Lampiran Surat Peraturan Direktur ke : 1

Nomor : 008.f.Per.Dir.RS-MP.X.2022
Tanggal : 05 Oktober 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT MUSLIMAT PONOROGO

A. LAYANAN PATOLOGI KLINIK

KEBIJAKAN UMUM

1. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
2. Ada program keamanan ( safety ) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
3. Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil – hasil.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan
rumah sakit.
5. Setiap permintaan pemeriksaan harus di sertakan formulir pemeriksaan.
6. Formulir permintaan pemeriksaan harus di isi ;
 Identitas pasien secara lengkap
 Dokter yang merawat
 Dignosa/keluhan
 Tanda tangan dokter, pasien/keluraga dan petugas
7. Formulir permintaan pemeriksaan di centang sesuai permintaan pemeriksaan dari
dokter yang meminta
8. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan
termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga.

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 1

 9. Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tersebut.
10. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia secara teratur melalui logistik farmasi,
termasuk pemesanan, ketersediaan, penyimpanan, pendistribusian, pelabelan serta
audit secara periodik ditetapkan sesuai prosedur.
11. Penyimpanan reagen yang benar dapat menjaga kualitas dan mutu reagen tersebut.
Sehingga dapat mendukung hasil laboratorium yang akurat.
12. Pengelolaan specimen yang meliputi cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan specimen ditetapkan
melalui prosedur.
13. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.
14. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
15. Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh
laboratorium luar.
16. Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli bidang diagnostik spesialistik bila
diperlukan.

KEBIJAKAN KHUSUS

1) Pelayanan laboratoium harus adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi

kebutuhan pasien;
2) Memberikan pelayanan laboratorium selama 24 jam, 7 hari seminggu termasuk
pelayanan darurat.
3) Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium yang tidak tersedia di rumah
sakit, sampel darah dirujuk ke instalasi laboratorium lain yang dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan memiliki reputasi yang baik, terakreditasi dengan sertifikat
mutu serta memenuhi standar perundang – undangan.
4) Pelaksanaan rujukan pemeriksaan laboratorium di luar rumah sakit ( pihak ketiga )
harus melalui perjanjian kerjasama, berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium
yang memenuhi peraturan perundang – undangan dan mempunyai sertifikat mutu,

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 2

 serta semua pemeriksaan rujukan keluar harus melalui laboratorium rumah sakit
umum muslimat dengan menggunakan formulir rujukan.
5) Pasien dan keluarga diinformasikan tentang kebutuhan pelayanan laboratorium di
luar rumah sakit sehubungan keterbatasan fasilitas di Rumah Sakit Muslimat
Ponorogo dan pasien diberitahukan bila ada hubungan dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium di luar rumah sakit.
6) Pelayanan laboratorium harus menjamin keselamatan/ keamanan bagi pasien, dan
petugas laboratorium dengan melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
petugas, identifikasi resiko keselamatan,dan pelaporan insiden keselamatan setiap
bulan.
7) Pelayanan laboratorium melakukan penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya sesuai dengan pedoman yang berlaku berdasarkan standar nasional,
undang-undang dan peraturan;
8) Pelayanan laboratorium memberikan orientasi umum rumah sakit dan khusus
terhadap staf laboratorium untuk prosedur dan praktek kesehatan dan keselamatan
kerja.
9) Melaksanakan program pendidikan dan pelatihan baik internal maupun eksternal
rumah sakit.
10) Pelayanan laboratorium dilaksanakan oleh semua staf laboratorium dengan jumlah
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus mempunyai pendidikan,
pelatihan kualifikasi dan pengalaman yang ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang
memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan
laboratorium, termasuk mengerjakan pemeriksaan di tempat mengerjakan
pemeriksaan di tempat tidur pasien ( POCT )
11) Kerangka waktu hasil pemeriksaan laboratorium ditetapkan dan diterapkan di rumah
sakit dan dilaporkan sesuai kebutuhan pasien, meliputi hasil pemeriksaan regular,
segera ( cito ) dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit intensif, unit khusus atau
pemeriksaan yang dilakukan melalui pihak ketiga ( laboratorium rujukan ) juga
mengikuti ketentuan rumah sakit.
a. Kerangka waktu pemeriksaan regular

