Gap. 6. Ortodontte si ortopedie dento-facialt CAPITOLUL 6 ORTODONTIE SI ORTOPEDIE DENTO-FACIALA Coordonator: Prof. dr. Ecaterina Ionescu - UMF ,Carol Davila” din Bucuresti 1, ANOMALIILE DENTARE 4, DINTU SUPRANUMERARI Prof, dr. Eeaterina Ionescu - UMF ,, Carol Davita” din Bucuresti __DEFINITIE, TERMINOLOGIE. FRECVENTA Existenja unuia sau a mai multor dingi in plus fat de formula dentara actual, erupfi sau _ situaj{ Intraosos, poarta denumirea de dinji supranumerari. ‘Terminologia pentru dinfii fn plus, desi nu este la fel de discutata si controversaté ca aceea care defineste absenta dentard, este suficient de bogata. Pentru surplusul dentar, majoritatea gutorilor folosesc termenul de dinji supranumerari (Agrestini, Cadenat, Chaput, Chateau, Gysel, Bobo, Grivu citasi de lonesct, 2006). Se mai intalnesc in literatura de speciaiitate si alte denumiri, cum ar fi: poliodontie, pleiodontie, pleodontie, dinsi suplimentari, hiperodontie, numar dentar in exces, Pentru denumirea unor situatii particulare se folosesc termeni specifici, precum: meziodens (dinte situat lang linia mediana), dens in dente sau dentes invaginatum (un dinte situat In interiorul altui dinte), paramolare (dinte situat lang’ molar'), distoniolare (dinte situat distal de molari), anastrofic (dinte orientat cu coroana spre baza maxilarului si radacina spre planul de ocluzie). Excepténd situafiile clinice particulare, pentru plusul in formula dentar actuals, ~ temporar sau definitiva, termenul de dinte supranumerar are o mai mare putere de expresie, a ‘fost istoric mai usor adoptat si este cel mai folosit de citre majoritatea autorilor. oS Frecvenfa dinjilor supranumerari fn raport cu alte anomalii dento-maxilare este variabi fn functie de regiunile geografice si de marimea loturilor studiate, fiind cuprins& intre 1-5%. _ Raportat la gen, dinpii supranumerari se regdsesc cu un procent de afectare de dow’ ori mal mare ‘a sexul masculin comparatiy cu cel feminin (Ionescu, 2006, Ata-Ali et al, 2014). Dinji in plus se fntalnesc in ambele dentitii, dar cu o frecventA mai mare in dentifia permanent (raport 9/1). __Shudiile statistice arat’ cd majoritatea pacientilor (intre 60-75%) sunt purttoril unui singur dinte Jn plus, urmati de ces cu 2 dingi supranumerari (20-25%), cu 3 dingi supranumerari (3-5%), cu 4-6 dingi supranumerari (1-3%) si foarte rar cu sau mai mult de 6 dini fn plus fai de formula dentar& hormala. De asemenea, dinfii supranumerari se regsesc pe ambele maxilare, dar cu predilectie pe maxilarul superior, zona cea mal vizat’ fiind cea a incisivilor superiori (Ionescu, 2006), ETIOPATOGENIE Conceptele etiopatogenice ale dintilor supranumerari imbracd un aspect complex Plurifactorial, cu elemente explicativ cauzale care vin din filogeneza prin teoria atavic’, dar si din ‘ontogeneza prin factorii potensial cauzatori asupra embrionului in dezvoltare care acjionand pe zonele odontogene pot determina o condifie tn plas sumdrulul dentar. Literatura de specialitate ofer’ astizi suficiente teorii si supozitii care reusesc s& explice in bun’ parte mecanismele de Broducere ale dintitor supranumerari, sintetizate astfel: "Teoria atavica in explicarea apa jei de dinti in plus, majoritatea autoritor s-au grupat in jurul teoriei vatavice” sau teorlel ,descendentel” care, in ese}, sustine reintoarcerea la formule dentare anterioare (Magitot, 1883; Agrestini yl Sfasciotti, 1969; Rosenberg, 1985) sau revenirea in formula -dentara actuala a unor elemente dentare disparuite tn cursul filogenezei (Orlando si Bernardini,Manual pentru rezidensiat-stomatologte 1966). Aceast teorie explicd aparitia dinfilor supranumerar} pornind de la formula dentara a primatelor: 3 incisivi, 1 canin, 4 premolari si3 molari pe o hemiarcada. Pe altd parte, filogenia este considerat’, de unii autori, doar in legdturd cu dparitia de incisivi si premolari in plus (Bolk, 1914) sau numai pentru premolari (Mathis si Winkler, 1956). Daci aproape unanim se admite ci reducerea formulei incisive s-a realizat dinainte-fnapol si, in consecinjS, este usor de acceptat c& meziodensul este fenomen atavic, mult mai discutata este transformarea formulei premolare la care se pare ci