INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI KADER

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai Kader
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Kader :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :

Desa/Kelurahan :

Puskesmas Pembina :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Kriteria
Kader memanfaatkan dan mengembangkan asuhan mandiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresur bagi diri sendiri, keluarga dan kelompok Asuhan Mandiri

Pokok Pikiran
1. Kader melakukan pembinaan asuhan mandiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresur di kelompoknya
2. Kader melakukan pendampingan asuhan mandiri kesehatan tradisional kepada kelompoknya
3. Kader merekap catatan kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional

INDIKATOR INPUT (20%)

Telusur Dokumen Nilai

No Elemen Penilaian
Sasaran
1 2
1 Buku Panduan yang
digunakan sebagai acuan
dalam pembinaan asuhan
mandiri kesehatan tradisional
kepada keluarga binaan
Materi Telusur
3 4
2 kader Bukti adanya panduan yang
digunakan sebagai acuan
kader dalam pembinaan
asuhan mandiri kesehatan
tradisional, dapat berasal dari
Kementerian Kesehatan atau
sumber lain
Internal Eksternal
5 6
Dokumentasi buku panduan
yang digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan
asuhan mandiri bersumber
dari Kemenkes atau sumber
lain.
Kriteria Penilaian Observasi Rekomendasi
Jawaban
7 8 9 10
Jawaban dapat lebih dari satu.
No Nilai
(Pilih salah satu jawaban )
Buku Panduan dari kemenkes dan
1 100
lembaga lain yang resmi
Buku Panduan dari kemenkes atau
2 50
lembaga lain yang resmi