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 3

 1. Pemeriksaan kimia klinik dengan waktu pengerjaan 120 menit meliputi : gula
darah, Profil Lemak, LFT, RFT
2. Pemeriksaan Imunoserologi dengan waktu pengerjaan 30 menit meliputi :
Widal, HbsAg, HbsAb
3. Pemeriksaan urinalisa dengan waktu pengerjaan 30 menit meliputi urine
lengkap
4. Pemeriksaan faeces dengan waktu pengerjaan 30 menit meliputi faeces
lengkap
5. Pemeriksaan mikrobiologi dengan waktu pengerjaan 30 menit sampai dengan
60 menit meliputi pewarnaan gram dan BTA
6. Pemeriksaan hematologi dengan waktu pengerjaan 30 menit meliputi :
hemoglobin, Jumlah leukosit, hitung eritrosit, jumlah trombosit, hematrokit,
golongan darah, hitung jenis leukosit, MCV, MCH, CT, BT, khusus
pemeriksaan LED waktu yang diperlukan adalah 1 – 2 jam.
b. Kerangka waktu pemeriksaan segera ( cito )
Untuk pemeriksaan segera ( cito ) yang kami tetapkan adalah pemeriksaan DL,
dengan ketepatan waktu kurang dari 25 menit.
12) Indikator klinis dan indikator mutu di gunakan sebagai bahan evaluasi terhadap mutu
pelayanan Laboratorium.
13) Berkolaborasi dengan dokter spesialistik ( Ahli Patologi Klinik dan Patologi Anatomi
untuk menetapkan nilai ambang kritis, mengembangkan prosedur dan pelaporan hasil
yang kritis serta rentang nilai normal dan pemeriksaan laboratories )
a. Nilai ambang laboratorium kritis Rumah Sakit Muslimat Ponorogo ditetapkan
oleh dokter Sp.PK sebagai penanggung jawab laboratorium. Nilai rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan dan tercantum dalam
dokumen laporan yang memuat :
1. Nilai rujukan harus disertakan dalam laporan.
2. Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di luar
laboratorium.

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 4

 3. Rentang nilai di sesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit
yang ditetapkan oleh dokter Sp.PK
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi secara berkala setiap 2 tahun sekali.
b. Pelaporan hasil laboratorium kritis :
1. Hasil laboratorium harus langsung dilaporkan segera setelah hasil jadi.
2. Harus di sampaikan langsung via telepon kepada unit terkait yang
meminta pemeriksaan tersebut, untuk selanjutkan dari unit tersebut untuk
segera di laporkan kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ).
3. Bila dokter yang meminta pemeriksaan tidak dapat dihubungi, hasil harus
dilaporkan ke dokter jaga.
4. Setiap pelaporan nilai kritis tercatat di dokumen rekam medis.
14) Laboratorium melakukan penyetokan reagensia dan BHP untuk memonitoring
ketersediaanya sehinga menghindari kekosongan reagen, dilakukan pengorderan
reagen jika ketersediaan stoknya tinggal setengahnya.
15) Dilakukan standarisasi reagen sebelum mngunakan reagensia untuk menjaga
keakuratan reagensia.
16) Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten dan
memenuhi persyaratan peraturan perundang – undangan.
17) Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-Of-Care testing ( POCT ), juga tanggung
jawabnya dalam melaksanakan regulasi rumah sakit secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya.
18) Dalam menjalankan tugasnya kepala laboratorium mempunyai tanggung jawab :
a. Menyusun dan evaluasi regulasi.
b. Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c. Melaksanakan program kendali mutu ( PMI dan PME ) dan mengintegrasi
program mutu laboratorium dengan program manajemen fasilitas dan keamanan
serta program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e. Mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 5

 f. Supervisi di instalasi laboratorium.
g. Bertanggung jawab dalam proses seleksi alat dan pengadaan alat pemeriksaan
baru guna membandingkan dari beberapa macam penawaran alat pemeriksaan
laboratorium dan kemudian merekomendasikannya kepada direktur.
19) Laboratorium melaksanakan kontrol mutu yang senantiasa dimonitor, direview dan
dilaporkan setiap bulannya, program kontrol mutu tersebut adalah :
a. Validasi metode tes
b. Surveilens harian dan hasil tes
c. Koreksi cepat untuk kekurangan.
d. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
20) Laboratorium ikut serta dalam program tes kemampuan, atau alternatifnya untuk
semua pelayanan dan tes spesialistik
21) Kepala Instalasi laboratorium di bantu dengan kepala ruang laboratorium berperan
sebagai supervisor, dalam pengawasan dan pengarahan terhadap pelayanan
laboratorium.
22) Dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium harus sesuai dengan prosedur kerja
yang dilakukan yang terdiri dari :
a. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
b. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi specimen
c. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimen.
d. Prosedur memandu penerimaan dan tracking specimen.
e. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar
rumah sakit.

B. LAYANAN BIOMOLEKULER (PCR & ANTIGEN)

1) Penyelenggaraan pelayanan biomolekuler di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo
dilakukan berdasarkan standar pelayanan dan perundang-undangan yang berlaku.
2) Tempat layanan swab PCR dan atau Antigen berada di laboratorium rawat inap
sebelah depan laboratorium TB.

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 6

 3) Alur pelayanan untuk pemeriksaan antigen dan swab PCR sudah di tetapkan sebagai
berikut :
a. Alur pelayanan antigen
Pasien daftar di pendaftaran → pasien menuju ke IGD untuk permintaan formulir
pemeriksaan → pasien menyerahkan formulir ke laboratorium → pasien menuju
bilik antigen → petugas laboratorium melakukan pemeriksaan antigen → hasil
antigen di serahkan ke IGD untuk selanjutnya di serahkan ke pasien.
b. Alur pelayanan swab PCR
Pasien daftar di pendaftaran → pasien menuju ke IGD untuk permintaan formulir
pemeriksaan → pasien menyerahkan formulir ke laboratorium → pasien menuju
bilik PCR → petugas laboratorium melakukan swab PCR → petugas laboratorium
menghubungi kurir → kurir mengirim sampel PCR ke laboratorium rujukan PCR
→ hasil PCR dikirim via whatsapp dalam bentuk PDF → hasil print out di
serahkan ke IGD yang selanjutnya di serahkan ke pasien.
4) Layanan biomolekuler swab PCR dan atau Antigen di peruntukkan pasien rawat inap
dan rawat jalan ataupun untuk kebutuhan screening lain ( bukan indikasi medis )
5) Melayani pemeriksaan biomolekuler swab (PCR dan atau Antigen) 24 jam.
6) Untuk pemeriksaan biomolekuler PCR, masih kerjasama dengan laboratorium
rujukan laboratorium PCR, dalam hal ini dengan RSUD Hardjono Ponorogo.
7) Pemeriksaan biomolekuler ( PCR/Antigen ) terdaftar dalam salah satu laboratorium
rujukan Kemenkes berupa New All Record (NAR).
8) Hasil tervalidasi oleh Dokter Spesialis Patologi Klinik.

C. LAYANAN DARAH
1) Penyelenggaraan pelayanan darah di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo
diberikan sesuai standar pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2) Layanan darah di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo dalam bentuk Bank
Darah Rumah Sakit ( BDRS ) dilakukan di laboratorium berdasarkan pedoman
pelayanan di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo.

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 7

 3) Layanan darah di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo mengacu pada prosedur
tetap Bank Darah Rumah Sakit ( BDRS ) yang sudah di buat.
4) Layanan darah rumah sakit di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo buka 24 jam
sehari, 7 hari dalam seminggu, menerima pasien yang rawat inap di Rumah Sakit
Umum Muslimat Ponorogo.
5) Tujuan Bank Darah Rumah Sakit adalah terpenuhinya kebutuhan darah pasien secara
cepat, tepat dan aman.
6) Bank Darah Rumah Sakit di pimpin oleh seorang dokter Spesialis Patologi Klinik
yang telah terlatih dalam bidang transfusi darah, sebagai pelaksana adalah Ahli
Tehnologi Laboratorium Medik (ATLM) yang sudah terlatih di bidang transfusi
darah.
7) Bank Darah Rumah Sakit di RSU Muslimat Ponorogo bekerja sama dengan Palang
Merah Indonesia (PMI) cabang Ponorogo.
8) Biaya pembelian darah per kantong di tetapkan oleh direktur.
9) Rumah Sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
penyelenggaraaan pelayanan darah di rumah sakit.
10) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
11) Rumah Sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah
dan produk darah.
12) Bank Darah Rumah Sakit melakukan pelayanan Crossmatch mayor, dimana
droping/permintaan darah dilakukan satu minggu minimal dua kali dari Palang
Merah Indonesia (PMI) cabang Ponorogo.
13) Laporan administrasi di Bank Darah Rumah Sakit mencakup seluruh kegiatan dan
penyelenggaraan pelayanan darah di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo, yang
dilaporkan setiap bulan dan disertakan evaluasinya.
14) Pencatatan dilakukan setiap ada permintaan darah meliputi permintaan darah
BDRS/PMI, penerimaan darah dari PMI, penyimpanan darah, pencatatan suhu, juga
pencatatan jika ada reaksi transfusi, serta pengembalian darah dan pemusnahan
daarah yang tidak terpakai.

