PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Riam Durian No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Riam Durian No. Telp/HP
Nama Pasien : TRI WANUR No. Telp/HP 085822473414
NIK : 6201030301960001
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 2 6 tahun

Alamat Sesuai KTP : JL. KUSUMA JAYA RT.002 RW.001 RIAM DURIAN Kec. Kotawaringin Lama, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 6201.0980

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif Negatif V Tidak Diketahui
Tanggal: 2 1 0 6 2 0 2 2 (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Neg Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : TRI WANUR No. Reg TBC Kab/Kota: 6201.0980

Jenis Kelamin : V L P Umur : 2 6 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Riam Durian Telp.

Tgl.

( )