3 tidak ada 25

2 Ketersediaan Benih tanaman
yang ada di kelompok asuhan
mandiri dalam
mengembangkan asuhan
mandiri kesehatan tradisional
2 kader Bukti adanya pemberian benih Dokumen (tanda serah terima, No Ketersediaan benih (pilih salah satu
dalam mengembangkan foto,dll) terkait dengan sumber jawaban) Nilai
asuhan mandiri kesehatan benih tanaman yang
tradisional, dapat berasal dari didapatkan keluarga binaan
swadaya masyarakat ataupun berasal dari sumber lain 1 Swadaya dan sumber lain 100
sumber lain seperti lintas seperti Pertanian, PKK,
program maupun dari pihak Puskesmas, dll
swasta
i, keluarga dan kelompok Asuhan Mandiri
 2 Ketersediaan Benih tanaman
yang ada di kelompok asuhan
mandiri dalam
mengembangkan asuhan
mandiri kesehatan tradisional
3 Adanya pengelolaan
keuangan kelompok asuhan
mandiri dalam kegiatan
asuhan mandiri kestrad
INDIKATOR PROSES (35%)
No Elemen Penilaian
1 2
4 Kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh kader terkait
dengan kegiatan asuhan
mandiri kesehatan tradisional
kepada keluarga binaan
5 Kelompok memiliki buku
catatan terhadap pemanfaatan
TOGA dan akupresur untuk
mengatasi gangguan
kesehatan ringan dan
memelihara kesehatan
6 Kegiatan yang dilakukan oleh
kader dalam memotivasi
keluarga binaan agar
memanfaatkan asuhan mandiri
kesehatan tradisional
7 Kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh Puskesmas
kepada kelompok Asuhan
Mandiri
2 kader Bukti adanya pemberian benih
dalam mengembangkan
asuhan mandiri kesehatan
tradisional, dapat berasal dari
swadaya masyarakat ataupun
sumber lain seperti lintas
program maupun dari pihak
swasta
2 kader Bukti adanya pengelolaan
keuangan kelompok asuhan
mandiri dalam kegiatan
asuhan mandiri kestrad
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI INDIKATOR INPUT (NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT x 20%)
Telusur
Sasaran Materi Telusur
3 4
2 kader Bukti penyelenggaraan
kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh kader kepada
keluarga binaan
2 kader Bukti pencatatan yang
dilakukan oleh kelompok
asuhan mandiri terkait dengan
pemanfaatan TOGA
2 kader Bukti kegiatan yang dilakukan
oleh kader dalam memotivasi
keluarga binaan agar
memanfaatkan asuhan mandiri
kesehatan tradisional
2 kader Bukti penyelenggaraan
kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh Puskesmas
kepada kelompok Asuhan
Mandiri
Dokumen (tanda serah terima,
foto,dll) terkait dengan sumber
benih tanaman yang
didapatkan keluarga binaan
berasal dari sumber lain
seperti Pertanian, PKK,
Puskesmas, dll 2 Swadaya atau sumber lain 50
Dokumen pengelolaan Dokumen pengelolaan keuangan
keuangan kelompok Asuhan mandiri
No Nilai
Kesehatan Tradisional (Pilih salah
satu jawaban)
1 Ada 100
2 Tidak ada 25
Dokumen Nilai
Kriteria Penilaian Observasi Rekomendasi
Jawaban
Internal Eksternal
5 6 7 8 9 10
Dokumentasi laporan kegiatan
pembinaan yang dilakukan No Pilih salah satu jawaban Nilai
oleh kader kepada keluarga
binaan pada kegiatan asuhan 1 Ya, 1-3 bulan sekali 100
mandiri kesehatan tradisional
2 Ya, 4-6 bulan sekali 50
3 Ya, >6 bulan 25
Dokumen pencatatan kader
dalam kelompok asuhan No Pilih salah satu jawaban Nilai
mandiri tentang pemanfaatan
TOGA untuk mengatasi 1 Ada buku pencatatan pemanfaatan 100
gangguan kesehatan ringan TOGA dan akupresur di kelompok
dan memelihara kesehatan Asuhan Mandiri Kesehatan
Tradisional
2 Ada buku pencatatan pemanfaatan 50
TOGA atau akupresur di kelompok
Asuhan Mandiri Kesehatan
Tradisional
Tidak ada pencatatan di kelompok
3 Asuhan mandiri kesehatan 25
tradisional
Bukti kegiatan yang dilakukan
oleh kader dalam memotivasi No Pilih salah satu jawaban Nilai
keluarga binaan agar
memanfaatkan asuhan mandiri 1 Ada 100
kesehatan tradisional
(Sebutkan kegiatan yang
dilakukan) 2 Tidak ada 25
Dokumentasi laporan kegiatan
atau catatan pembinaan yang No Pilih salah satu jawaban Nilai
dilakukan oleh Puskesmas
kepada Kelompok Asuhan
1 Ada, 1-3 bulan sekali 100
Mandiri
2 Ada, 4-6 bulan sekali 50
 7 Kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh Puskesmas
kepada kelompok Asuhan
Mandiri
8 Kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh sektor lain
kepada kelompok Asuhan
Mandiri (sebutkan)
NILAI INDIKATOR PROSES
TOTAL NILAI INDIKATOR PROSES (NILAI INDIKATOR TOTAL PROSES x 35%)
INDIKATOR OUTPUT (45%)
No Elemen Penilaian
Sasaran
1 2
9 Pengetahuan kader terhadap
khasiat Tanaman obat
10 Pengetahuan kader terkait
dengan peralatan yang
digunakan dalam meramu
tanaman obat
2 kader Bukti penyelenggaraan
kegiatan pembinaan yang
dilakukan oleh Puskesmas
kepada kelompok Asuhan
Mandiri
2 kader Bukti kegiatan pembinaan
yang dilakukan oleh sektor lain
kepada kelompok Asuhan
Mandiri
Telusur
Materi Telusur
3 4
kader 1.Bukti pengetahuan kader
terhadap khasiat tanaman obat
2.Pengetahuan kader tentang
tanaman obat yang berbahaya
untuk di konsumsi (biji saga,
kecubung, kembang teleng,
tapak dara)
kader Bukti kader memahami cara
pemilihan peralatan yang tidak
boleh digunakan dalam
membuat ramuan
Dokumentasi laporan kegiatan
atau catatan pembinaan yang
dilakukan oleh Puskesmas
kepada Kelompok Asuhan
Mandiri
3 Ada, >6 bulan 25
Dokumentasi kegiatan atau
catatan pembinaan yang No Pilih salah satu jawaban Nilai
dilakukan oleh sektor lain
kepada Kelompok Asuhan 1 Ada 100
Mandiri
2 Tidak ada 25
Dokumen
Nilai
Kriteria Penilaian Obserasi Rekomendasi
Jawaban
Internal Eksternal
5 6 7 8 9 10
Dokumentasi pada saat
wawancara terkait dengan No Pilih salah satu jawaban Nilai
pengetahuan kader terhadap
khasiat tanaman obat Dapat menyebutkan dengan benar
1 lebih dari 15 jenis tanaman obat 100
dan khasiatnya
Dapat menyebutkan dengan benar
2 10-15 jenis tanaman obat dan 50
khasiatnya
Dapat menyebutkan dengan benar
3 kurang dari 10 jenis tanaman obat 25
dan khasiatnya
Dokumentasi pada saat
wawancara terkait dengan
pemilihan peralatan yang tidak No Pilih salah satu jawaban Nilai
boleh digunakan
1 Kader dapat menyebutkan lebih dari
3 jenis peralatan yang tidak boleh
digunakan dalam membuat ramuan 100
2 Kader dapat menyebutkan 2-3 jenis
peralatan yang tidak boleh
digunakan dalam membuat ramuan 50
3 Kader dapat menyebutkan 1 jenis
peralatan atau tidak dapat
menyebutkan alat yang tidak boleh 25
digunakan dalam membuat ramuan
11 Pemanfaatan hasil TOGA
untuk meningkatkan ekonomi
keluarga
12 Pemanfaatan koperasi sebagai
upaya memasarkan produk
hasil olahan TOGA
13 Pengamatan terhadap TOGA di Kelompok Asuhan Mandiri
kader Bukti pemanfaatan hasil TOGA Dokumentasi catatan dan Izin edar produk hasil
untuk meningkatkan ekonomi produk kader dalam kelompok pemanfaatan TOGA dari No Pilih salah satu jawaban Nilai
keluarga asuhan mandiri dalam lembaga yang berwenang
pemanfaatan TOGA untuk ( Dinas Kesehatan
meningkatkan ekonomi Provinsi/Kabupaten Kota atau 1 Memiliki > 3 produk atau lebih yang 100
keluarga Badan POM/Balai POM meningkatkan ekonomi keluarga
Setempat)
2 Memilik < dari 3 produk yang 50
meningkatkan ekonomi keluarga
3 Tidak ada 25
kader Bukti upaya memasarkan Dokumentasi upaya koperasi Koperasi dalam upaya memasarkan
produk hasil olahan TOGA di yang memasarkan produk No Nilai
hasil TOGA
Koperasi hasil olahan TOGA
1 Ada 100
2 Tidak 25
NILAI SUBTOTAL INDIKATOR OUTPUT (1)
PENGAMATAN Nilai
No Pengamatan Nilai
1 Jenis tanaman di Kelompok Asuhan Mandiri
> dari 25 jenis tanaman 100
15 - 25 jenis tanaman obat 50
< dari 15 jenis tanaman 25
2 Melihat kesuburan tanaman di kelurga binaan
Batang dan akar kuat dan kokoh, 100
terlihat segar dan banyak
menghasilkan daun
Batang dan akar tidak kuat dan 50
Tim Penilai dapat melihat jumlah jenis tanaman, kesuburan, kerapihan dan keindahan kokoh, terlihat segar dan banyak
menghasilkan daun
Batang dan akar tidak kuat dan 25
kokoh, tidak terlihat segar dan
banyak menghasilkan daun
Melihat keindahan tanaman sebagai berikut:
Tertata dengan rapi dan indah 100
1 menurut siklus hidup
Tertata rapi tidak ditata sesuai 50
2 dengan siklus hidup
tidak tertata dengan rapi dan indah 25
2 dan tidak menurut siklus hidup
 nilai jawaban diakumulasi, jika tidak
No Nilai
memenuhi maka nilai 0