reducerea numeric nu s-a realizat strict nici mezio-distal nici terminal si, mai ales, nu este identici la cele doud maxilare (Ionescu, 2006). Serioase probleme privind provenienfa si modul de producere pun caninii supranumerari a caror aparitie, fie ea si excepfionald, vine s& zdruncine parerea celor care sustin cA dintii supranumerari ar fi o Incercare a filogenezei umane de revenire la formula primatelor, si aceasta deoarece caninul nu apare multiplu nici in formula dentar3 primitiva, Desi exista parerea c nu poate fi luatd in discufie filogeneza in ceea ce priveste caninul supranumerar, apariia acestui dinte {in plus giseste suport teoretic in argumentele celor care susfin ci dingit supranumerari apar prin supraproductie a lamei dentare, ca expresie atavicd a polimorfismului primitiy. ‘Teoria atavic3, cel putin in planul discutijlor teoretice, si-a asigurat suprematie tn interpretarea cauzali a dintilor supranumerari cu toate c4 nu explica frecventa diferita pe cele doua arcade, precum si coexistenta la acelasi individ de dinji supranumerari pe o arcada dentara (fenomen atavic) cu anodontia, uni sau bilateral, pe arcada antagonistA (expresie proterogenetic’) sau la nivelul aceleiasi arcade. Aceste elemente nu pot fi interpretate ca rupte de realitate, neglijarea zestrel ereditare (cum! calitativ), ca de altfel si necunoasterea altor factori cu potential de influent’ asupra aparatului dento-maxllar sau pe segmentele acestuia near putea limita la o ingustd gi nefondat’ injelegere. Teoria celei de-a treia dentitii Conform acestei teorii, dingii supranumerari ar fi rezultatul unei a treia perioade de productie a lamei dentare. Aceast teorie este sustinuta de aparitia dingilor supranumerari mai frecvent in pozitie orala in raport cu arcad dentar normala. Acestia ar aparfine unei perioade ulterioare de activitate a lamei dentare, cu o mineralizare tardiva $i uneori defectuoasa fata de dintii din seria normal, elemente nu intotdeauna validate de realitatea clinic’. Contraargumentele acestel teorii sunt reprezentate de prezenja dintilor supranumerari situafi vestibular sau fn linia arcadei, de dinti supranumerari cu un grad de calcifiere similar celor din seria normali, precum si de dinil supranumerari ce insosesc dentisia temporar’. Teoria mugurilor adamantini multipli Susfindtor fervent al acestei teorii, Dechaume (1967) consider’ ci aparitia unui numar mai mare de dinji se datoreazA faptului c¥ lama dentara in mod fiziologic genereaz o multitudine de mugurl dentari din care majoritatea se atrofiazd. Daca acest proces involutiv nu se produce, ‘mugurli dentari suplimentari tsi realizeazd dezvoltarea care nu se deosebeste fundamental de cea 2 dintilor normali, ceea ce ar explica forma si structura, de multe ori, normal a dintilor supranumerari Studii privind mugurii dentari !a om noteazd existenta de muguri rudimentari care dupa disparisia lor ar indica linia a patru dentitii (prelacteala, lactealS, permanent si postpermanenti) sub forma de resturi epiteliale. in mod normal, acestea sunt sortite disparitiei complete, dar uneori riman ca atare pastrndu-si si capacitatea de a genera dinti, de forma si volum mai mult sau mai pujin normale (Kukenthal,1898 citat de Dechaume, 1967). Kirsten, citat de Ionescu (2006) a gasit dingi supranumerarl care s-au dezvoltat cu mult inaintea celor permanengi ceea ce ar putea fi argument clinic pentru studiile lui Kukenthal, Este de altfel si cea ce Thoma (1958) descrie ca dinti prelactealt ,stucturi epiteliale rudimentare prezente la nastere de forma unui capuson de gingie". Dinfii prelacteali sunt structuri keratinizate ce pot fi usor indepartate, nu au radacina exfoliazi, in general, in cursul primelor saptamani de viata, Acesti dinti pierdusi filogenetic nu se pot preta a confuzii cu dintii de lapte prezenfi pe arcada la nastere, prin eruptie precoce. Bolk (1914) si Moon et al. {2001), si-ei sustinatori ai acestui punct de vedere, considera ca acesti dinti 454i ) i i t i i Cap. 6. Ortodontie si ortopedie dento-faciolt Este 0 teorie lansata de Kolhnann tn 1868, adoptat’ treptat si susjinuté de mulfi autori slack, Rose, Dependorf, Gottardi, Santone, Adioff, Rusconi, Mathis, Roccia, Haupl, Agrestini