Nama :……………………………… Tanggal lahir:…………………….

(Lk/Pr)
No. RM :……………………………… Ibu Kandung :……………………………..
Alamat :………………………………

CEKLIST SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN

Dilakukan Double Check

No. Uraian
Ya Tidak
1 Identifikasi Ulang
2 Kelengkapan dokumen yang di perlukan (rekam medis, hasil pemeriksaan
lain, dll)
3 Kelengkapan Alat
4 Kelengkapan Obat dan bahan habis pakai
5 Penandaan lokasi tindakan bedah minor

ANASTESI

PRE ANASTESI DURANTE ANASTESI POST ANASTESI

GCS : GCS :
TD : TD :
N: N:
RR: RR:
Nyeri : +/- Nyeri : +/-
Lain-lain : Lain-lain :

PEMBEDAHAN

PRE PEMBEDAHAN DURANTE PEMBEDAHAN POST PEMBEDAHAN