasificación de la gravedad se basa en la presión arterial pulmonar media.
(PAPm) y asume que hay una alta resistencia vascular pulmonar (PVR). La la hipertensión portal puede estar en tratamiento con bloqueadores beta, la
PPHT se clasifica como leve (mPAP ≥25 y <35 mmHg); moderada (mPAP ≥35 suspensión de la terapia con bloqueadores beta puede ayudar a aumentar el
y <45 mmHg) y grave (mPAP ≥45 mmHg).498 El diagnóstico también requiere gasto cardíaco y, por lo tanto, ayudar a la disnea de esfuerzo en pacientes con
que haya presiones de oclusión pulmonar normales, para excluir la elevación de HPTP avanzada.568
la presión pulmonar resultante de la presión de llenado del ventrículo izquierdo
elevada. La ecocardiografía Doppler transtorácica (TDE) es la principal Antagonistas de los receptores de endotelina. Se ha demostrado que bosentan
herramienta de detección para evaluar la presencia de PPHT cuando se evalúa mejora la hemodinámica de la arteria pulmonar y la tolerancia al ejercicio en
a pacientes de alto riesgo, como los que se consideran para TIPS o LT.553–555 pacientes con PPHT, independientemente de la gravedad de la enfermedad
Como prueba de detección, algunos estudios sugieren una arteria pulmonar. hepática.569–572 Un estudio retrospectivo informa tasas de supervivencia de
una presión sistólica > 30 mmHg en TDE tiene un valor predictivo negativo del hasta el 89 % a los tres años.573 índice de hasta el 39%, aunque en un
100%, pero un valor predictivo positivo de solo el 59%554. Sin embargo, al pequeño número de pacientes, pero un aumento en las aminotransferasas, que
evaluar pacientes para TH, el umbral para el cateterismo del corazón derecho respondieron a la reducción de la dosis o la interrupción.571 La FDA advierte
es menos claro, con un presión sistólica > 50 mmHg y/o hipertrofia ventricular sobre esta clase de fármaco en pacientes con disfunción hepática avanzada.
derecha significativa considerada como el desencadenante de esta investigación Hay datos limitados sobre el uso de otros miembros de esta familia de agentes,
para descartar HPTP significativa.555 incluidos ambrisentan y macitentan, para la PPHT.574,575
Inhibidores de la fosfodiesterasa subtipo 5. El bloqueo de los inhibidores de la
Fisiopatología En
fosfodiesterasa5 facilita los efectos vasodilatadores del óxido nítrico, a través
pacientes con hipertensión portal, se cree que la PPHT surge del flujo sanguíneo
del metabolismo reducido de cGMP. Pequeñas series de casos sugieren que el
limitado en la circulación arterial pulmonar debido a la vasoconstricción. Se cree
sildenafil mejora la capacidad funcional y aumenta el gasto cardíaco.576–578
que numerosos factores son responsables de esto, incluidos: Cambios en los
Cabe señalar que el sildenafil puede precipitar el sangrado por várices y, como
reguladores de vaso endógenos; aumento de endotelina 1 y reducción de
tal, se debe tener precaución.579
prostaciclina sintasa de células endoteliales pulmonares; proliferación de células
musculares lisas/activación endotelial y agregación plaquetaria.
Análogos de prostaciclina. Los análogos de prostaciclina tienen muchos
beneficios potenciales que incluyen vasodilatadores, reducción de la proliferación
Historia natural y pronóstico A partir
del músculo liso vascular y antitrombóticos. Las series de casos sugieren una
de estudios en pacientes evaluados para TH, se cree que la incidencia está
hemodinámica pulmonar mejorada con epoprostenol iv y el potencial de una
entre el 3 y el 10% según los criterios hemodinámicos.
mejor supervivencia a cinco años en comparación con los datos del registro en
Además, se cree que el sexo femenino y la enfermedad hepática autoinmune
hipertensión de la arteria pulmonar (70 vs.
preexistente son factores de riesgo independientes.556 La variación genética
40%).580–583 Sin embargo, se sugieren dosis más bajas que las utilizadas en
en los niveles de estradiol puede aumentar la predisposición a la vasoconstricción