citati de lonescu, 2006), Pentru unii dintre acesti autori, lama dentard formeaza in perioada embrionard ca accident _ gin boboc epitelial” supranumerar, in timp ce pentru alfi autori, lama dentara in mod fiziologic " genereazd mai mulfi muguri (legea de dezvoltare a dinfilor castigata in filogeneza se transmite in ~ qursul ontogenezei nereproducandu-se insd exact din cauza condiillor in care traieste omul actual). Din acesti muguri, mai exact din cei ce in mod normal ar trebui sd se atrofieze, unii pot ‘si-si definitiveze dezvoltarea, in conditii ramase necunoscute inc’, devenind dinfi cu structurd si ‘forma normale, dar numeric in plus. Exista si parerea (Hertwig, 1958) ca aceasta supraproductie a ~ jamei dentare se realizeaza pe seama acelor portiuni care in mod normal nu iau parte la formarea ‘dintilor, cum ar fi lama dentara laterala. Quinet (1964) vorbind de o perturbare histochimica ce - influenteaz activitatea normal a lamei dentare si de un material embrionar disponibil ~ excedentar, Dechaume (1967) de o inductie vasculara ce ar determina o hiperactivitate a lamei © dentare sau Verger (1968) de o modificare a concentratiilor ori o alterare a legaturilor radicalilor _ chimici ai substantelor inductoare adue, cel pufin in plan teoretic, argumente in plus pentru acest orig. Teoria diviziunii mugurelul dentar Pe linla acestel teorii, ca una dintre cele mai vechi supozifii (Saint-Hilaire, 1824; Busch, 1897 citati de Dechaume, 1967), din motive nedeterminate, un mugure dentar din seria normala _-s¢ imparte in doua pari ce evolueaza pe cont propriy, ceea ce ar Insemna c& apzirand din material —_Fedus, cei doi dinti rezultati ar trebui sa fie micsorasi de volum in mod uniform. Desi exist’ dingi "= supranumerari identici cu cei din seria normala, cel mai frecvent, dingii in plus nu au volum ‘eorespunzator unui dinte normal. in acest context, nu apare ca viabild existenta unui material __embrionar limitat destinat fiecdrui dinte, dar inductia biologic’ (variasiile de intensitate "_ metabolic& locala cu transfer de energie intercelulara) este cea care conduce formarea dingilor sub _coordonarea informagiei genetice. in plus, variajiile numerice ale substantelor cu rot potengial fn ‘energetica celular’ (ARN, glicogen, mucopolizaharide, fosfataze alcaline etc) evidenfiate la nivelul ~ organului adamantin ar putea determina diviziuni suplimentare ale schifelor dentare fara ca prin aceasta si altereze odontogeneza normala (Bouttonet, citat de Ionescu, 2006) Teoria evagindrii epiteliului adamantin Este conceptul scolii de stomatologie din Praga care a facut cercetari aprofundate pentru explicarea genezei anomaliilor de dezvoltare dentara pe mai mult de trei decenii (1923-1957) Proliferarea si invaginarea sau evaginarea stratului tecii epiteliale a lui Hertwig, tar cea de-a doua “Cauizatl de proliferarea si evaginarea epiteliului adamantin extern urmata imediat de cea a @piteliulul adamantin intern. Pretungirea evaginata se detaseazi de mugurele-mama, una din " posibilitatile sale de exteriorizare flind formarea unuia sau mai multor din! supranumerari, de spect normal sau mai mici. Desi aduce probe de necontestat, inclusiv pentru posibilitijile combinate si permite __ explicarea multor situafii clinice, chiar sia celor mai rare, fiind susfinutd gi de localizarea frecvent | Adinfilor supranumerari in regiunea incisiva, ea nu poate explica aparigia lui ,dens in dente’‘Manual pentru rezidengiat-stomatatogie 3 Teoria prolifertiririt anormale st intdrziate a unor resturi epiteliale paradentare 3 Aceasta opinie pe care o gisim la autor care au adoptat $i posibilitatea hiperactivitafii lamei dentare (Black, 1897; Rose, 1906 citaji de lonescu, 2006) se pare cA tsi are izvorul in convingerea = cA toate celulele epiteliale care isi au originea tn lama dentar’ au aceleasi calit3ti biologice. Resturile epiteliale in discutie care ar proveni din gubernaeulum dentis, din pediculul ce leagi mugurele dentar de lama dentara (perlele lui Serres) sau din teaca epitelialé a fui Hertwig (resturile lui Malassez) sunt considerate ca sursi posibili a dingilor supranumerari. Nici un