SATGAS COVID-19

PONDOK PESANTREN AL-MADIENAH

Denanyar Jombang
Jl. KH. Bisri Syansuri No 17 Denanyar Jombang Jawa Timur 61416 Tlp. (0321) 872206

Nomor : 155/P/PPAM/V/2021 Jombang, 10 Juni 2021

Hal : Permohonan
Lap : -

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala Puskesmas Setempat
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita senantiasa memperoleh pertolongan dan perlindungan
Allah SWT. Aamiin.

Dengan diberlakukannya persyaratan balik ke pondok dengan membawa surat keterangan sehat dan hasil
rapid antigen negatif, kami dari pihak pengurus dan Satgas Pondok Pesantren Al-Madienah memohon
kepada Kepala Dinas Kesehatan dan pihak Puskesmas setempat untuk bersedia melakukan rapid antigen
terhadap santri yang bersangkutan :

Nama :
Alamat :
Usia :
Jabatan :

Demikian surat permohonan dari kami semoga kita senantiasa mendapatkan pertolongan dan sebaik-baik
alasan dari Allah SWT. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengetahui

SATGAS PP AL-MADIENAH

MOHAMMAD SHOFI Amd. Kep.