la hipertensión pulmonar idiopática para reducir el desarrollo de trombocitopenia
de la arteria pulmonar. De hecho, las mujeres tienen un riesgo tres veces mayor
y esplenomegalia. Otros estudios también han analizado el uso de iloprost
que los hombres.557 También existe una asociación entre los pacientes que
inhalado y han informado beneficios hemodinámicos a corto plazo.584
tienen HPTP de moderada a grave y la presencia de grandes shunts
portosistémicos.558 Sin embargo, no existe una asociación clara entre la
gravedad de la enfermedad hepática o portosistémica. hipertensión arterial y el
Impacto del manejo de otras complicaciones de la cirrosis Se debe tener
desarrollo de HPTP grave.556,559 Los estudios citan tasas de supervivencia a
precaución al considerar la colocación de TIPS para el tratamiento de otras
un año de entre 35 y 46 % sin tratamiento específico.560,561 La mortalidad a
complicaciones de la cirrosis en pacientes con HPTP comprobada. El aumento
menudo se asocia con otras complicaciones de la enfermedad hepática, como
anticipado en las presiones de llenado del ventrículo derecho y el gasto cardíaco
cáncer hepatocelular, sepsis y hemorragia GI y ventrículo derecho. falla.
puede precipitar aumentos marcados en la PVR y la sobrecarga de presión del
lado derecho . contraindicación absoluta.586
El aumento de las tasas de mortalidad está relacionado con una presión auricular
derecha más alta y un índice cardíaco más bajo.559,562 En un estudio de
registro multicéntrico, se demostró que los pacientes con HPTP tenían peores
resultados que los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática, con una
supervivencia a los cinco años del 40 %. frente al 64 %.563 Sin embargo, un
estudio retrospectivo francés desafía esto, al tiempo que informa una mayor Recomendaciones
mortalidad en aquellos con un índice cardíaco más bajo, lo que probablemente
refleja una compensación fallida al aumento de la disfunción ventricular derecha
La detección de PPHT debe realizarse a través de TDE en pacientes
y pacientes con enfermedad hepática más avanzada.564
considerados potenciales receptores de TIPS o LT; en aquellos con
Tratamiento médico test de cribado positivo se debe realizar un cateterismo cardíaco
La base de evidencia para las terapias farmacológicas en PPHT es limitada y derecho (II1;1).
la mayoría de los datos se extrapolan de estudios en hipertensión arterial En pacientes con PPHT que están en lista para trasplante, la
pulmonar no relacionada con enfermedad hepática . riesgo de reducir aún más ecocardiografía debe repetirse en la lista de espera, aunque el intervalo
el índice cardíaco. Hay una falta de datos para aclarar esto.567 Por el contrario, específico no está claro (III; 1).
mientras que los pacientes con
Los bloqueadores beta deben suspenderse y las várices deben tratarse
mediante terapia endoscópica en casos de HPTP comprobada (II3;1).
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Las terapias que han sido aprobadas para la hipertensión arterial Recomendaciones
pulmonar primaria pueden ser beneficiosas en la PPHT para
mejorar la tolerancia al ejercicio y la hemodinámica. Sin embargo, Si la PAPm < 35 mmHg y la función del ventrículo derecho está
los antagonistas de la endotelina deben usarse con precaución conservada, se debe considerar el TH (II2,1). Una PAPm ≥45
debido a las preocupaciones sobre la insuficiencia hepática (II2;1). mmHg debe considerarse una contraindicación absoluta para el
Los TIPS no deben usarse en pacientes con PPHT (II3;1). TH independientemente del tratamiento aplicado (III,1).
La terapia para reducir la PAPm y mejorar la función del ventrículo
derecho debe iniciarse en pacientes con PAPm ≥35 mmHg. La
Trasplante hepático
función del ventrículo derecho debe evaluarse periódicamente
Históricamente, la HTPP grave ha sido una contraindicación relativa para
(II2,1).
el TH debido a los resultados muy desfavorables. Sin embargo, con el
advenimiento de un mejor control hemodinámico con agentes como la La excepción de MELD se puede considerar en pacientes con
prostaciclina iv, existen series de casos que muestran una hemodinámica PPHT comprobada en quienes la terapia dirigida no logra disminuir
pulmonar normal casi dos años después del TP587,588. la PAPm <35 mmHg pero facilita la normalización de la PVR a
<240 dinas/s cm5 y la función ventricular derecha (II3;2).
Estratificación del riesgo de LT. En pacientes con una PAPm ≥4550 Se debe recomendar la excepción de MELD en pacientes con
mmHg, la mayoría de los centros considerarían que esto es una HPTP comprobada de gravedad moderada (evaluación mPAP
contraindicación absoluta para el trasplante, independientemente del ≥35 mmHg) en quienes el tratamiento dirigido reduce mPAP <35
tratamiento aplicado.562,587,589 Los pacientes con una PAPm >35 mmHg y PVR <400 dinas/s cm5 ( II2;1).
tienen un mayor riesgo después del TP, asociado con una mayor estancia
hospitalaria y requisitos de ventilación más prolongados . .562,590,591 Si Conclusiones
se considera TH en tales pacientes, se sugiere que su PPHT se trate de Estas guías sobre el manejo de pacientes con cirrosis descompensada
manera agresiva para reducir la PAPm y mejorar la se desarrollaron sobre la base de un nuevo antecedente fisiopatológico
función ventricular derecha.588,592,593 Para facilitar el acceso a TH que ofrece la oportunidad de enfoques terapéuticos o profilácticos más
antes de que haya una mayor progresión de PPHT hasta un punto en el completos para manejar la enfermedad. El conocimiento de los
que también se consideren riesgos de trasplante alto, se ha otorgado una mecanismos fisiopatológicos clave permite hoy en día contrarrestar la
excepción MELD (MELD 22 puntos) a pacientes con PPHT (mPAP >25 progresión de la cirrosis y así prevenir sus complicaciones. Esto
mmHg y PVR >240 dinas/s por cm5 ) con al menos una gravedad representa un paso adelante, cambiando nuestro enfoque del tratamiento
moderada de la enfermedad (mPAP inicial >35 mmHg).594 Los pacientes de las complicaciones de la cirrosis descompensada a la prevención de
se consideran quirúrgicos. candidatos si, después de la terapia dirigida su aparición. Sin embargo, para que esto sea posible es crucial pensar en
para reducir la PAP, han mejorado la PAPm (<35 mmHg) y la RVP (<400 nuevos modelos de atención especializada para pacientes con cirrosis.
dinas/s por cm5 ) y/o normalizan su RVP. Se ha observado que la Se ha demostrado que un programa de coordinación de la atención mejora
aplicación de esta excepción reduce la mortalidad en la lista de espera.595 la supervivencia y reduce el reingreso emergente al hospital en estos
pacientes.604 Los coordinadores de atención pueden facilitar el desarrollo
Consideraciones preoperatorias. Todos los pacientes deben ser de programas educativos para pacientes y cuidadores optimizando su
monitoreados con un catéter de arteria pulmonar. La terapia para reducir cumplimiento de las recomendaciones de las guías. Además, pueden
la PAPm debe continuar durante todo el período quirúrgico, dado que a planificar procedimientos invasivos en un hospital de día, lo que permite
menudo hay un aumento en el gasto cardíaco posterior a la reperfusión y transferir información en tiempo real a los médicos de atención primaria
esto puede agregar más estrés a cualquier función del ventrículo derecho para mejorar la calidad y la coordinación de la atención. Al hacerlo, es
alterada preexistente.595–597 De hecho, en algunos casos, un aumento posible evitar visitas innecesarias al departamento de emergencias y/o
agudo grave de la PAP puede conducir al fracaso del injerto debido a la readmisión emergente al hospital. Estas medidas reducirán progresivamente
congestión hepática a través de un ventrículo derecho defectuoso. El la carga de la cirrosis.
manejo de tales hemodinámicas adversas, además de prostaciclina iv u
óxido nítrico inhalado, incluye el uso de oxigenoterapia de membrana