1 Dapat memilih bahan ramuan yang 25

akan digunakan seperti akar,
rimpang, umbi, kulit batang, batang
kayu, daun, bunga, buah atau
seluruh tanaman (herba)

2 Dapat menyiapkan alat yang akan 25

digunakan seperti periuk (kuali) dari
tanah liat, panci dari bahan
gelas/kaca atau stainless steel,
pisau atau spatula/pengaduk yang
Terampil dalam membuat ramuan untuk gangguan kesehatan Kader terlihat terampil dan benar dalam memilih bahan, menyiapkan alat, cara membuat terbuat dari bahan kayu, dan
15
ringan ramuan dan cara menyajikan.nilai diakumulasikan saringan dari bahan plastik atau
nilon

3 Dapat meramu dan mengolah 25

tanaman obat seperti
rebusan/godogan, seduhan, atau
perasan

4 Dapat menyajikan olahan ramuan 25

dalam bentuk langsung dikonsumsi
(minum), penggunaan luar
(oles/balur) atau penggunaan
penguapan (ratus dan sauna)

No Pengamatan Nilai

1 Kader dapat melakukan 100

pemanfaatan akupresur untuk
Pengamatan keterampilan terhadap Akupresur yang sering Tim Penilai dapat melihat keterampilan terhadap ketepatan menekan titik akupresur pada 5 mengatasi gangguan kesehatan
16 ringan dengan benar
dilakukan. (lima) tindakan akupresur yang dipilih. Jawaban pilih salah satu