argument nu explick de ce, de cele mai multe ori, aceste formagiuni epiteliale sunt suport in formarea unor tumor si datorit cérui fapt alteori dau nastere unor din, mai mult sau mai putin 2 normali ca forma si volum, dar totdeauna complet structurafi a Teoria ereditar - Codificarea dingilor supranumerari cu caracter ereditar apare cao problema complex prin. =| insis{ natura ei. Este greu de observat anomalia la mai mulsi membri ai aceleiasi familii, cu atat mai mult la mai multe generafii, pentru simplul motiv c& dinfii supranumerari sunt de obicei extrasi, Este aceasta si o motivatie a lipsel de studii suficiente in literatura de specialitate, de unde rezida 4 siparerile discordante ale autorilor, In timp ce pentru anumiti autori caracterul ereditar al dintilor = supranumerari pare incontestabil (Gottardi, 1927; Casotti, 1930; Lepoivre si Poidatz, 1979), pentru alfii este doar posibil (Orlando si Bernardini, 1966; Fernex, Hauenstein si Roche, 1967), 73 - foarte mic (Haupl, Meyer si Schuchardt, 1955) sau chiar inexistent (Mathis si Winkler, 1956}. = Desi in cazurile fn care se semnaleaza prezenta de dinti supranumerari la mai multi fraji : (Ginestet, 1950; Graber, 1963) sau la mai multi membri af aceleiasi familii (Gottardi, 1927) eréditatea este de necontestat, ele nu sunt suficiente pentru a afirma cu certitudine sau a lmuri modul de actiune ereditar. Identificarea acelorasi dingi supranumerari la gemeni monozigoy pledeaza pentru determinare genetic, dar cazurile de discordant sunt mai numeroase decat cele. de concordanta. aS Alti factori cauzati Cauzele care actionand pe zonele odontogene ar putea determina formarea unor elemente —@ dentare in plus au fost foarte putin in atengia specialistilor. Atribuirea vreunui roi luesului = congenital este neconving’toare, mai ales cA apare in perioada in care sifilisul domina obsesiv 4 gandirea medicali. Abuzul de tutun gi alcool la genitori rezist’ si mal putin discufiei pe acest 4 subiect. . FORME $1 MANIFESTARI CLINICE. DIAGNOSTIC . . S in general, dintii supranumerari prezintd aceleasi caracteristici morfologice ca dingii normali cu deosebirea c& anumite modificiri apar mai frecvent la dintii supranumerari, Se pare c& aceste modificari sunt de origine dismetabolicd putand fi puse fn legiturd cu erupjia dinjilor — supranumerari, pozifia lor pe arcada, calitatea vascularizagiei si inervasiei lor, funcyionalitatea sau nefuncfionalitatea lor in contextul aparatului dento-maxtiar, Dat fitnd faptul c3 din punctde vedere histologic dintii supranumerari au toate caracteristicile dingilor normaii nu este justificata parerea : conform careia acestia ar constitui formaslunt odontoide. 4 Dinfii supranumerari pot fi surprinsi fn diferite stadii de dezvoltare. Un dinte complet = © constituit cuprinde toate jesuturile dentare, Pentru a defini o formayiune ca dinte supranumerar 3 este necesara existenfa a cel pufin dowd jesuturi dure, smalt si dentind. Sunt Ins autori care inglobeaza in aceasta entitate toate stadille intermediare, incepand cu peria de smalf Dintii supranumerari se pot dezvolta ca formatiuni total independente, in legitura cu un. = dinte din seria normala sau cu un alt dinte supranumerar, tnainte, in acelasi timp sau dup’ dentifia 23 normal: = *inaintea dentifiel normale - sunt acel dinti care formeazi dentisia predeciduala sau preprimara (dinti neonatall). Aceste organe dentare sunt atasate la gingie si nu poseda radacini, Dinjii neonatali propriu-zisi apar in primele luni ale vietii, se intalnesc rar si sunt localizasi mal frecvent la nivelul grupului incisiv inferior. Examinati histologic, acestor din| Ui s-a evidengiat un fesut conjunctiv pulpar foarte bogat vascularizat, acoperit de un strat 456Cop. 6 Ortodontle si ortopedie dento-factald extrem de fin de smalf, Privit in ansambtut Mogenetic, dintii neonatali amintesc de dinjti pestilor si reptilelor; ein acelasi timp cu dentifia normald ~ este vorba despre dinjii ce se formeazA odat cu dentitia normali. Ei pot sa erupa sau si rman in acelasi stadiu de diferensiere ca dinfii _ din dentitia normala. Diagnosticul este evident in cazurile in care dintele supranumerar si-a cut aparisia