extracorpórea (ECMO).598,599
Conflicto de intereses
Consideraciones postoperatorias. El control de la respuesta de la PAP a Paolo Angeli: Tarifa de consultoría de Sequana Medical AG, Gilead Italia
la terapia se realiza a través de un eco transtorácico en serie con Doppler y Biovie; inventor de patentes de Biovie; Beca de investigación de Gilead;
tisular a intervalos de 4 a 6 meses y la consideración de la terapia dirigida Honorario del ponente de Bhering, Kedrion 2016. Mauro Bernardi:
a la arteria pulmonar, aunque no existen datos controlados que brinden Honorario de consultoría de CLS Behring GmbH, Baxter Healthcare SA,
orientación al respecto.581,600,601 Los informes de casos y las series Grifols SA; Honorarios del orador de CLS Behring GmbH, Baxter
sugieren que 29– El 64 % de los pacientes con PPHT de moderada a Healthcare SA, PPTA Europe, Octapharma AG, Gilead Sciences, AbbVie
grave bajo seguimiento a largo plazo después del trasplante han podido Italia. Wim Laleman: Honorarios de orador para Gore, Norgine, 4C, Abbvie,
interrumpir el tratamiento con el tiempo . período de trasplante y luego Sirtex; Tarifa de consultoría para AbbVie, Gilead, MSD, Intercept; Beca de
después de la cirugía de trasplante.581,601 Los pacientes con excepción investigación de Gilead. Jonel Trebicka: Honorario del orador o Honorario
de PPHT MELD tienen peor mortalidad al año o fracaso del injerto que los de consultoría de Gore & Associates (TIPS), Sequana medical (bomba
pacientes sin PPHT.603 alfa), Alexion (PNH), Versantis (liposomes). Alexander Krag: Ninguno.
Claire Francoz: Ninguna. Pere Gines: Honorario de asesoramiento/
consultoría para Sequana Grifols, Mallinck
rodt, Ferring productos farmacéuticos; Financiación de la investigación de cirrosis asociada al virus de la hepatitis C. Gastroenterología 2017;153: 1273–1283.
Sequana, Grifols, Ferring Pharmaceuticals.
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Consulte los formularios de divulgación del ICMJE adjuntos para obtener
rifaximina se asocia con un riesgo reducido de complicaciones cirróticas y una
más detalles.
supervivencia general prolongada en pacientes que experimentan encefalopatía
hepática. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:845–855.
[20] Ginès P, Schrier RW. Insuficiencia renal en cirrosis. N Inglés J Med
Agradecimientos Nos 2009;361:1279–1290.
gustaría agradecer a Alessandra Brocca Dr, Marta Tonon MD, [21] Moreau R, Elkrief L, Bureau C, Pararnau JM, Thavenot T, Saliba F, et al. Un ensayo
HusainSyed Faeq MD por el gran trabajo editorial. Agradecemos aleatorizado de tratamiento con norfloxacina durante 6 meses en pacientes con
a ICREA por el PREMIO ACADEMIA otorgado a Pere Ginès. Nos cirrosis clase C de ChildPugh. J Hepatol 2017;66:S1.
gustaría agradecer a los revisores de esta Guía de práctica clínica [22] Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S, Foschi FG, et al.
Administración de albúmina a largo plazo en cirrosis descompensada: un ensayo
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10.1016/j.jhep.2018.03.024

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referencias Ascitis Criterio de exclusión Pacientes ascitis Encefalopatía (%) Supervivencia

refractaria/ inscritos mejorado (%)

Lebrec et al. 100/0 Edad >70 años; enfermedades extrahepáticas graves; CHC; CONSEJOS LVP 13 12 38 0* 15 6 29 60

GOB1 OV que se extiende por debajo del 70% 28%

Sepsis3 y Sepsis3 y Positivo Negativo

Resolución Persistencia Progresión SÍ NO

Hígado (bilirrubina mg/dl) <1,2 ≥1,2–<2,0 ≥2,0–<6,0 ≥6,0–<12,0 ≥12,0

PaO2/FiO2, o >400 >300–≤400 >200–≤300 >100–≤200 ≤100

Grados de Características clínicas Recomendaciones

Sistema de órganos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Mayor liberación de Proliferación de Aumento de la expresión y

VASODILACIÓN HEPATOPULMONAR VASODILACIÓN

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Resolución Persistencia Progresión SÍ NO

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