2 Kader tidak tepat dalam 50

melakukan pemanfaatan akupresur
untuk mengatasi gangguan
kesehatan ringan

4 Kader tidak dapat melakukan 25

pemanfaatan akupresur untuk
mengatasi gangguan kesehatan
ringan

JUMLAH NILAI PENGAMATAN (2)

NILAI TOTAL INDIKATOR OUTPUT ( NILAI SUBTOTAL INDIKATOR OUTPUT (1)+ NILAI PENGAMATAN (2))

TOTAL INDIKATOR OUTPUT ( NILAI TOTAL INDIKATOR OUTPUT X 45%)

TOTAL NILAI GABUNGAN (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35 % + INDIKATOR OUTPUT 45% )
 INOVASI
Difinisi Operasional NILAI
Yang dimaksud kegiatan
memanfaatkan tanaman obat
kearifan lokal adalah keluarga
binaan dan kader mengolah dan
memanfaatkan tanaman asli
daerah setempat untuk
dimanfaatkan sebagai produk
1 Adanya kegiatan memanfaatkan tanaman obat yang merupakan kearifan lokal rumahan ataupun sebagai asuhan
mandiri untuk mengatasi keluhan
ringan. jika ada nilai 100 point,
tidak ada nilai 0

menggunakan cara atau alat

tertentu untuk
mempermudah/mendukung
pengembangan Asuhan mandiri
2 Adanya pemanfaatan teknologi tepat guna dalam pengembangan dan pemanfaatan TOGA yang mudah dibuat, mudah
digunakan dan harganya murah.
jika ada nilai 100 point, tidak ada
nilai 0

Menjadi tempat edukasi/wisata

kesehatan adalah kebun kelompok
asuhan mandiri atau desa
3 Menjadi tempat edukasi/wisata kesehatan dimanfaatkan sebagai tempat
wisata atau tempat belajar tentang
tanaman obat, jika ada nilai 100,
tidak ada nilai 0

Adanya KUB adalah Usaha

bersama dalam hasil pengolahan
4 Adanya KUB (kelompok Usaha Bersama) TOGA (benih, simplisia, produk jadi
siap konsumsi dll) , jika ada nilai
100 point, tidak ada nilai 0

5 Menjadi pemasok bahan baku industri Menjadi pemasok bahan baku

adalah Kelompok asuhan mandiri
menyediakan bahan baku dari
tanaman obat untuk produksi
industri skala kecil , sedang
maupun besar, ada nilai 100, tidak
ada nilai 0

TOTAL NILAI INOVASI

TOTAL NILAI KADER (TOTAL NILAI GABUNGAN + NILAI INOVASI)

Nama Penilai :

No.HP/ Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI KADER

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai Kader.
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.

Nama Kader :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : KOTAWARINGIN BARAT
Provinsi : KALIMANTAN TANGAH

Kriteria
Kader memanfaatkan dan mengembangkan asuhan mandiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresur bagi diri sendiri, keluarga dan kelompok Asuhan Mandiri.

Pokok Pikiran
1. Kader melakukan pembinaan asuhan mandiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresur di kelompoknya .
2. Kader melakukan pendampingan asuhan mandiri kesehatan tradisional kepada kelompoknya.
3. Kader merekap catatan kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional.

PENGAMATAN
No Pengamatan Nilai Nilai Perolehan
A Jumlah Anggota Kelompok yang hadir
Pengamatan Terhadap Kelompok Asuhan Tim Penilai dapat melihat jumlah anggota yang hadir, kekompakan saat penyambutan, > dari 8 Anggota 100
11 Mandiri kriteria kekompakan dan Gotong kekompakan dalam berpakaian, kekompakan dalam berinteraksi selama penilaian dan Yel-
Royong yel kelompok 5 - 8 Anggota 50

< dari 5 Anggota 25

B Kekompakan dalam penyambutan

 Jika semua anggota ramah dan
100
senyum welcome
Jika sebagian anggota ramah dan
50
senyum grogi
Jika sedikit anggota yang ramah dan
25
senyum grogi

C Kekompakan dalam berseragam

Jika Semua anggota kostumnya

100
sama dan rapi
Jika Sebagian anggota kostumnya
50
sama dan rapi

Jika hanya memakai kostum rapi 25

D Kekompakan dalam berinteraksi selama penilaian

Jika Semua anggota bisa lugas

menjawab pertanyaan dan 100
menguasai

jika sebagian anggota 50

Jika sedikit anggota 25

E Kekompakan dalam pengucapan yel-yel

Jika seluruh anggota kompak dan

100
dalam pengucapan dan gerakan

jika sebagian anggota 50

Jika sedikit anggota 25

Nama Penilai :

No. HP/Email :

Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :