Formulir Klaim Pelayanan Primer

0190B118 - KLINIK DR DIDIK SULASMONO

Identitas Pasien No Kunjungan: 0190B1180322P001125

Nomor Rekam Medis : 100997 Tanggal Lahir : 07/08/1972

Nomor Kartu Peserta : 0002085821919 Umur : 49 tahun 7 bulan 12 hari
NIK : 3510194708720004 Tanggal Pelayanan : 19/03/2022
Nama : KHORIDAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dsn. SUMBERASRI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: bengkak dileher belakang, nyeri pusing

Anamnesa: bengkak
dileher belakang, nyeri

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 35.00 cm IMT : 24.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

L02.1 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck Medikamentosa:
pz,ranitidin,santagesik,ceftri,antasida,dymen,gliben
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
E14.9 - Unspecified diabetes mellitus without complications diet tktp
BMHP:
spuit,inflo,infus set

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Dubia Ad Sanam/Bolam (Tidak tentu/Ragu-ragu, Cenderung Sembuh/Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 19/03/2022 20:07 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 23/03/2022 10:07 )

Tenaga Kesehatan : dr. Dul Rohman

Biaya yang diajukan : Rp720.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Dul Rohman

23/03/2022 10:15:41