Persetujuan Tindakan Medis

No :

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur : tahun ( LK/PR)
Alamat :

No KTP :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa

Terhadap
Saya sendiri/ Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya dengan

Nama :
Umur : tahun ( LK/PR)
Alamat :

No KTP :

Yang tujuan, Sifat, biaya & resiko yang dapat di timbulkan dari Tindakan medis
tersebut telah cukup dijelaskan Oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa
paksaan

Dokter
Yang Membuat pernyataan

( ) ( )