ANEXO 1:
DECLARACION DE ESTADO DE SALUD.
{autoreporte)
Se solicita que responds las siguientes preguntas referidas a su estado de salud. Sus
‘espuestas serdn tratadas en forma confidencial, de manera que puede contestar con
sinceridad,
Siusted presenta problemas de salud, ello no es causa para impedir la obtencin o
renovacin de su licencia de conduc, mientras tome los culdadosnecesarias para efectuat
tna conduceién segura,
Elespiritu de estas medidas es resguarder su propia seguridad y salud, coma ls de todas las
personas que comparten el espacio piblica,
| Declaracién
if HusiasHatebeSbSAHEsHHdeHSSSEESESGREEREGyuT TT [| BeneiSanadnistOsienORetS shy
conocimiento de que mi estado de salud puede incidir, en favor o en detrimento, de la
seguridad vial, al momento de conducir un vehiculo, Por ello declara na falta ala verdad
ni acultar informacion con repecto a la existencia, actual o pasada, de enfermedades
fisicas, enfermedades psiquicas,intervenciones o tratamientos médicos, a los que haya
sido sometido(ap.
Firmo postulante
Fecha
DATOS PERSONALES (Uerar todos los recuadros)
Nombre: fad: Sem
Peso: Exar
Uicencia Protesorstes [No PrfeionolesExpecies | Obtendas antes
Conductorque | M1: e pee e108 mort de
se posee (Marcar [42 — co e_ 1397
issue aa a co
correspondan} ae Az
or aS
Estudios: €.Bésicaincompleta[] E.@ésica completa [] E.MediaC] Superior [)
Activola) O Desempleado(s) [] Jubladota) CI
stugiante [] Labores de ease Pensional(a) []
Situacion labora:
| Ofciojprofesin:
Jornadalaborat OuenaC] Tune CE] dual Fo EC) Rotatwo CIANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL (Marque lo que correspond, una sola aitematival:
HA TENIDO O TIENE...?
Trastornos psiquidricos
‘Valvula Cardiaca sO oO
By pss Coronaio sO wO
Implnte Marcapasos : sO wo
crates 1 Wo D caué opr
Glaucoma 51 No D1 cave or
Enfermedad dela retina omicula SC) No Di caus jo?
Operacones ds oe so wo |
sa lentes de cera? so wo
sa lents de jos? sO wO
Enfermeddesu operaciones de os fos so wo
‘Mares, vértigno problemas de equirio so wo
2a audfons pa escuchar mejor? sO wo
Desmayo o pédida de concenia sO wD
Epleps ocr comusnas sO wo
Pera de fuera en etremidades so wo
Esdras Matte so wo
Erfermedd de Parkinson so wo
TEC [trumatsmo ence craneano} sO wo
Ridin avercxomairscin deinen one |S) Wo
ified para hablar oer cee so Mo |
Hipertersifn arteral ora sO Noo
estetea reo cn eto conso@vanie 6 C) np C]
ovabetes e sO woo
Dita para espirar sO wO
Palitacones so moO
Dolor enelpechoal hacer esueros so wo
| enfermeded Renal so wo
Chios eeventes queletamen lt atencn sO wo
ProblemasPcliglos oemocionaes Saad aa eo eae
sO woCancer s O nw O econ O
Enfermedad del hendo sO nO
‘ecient cerebro vaseuaroderrame cerebral sOwO |
Problemas para dormie sO m0
Autsrnatiniheremabireseeaidsensias si Q) ne 0
{lauen ait que pee de resairr cuando duerme? sO wo
Enfermedades del corain| insufcenia cain sO wo
Infos sO wo |
Angas de pecho sO wo
remiss vO wo
operado de algo? sO wO ede gut?
otra enfermedod sO wD caus?
ndcorssgrinmesen oo ee Porque?
{Ha tomadoo usa lain meczamart en timo mes? sO wo
-
Medicamento Cantidad/dias
(Por que?HABITOS Y ANTECEDENTES COMO CONDUCTOR (sélo en caso de control:
sconce vawap THesTosdas — C]_Algnosdasdelasemane CI
| Algunosdasalmes []Algunosdasalafo
Utiliza el vehiculo para ir al trabajo o trabajar? so No O
‘Tiene evaluaciones periddicas con médica? sO no]
eConduce preferentemente en? Ciudad [] Carretra O ‘Ambas (]
a sti agin accident de wirsto grave, ue oe
requiriéhospitalzacion?
Sih tenido un accidente, ga qué se debiéz, secuelas?
(Firma y RUN dal Portulante)