pe arcada, dar cum de obicel dinfii supranumerari rman inclusi, atengia poate fi atras& de unele semne clinice particulare, cum ar —existenta unei diasteme interincisive fir o cauz8 evident, dupa erupjia incisivulul lateral si chiara caninilor; ~ prezena distopillor izolat ~ existenta unor bombiri la nivelul crestei alveolare; ~ persistenta unuia sau mai multor dingi temporari peste varsta obisnuité de permutare. Acesta este un semn aproape caracteristic al prezenfei unuia sau mai multor dingi supranumerari Inclus! care sunt obstacol in calea erupfiei dingilor permanenti, mai ales a a incisivilor centrali permanengi, (vezi capitolul ,Incluzia dentara") 1. ‘dupa dentifia normalé - sunt dintii supranumerari care formeazd dentisia ye ‘postpermanenta. Dup& Dehdashti si Gugny (1990) ar putea fi vorba de dinti supranumerari ) contemporani dentiiei permanente a ciror erupfie a fost intarziatA sau de dingi formafi dup3 dentijia permanent’, In aceasta ultima categorie intra cazurile de mineralizare ti tardiva a germenilor supranumerarl a caror aparifie pe arcade este intarziati in raport cu ) elementele dentare vecine (poate fi vizualizati pe radiografie). i De cele mai multe ori, dinfii supranumerari sunt atipici, de volum redus, de forme foarte ii slate, situafi oral (fSrd a exclude localizarea vestibulara) fas de linia normal a arcadei si, aga e im am mal spus, pot erupe sau pot rimdne fnclusi. Uni dintl supranumerari inclusi pot fi orientapi 34 coroana spre baza maxilarului si radicina spre planul de ocluzie, fiind cunoscuti fa literatura de specialitate ca dinfi anastrofici (denumire atribuita de catre Brabant fn anul 1958). e De regula, dintii supranumerari se manifesta ca fenomen izolat, dar pot fi si semnul, uneori ti ‘unieul, unui sindrom polimalformativ care constituie prin el insusi o entitate patogenic’, cum ar fi: v aisplazia cleido-craniana (sindromul Pierre Marie-Sainton), sindromul Langdon-Down (trisomia t 21), displazia oculo-mandibulo-facialé (sindromul Hallermann-Streif-Francois), sindromul Gardner. 0 mentiune aparte meriti dintele supranumerar cel mai frecvent intalnit, respectiv Imeziodensul, Termenul initial de mediodens a fost inlocuit cu cel corect de meziodens pentru cé acest dinte nu poate si se dezvolte pe linia mediani ci tinde si ocupe o pozitie ct mai meziala pe read’, aparjindnd intotdeauna uneia dintre hemiarcade. In majoritatea cazurilor, meziodensul r é srupe in jurul varstei de 6-7 ani, ceea ce face ca parerile privind apartenenta acestuia la dentitia 3 la cea permanenta sa fie contradictorii, Dac este greu de precizat cu certitudine a apartine, cert este faptul ci se poate observa atit in dentifia temporara cat si in _dentitia permanent’. ‘ Principalele caracteristici ale meziodensulu s-ar putea sintetiza astfel: E - apare doar la maxilarul superior; ~ poate erupe sau poate rimane inclus; ~ poate provoca incluzia incisivilor centrali permanensi sau malpozifli ale acestora; a ~erupfia sa precede, tnsofeste sau urmeazA eruptiel incisivulul central permanent a superior fiind in stransé legaturd spatiala si cronologtcd cu evolusia acestula; — este unicuspidat si untradicular, coroana avand, de obicei, o forma conic’; chiar si in situajia in care apare un meziodens compus cu aspect de molar, aspectul este cel de complex fuzional in care elementul de baza ramane cel conic; ~ este frecvent element unic, mal rar dublu, foarte rar triplu sau cvadruply; ~ faa de dingii normali, se comport ca un element strain,PERSE ae me ‘Manual pentru rezidentiat-stomatologie in cazul dinfilor supranumerari, informagiile clinice (usor de observat la dingi supranumerari erupti) trebuie completate cu datele pe care le ofer3 examenul radiologic, indispensabil in stabilirea diagnosticulul, dar’si a tratamentulul, mai ales in cazurile in care dinsii supranumerari réman inclusl. Qrtopantomograma este necesara si obligatorie pentru aprecierea numarului de elemente dentare in plus in ansamblul intregit dentitii. Desi superioara celorlalte metode de investigatie radiologic’, este important de stiut c& regiunea anterioara a acestui tip de radiografie se poate preta la confuzii de diagnostic in cazul