SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : KHUMAYRA DIVA WULANDARI

Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 15 Juni 2009

NISN : 3091606347

NPSN : 20538305

Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 BARON

Alamat : Dusun Kepuh bener, Desa Kedungrejo, Kecamatan Tanjunganom -

Nganjuk

Telepon/HP : 088803410432

Nama orang tua/wali : SAIFUL IKSAN

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal – hal berikut :
1. Mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baron, 27 April 2023

Menyetujui Orang tua/wali Yang menyatakan
(_____________________) (_____________________)
SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : LILIK MIHROTUL HABIBAH

Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 06 Juni 2008

NISN : 0081352487

NPSN : 20538305

Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 BARON

Alamat : Dusun Bendo, Desa Demangan, Kecamatan Tanjunganom -

Nganjuk

Telepon/HP : 085707314727

Nama orang tua/wali : KASNI

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal – hal berikut :
1. Mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baron, 27 April 2023

Menyetujui Orang tua/wali Yang menyatakan
(_____________________) (_____________________)
SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RAHAYU PUJI LESTARI

Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 04 Februari 2009

NISN : 0091973312

NPSN : 20538305

Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 BARON

Alamat : Dusun Gambiran, Desa Kedungrejo, Kecamatan

Tanjunganom-Nganjuk

Telepon/HP : 085730025927

Nama orang tua/wali : HARYO

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal – hal berikut :
1. Mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baron, 27 April 2023

Menyetujui Orang tua/wali Yang menyatakan
(_____________________) (_____________________)
SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : CRYSTALIN ANGELYA PUTRI MAGHFIROH

Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 02 Agustus 2010

NISN : 0101289987

NPSN : 20538305

Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 BARON

Alamat : Dusun Kandeg, Desa Waung, Kecamatan Baron - Nganjuk

Telepon/HP : 083111289963

Nama orang tua/wali : KATWANTO

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal – hal berikut :
1. Mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baron, 27 April 2023

Menyetujui Orang tua/wali Yang menyatakan

(_____________________) (_____________________)
 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : BUNGA KEYLA MARDANI

Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 08 Agustus 2008

NISN : 0081996915

NPSN : 20538305

Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 BARON

Alamat : Dusun Johorejo, Desa Kedungrejo, Kecamatan Tanjunganom –

Nganjuk

Telepon/HP : 081216209646

Nama orang tua/wali : MUGIANTO

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal – hal berikut :
1. Mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) SMP atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Baron, 27 April 2023

Menyetujui Orang tua/wali Yang menyatakan
(_____________________) (_____________________)