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 8

 15) Penyimpanan darah di Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo di tempatkan pada
kulkas khusus darah dengan dilengkapi suhu.
16) Bank Darah Rumah Sakit hanya menyediakan kantong darah yang berlabel sesuai
dengan standard dan sudah diuji saring.
17) Sampel darah pasien dan pengambilan darah atau komponen darah ke BDRS
dilakukan oleh keluarga pasien yang telah di tunjuk.
18) Bank Darah Rumah Sakit harus melakukan uji silang serasi sesuai prosedur yang
berlaku sebelum memberikan darah kepada unit terkait (keperawatan).
19) Pemberian darah dan komponen darah, dilakukan oleh perawat sesuai dengan standar
prosedur yang ditetapkan.
20) Bila permintaan lebih dari 1 kantong, maka BRDS akan MENYIAPKAN DARAH
SEJUMLAH YANG DIMINTA, tetapi hanya akan MELAKUKAN UJI SILANG
SERASI DAN PEMBUATAN KOMPONEN TERHADAP 1 KANTONG DULU.
Bila darah jadi dipakai dankantong pertama sudah ditansfusikan, maka kantong
berikutnya akan di uji silang serasi dan dibuat komponen sesuai permintaan. (kecuali
untuk permintaan CITO dan TRANSFUSI MASSIF)
21) Permintaan darah CITO akan di uji silang serasi dan di buat komponen sesuai dengan
jumlah permintaan darah.
22) Permintaan darah untuk transfusi MASSIF (jumlah permintaan darah banyak dan
status CITO) akan di uji silang serasi dan dibuat komponen sesuai dengan jumlah
permintaan darah.
23) Darah yang sudah diuji silang serasi dan sudah dibuat komponen, BILA TIDAK
JADI DIPAKAI, maka pasien HARUS MEMBAYAR uji silang serasi yang telah di
kerjakan.
24) Darah yang sudah DIPESAN dan TIDAK JADI DIPAKAI, maka perawat ruangan
HARUS SEGERA MEMBERITAHU BDRS.
25) Darah yang sudah KADALUARSA dan atau yang sudah KELUAR dari Bank Darah
Rumah Sakit harus dimusnahkan.
26) Permintaan, penerimaan darah dilakukan sesuai alur yang sudah ditetapkan sebagai
berikut : ( terlampir )

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 9

 27) Peralatan Bank Darah Rumah Sakit harus selalu dilakukan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Ponorogo
Tanggal : 05 Oktober 2022
Direktur,

dr. Hj. Andy Nurdiana D.Q, M.Kes

NIK : 19.04.440

Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Muslimat Ponorogo Page 10

 ALUR PERMINTAAN DARAH DI BANK DARAH

KELUARGA PASIEN/ PETUGAS

RUANGAN RS YANG DIBERI
KEWENANGAN
MEMBAWA SAMPEL DARAH DAN
FORMULIR PERMINTAAN DARAH

KE LABORAT / BDRS

PETUGAS LABORAT MENGECEK

PERSEDIAAN DARAH
ADA ATAU TIDAK DI BDRS

ADA TIDAK

UJI COCOK SILANG PETUGAS LABORAT

SERASI/CROSSMATCH MENGHUBUNGI UTD PMI

KELUARGA PASIEN/KURIR RS
COCOK TIDAK COCOK MEMBAWA SAMPEL DARAH DAN
FORMULIR PERMINTAAN DARAH KE
UTD PMI

PETUGAS LABORAT
PEMERIKSAAN DARAH DI UTD PMI
MEMASUKKAN TARIF DI
SECARA CROSSMATCH
KOMPUTER

PETUGAS LABORAT MENELFON PENGAMBILAN DARAH DI UTD PMI

RUANG PERAWATAN YANG OLEH KELUARGA PASIEN/ KURIR RS
MEMINTA DARAH TERSEBUT

DI BAWA / DI BERIKAN KE RUANG

KELUARGA PASIEN / PETUGAS
LABORAT / BDRS
RUANGAN MENGAMBIL DARAH
KE BDRS
PETUGAS LABORAT MEMASUKKAN
PETUGAS LABORAT TARIF DI KOMPUTER SESUAI DARAH
MENYERAHKAN DARAH KEPADA YANG DI DAPAT
KELUARGA PASIEN / PETUGAS
RUANGAN
PETUGAS LABORAT MEMBERITAHU
KE RUANGAN BAHWA DARAH SUDAH
DATANG DAN BISA DIAMBIL.