dingilor supranumerari. Astfel, umbrele oaselor nazale care sunt proiectate tn apropierea liniei mediane pot s& apar uneori in legatura cu dintele si pot si fle interpretate gresit ca meziodens. Aceast supozitie poate fi infirmat sau confirmata printr-o radiografie retroalveolara, Meziodensul poate fi dificil de vizualizat pe ortopantomograma daci se suprapune peste suprafata radicular a unuia dintre incisivii centrali crescand astfel dificultatea unel interpretiri specifice. $i in acest caz, o radiografie retroalveolara suplimenteaz’ cu succes ortopantomograma. Venind de foarte multe ori in completarea ortopantomogramei, radiografia retroalveolar4 izometrica si ortoradialé (rio) este de necontestat pentru regiunea anterioar’ in ceea ce priveste vizualizarea in detaliu a dinfilor supranumerari, cx toate particularit§file lor. Pe Langa aspectele legate de numarul formatiunilor dentare in plus, localizarea acestora, morfologia si stadiul lor de dezvoltare, raportul cu ceilaiti dinti sau cu structurile anatomice invecinate etc, in cazul dintilor supranumerari inclusi este foarte important a se preciza pozifia intraosoasa a acestora in raport cu linia arcadei dentare. fn acest context se pot folosi fie radiografia ocluzala sau incidenta endobucali axial cu film ocluzal (cunoscuta si sub denumirea de radiografia cu film mugcat), fie radiografia excentrica. Radiografia excentricd, mezio sau disto-excentricd (Clark, 1909) este radiografia care stabileste cu cea mai mare precizie sediul dinfilor inclusi, vestibular sau oral. Acest tip de radiografie, a carei realizare se bazeazi pe principiul paralaxei, implicl realizarea a dowd radiografii ale regiunii respective, prima in incidenta ortogonals, iar a dowa in incidenga excentric3, La efectuarea celei de-a doua radiografii, la care sursa de radiayii s-a deplasat intr-o directie x, pe filmu! obfinut rapoartele dintre elementele anatomice se schimba si anume, cele apropiate de film se vor deplasa in aceeasi directie cu sursa de radiasii, iar cele apropiate de tubul radiogen se vor deplasa in directie opusa. Asadar, pe cele dou’ radiografil se examineaz comparativ rapoartele dintelui inclus cu radacinile dinsilor vecini, Dac pe cel de-al doilea film imaginea dintelui este deplasata in acelasi sens cu deplasarea conului de radiafii, incluzia este oralé, iar daca deplasarea este inversa, incluzia este vestibulard. Pentru anu conduce la interpretari eronate este obligatoriu a se insemna cele doud filme (pentru a sti exact care este primul film si care este cel de-al doilea film) sia se preciza directia in care a fost deplasat tubul radiogen fn a doua expunere (mezial sau distal) Conduzionand, am putea spune ci ortopantomograma este de necontestat pentra localizarea si aprecierea de ansamblu a anomaliei, in timp ce pentru precizarea pozitiel vestibulare sau orale a dinfilor supranumerari inclusi este indispensabilé incidenta exceatrica ori radiografia ocluzata OBIECTIVE TERAPEUTICE ‘Atitudinea terapeutica in cazul dintilor supranumerari nu este atat de discutata intrucat, in majoritatea situafiilor (cu unele excepyii} Indepartarea chirurgicala (extracjia) este metoda de electic, Pentru activitatea clinico-terapeuticd este important ca dinti! supranumerari si fie evaluati dup§ consecingele pe care le-au cauzat la nivelul dingflor din seria normala. Din acest punct de vedere, putem vorbi de: — dinfi supranumerarl (erupyi sau inclusi} care sunt implicafi in procesul eruptiy al dinjilor permanenfi; ~ dingi supranumerari (erupfi sau inclusi) care nu influenteaza erupfia dintilor permanent in ceea ce priveste atitudinea terapeuticd in cazul ior supranumerari (erupfi saul inclusi) care au perturhat procesul de erupsie al dinjilor permanensi, abordarea terapeutica este 458Cap. 6 Ortodonsie si ortopedte dento-faciala _giferensits in functie de tipul modificdrilor (ineluzii sau malpozitii) pe fondul prezentei sau peter spatiului necesar eruptiei si alinierii dentare. Astfel, in situatia in care dintii yanumerari au determinat incluzia dinsilor permanengi si spatiul necesar eruptiei este redus, “pe primul plan se situeaz3 crearea condijillor pentru asigurarea evolujiei dintelul din seria " sormali aflat in incluzie, succesiunea fazelor terapeutice fiind urmatoare: j, marirea perimetrului arcadei alveolo-dentare ~ in unele cazuri, dupa objinerea spafiului, dintele in seria normala igi reia spontan erupfia, fara a se interveni chirurgical pentru indepartarea dintelui supranumerar rémas situat in continuare in profunzimea osului, Explicatia poate fi Jegati de ,nelinistea locala” provocata de aparatul ortodonti¢, printre consecingele acesteia find i stimularea eruptiei dentar "2 interventia chirurgicald ~ pentru indepartarea dintelui supranumerar, eliberarea traseului de " eruptie pentru dintele permanent inclus din seria normala si ancorarea acestuia atunci cand situatia o impune (vezi capitolul Incluzia dentara). In majoritatea situatiilor clinice, s-a observat ‘2 daci este spatiu suficient si obstacolul reprezentat de dintele supranumerar a fost indeprtat, dintele permanent igi poate relua spontan potentialul de eruptie; 3. tractiunea dintelui permanent ~ cu ajutorul fortelor ortodontice de mica intensitate pentru a __asigura condifiile unui proces eruptiv in parametri normal. fin situatia in care dintii supranumerari au determinat incluzia dinilor permanent, dar existé suficient spatiu pentru eruptia si alinierea acestora in contextul normal al arcadei dentare, “se subintelege ca indicatia terapeutica este cea de extractie a dintelui supranumerar pentru a facilita eruptia dintelul permanent, fn cazul in care dinpli supranumerari (erupt! sau inclusi) au condus la malpozitii ale dingilor 4 a a penne! chirurgicale de indepartare a dintelul supranumerar, urmat de actiunea ortodontica je aducere pe arcada si aliniere a dintelui/dingilor permanenji erupyi in malpozitie. Abordarea terapeuticd a dintilor supranumerari care nu au influentat erupfia dingilor jermanenti este mai facila. in astfel de situagil clinice, de regula, dintele supranumerar este eruy a stabilirea formulei dentare constatandu-se un numar mai mare de dinti (dintele supranumerar poate fi si inclus). Dac dintele supranumerar a erupt pe arcada aliniat in curbura normala a _ atcadei si doar o observare atenta il descoperai, nu este indicat extractla, mai ales cand aspectul, forma si volumul nu fl deosebesc de dingif din seria normal, incadrandu-se astfel in armonta sf functionalitatea aparatului dento-maxilar; este, de regul’, cazul celui de al 5-lea incisiv in cadrul -gtupului incisivilor inferiori. Sunt si situatii clinice fn care dintele supranumerar desi se afl pe iia arcadej se deosebeste major de ceilalti dinti determinand, in principal, tulburari fizionomice, _ fea ce.conduce la extracia sa, De cele mai multe ori insa, dinfii supranumerari erup in afara - atcadei dentare si, chiar dacd nu au influengat in mod direct eruptia dintilor permanenti, determina ‘serie de tulburdri, cum ar fi = tnghesuiri dentare cu fntreaga gama a consecintelor acestora (carii si fenomene inflamatorii gingivale la dingii din seria normal, din cauza inrdutajiri condipiilor de curijire si autocurapire) “<= deplasarea si rotatia dintilor din seria normala, aparitia diastemei interincisive; ~ blocaje ocluzo-articulare, mai ales in localizarite orale ale dintilor supranumerari la arc superioara, cand arcada inferioara patrunde intre dintii supranumerari sicei din seria normala de pe arcada antagonist; uneori, miscarile mandibulare sunt blocate prin malpozifiile dintilor din seria normala deplasati de catre dintii supranumerari fesorbiii radiculare ale dinjilor din seria normala, consecint’ a evolutiei i supranumerari; -tulburari fizionomice determinate de aspectul atipic al dintelui supranumerar sau de ‘malpozitiile pe care acesta le determina (mai ales, in localizarile din regiunea anterioar), In aceste situatii, de reguld, dintele supranumerar‘se extrage pentru a permite alinierea Gintilor din seria normali. Desi nu impiedic4 evolufla nici unui dinte permanent, extractia este 1 i aosoase a dintilor 459)Oe ES Manual pentru rexidengiat-stomatologle obligatorie in cazul dingilor supranumerari anastrofici care pot pune probleme prin evolutia necontrolati catre fosele nazale, sinusurile maxilare etc. ingreunnd interventia chirurgicali ulterioara de indep&rtare a lor. : Ca exceptie, extractia dintilor supranumerarl este contraindicat atunci cand: = dintele supranumerar de forma si dimensiune similar dingilor permanenfi este complet integrat in cadrul arcadei dentare, estetic si funcffonal, iar extracfia sa ar complica situatia (de ex. al S-lea incisiv inferior); = se asociazi cu microdentia dinjilor din seria normals, situaie in care prezenta dintilor supranumerari amelloreazi neconcordanja dintre volumul redus al sistemului dentar si osu! alveolar normal dezvoltat; ~ dintele supranumerar este situat in vecinatatea unui dinte din seria normal compromis care nu poate fi pastrat pe arcadai. In acest caz este mai logic extractia dintelui irecuperabil din seria normalé si alinierea dintelui supranumerar pe arcada care, in situatia unui aspect coronar atipic, poate suporta 0 abordare terapeuticd adjuvant prin tehnici de adigie sau mijloace protetice; ~ dinfii supranumerari inclusi au pozitie favorabilA pentru evolutia ulterioara pe arcada si ar putea fi folosiji in viitor in locul unui dinte din seria normal predispus cariei si complicafiilor ei, Aceasti situatie clinica se intalneste ins extrem de rar si impune control periodic pentru a depista la timp eventualele modificari. Bibliografie t preluat din ,Anomalite dentare st dento-maxilare’, coordonator: Prof. dr. Ecoterina fonescu, Eéitura Universitara ,Carol Davila’, Bucuresti, 2021 1.2. ANODONTIA Prof, dr, Ecaterina lonescu - UMF ,Carol Davila” din Bucuresti DEFINITIE, TERMINOLOGIE. FRECVENTA. ‘Anomalia dentara ce se caracterizeaza prin lipsa unui dinte sau a mai multor din}i mergand pana la lipsa totala a acestora din cauza neformarii mugurilor dentari, lipsei de dezvoltare embrionara sau atroflel acestora este cunoscuta in literatura de specialitate, cel mai adesea, sub denumirea de anodontie. Pentru a defini minusul numeric in raport cu formula dentari normala, in dentitia temporara sau permanent, literatura de specialitate utilizeaza termeni multipli si variafi, uneori nuanjafi si controversatl, precum: anodonfie, agenezie, oligodontie, hipodonsie, adentie, aplazie, absenta congenitala de dinji, dirainuarea numérului dentar, dini subnumerari, subnumir dentar, jn ciuda terminologiei bogate, mai ales sub aspectul implicafiilor etiopatogenice, denumirea cea mai frecvent folosita este cea de anodontie, mai rar agenezie, hipodontie, oligodontie si extrem de rar celelalte denumiri. Frecvenja anodonfiei in raport cu alte anomalii dento-maxilare apare fn literatura de specialitate cu valori foarte variate, cuprinse fntre 2 si 10%. Reducerea numerica apare in ambele dentifii ins& cu frecvenja mult mai mare in cea permanent (raport de 16/1). Acesta este unul dintre motivele pentru care referirile stiinjifice la minusul dentar din dentisia temporara sunt foarte modeste. Datele furnizate de majoritatea studillor arat cA, dacd in cazul dinfilor supranumerari incidenfa era mai mare pentru sexu! masculin, in cazul anodontici situatia se werseaz’, procentul de interesare fiind favorabil sexului feminin cu o afectare aproape dubli (2/1) a sexului feminin fn raport cu cel masculin. in ceea ce priveste dintele cel mai frecvent interesat de anodontie, rézultatele studiilor statistice plaseaz pe primul loc molarii de minte urmati de incisivul lateral superior, al doilea premolar inferior si incisivul central inferior, in timp 460Cap. 6. Ortodonsie i ortopedie dento-faciata ee anodontitle de incisiv lateral inferior, de premolar 2 superior, de premolar 1 inferior, de molar ‘de 6 ani de molar de 12 ani sau de incislv central superior sunt mult mai rare sau foarte rare _{pastrand ordinea acestei enumeriiri) (Ionescu, 2006). ae \TOGENIE _ Anodontile par mai usor abordabile sub aspect cauzal decat dintit supranumerar, dest nici a de actiune. Conceptele si teorllectiopatogenice ale anodontiei abordeaza o palet foarte -jarg’y plurifactoriala care vine de departe din Mogenezi si merge pnd la factorii generali si loco- regional in care elementul palpabil este absenga unuia sau a mai multor dinji de pe arcada. | Teoria proterogenetica ~ intAlnitd si sub denumirea de teorla reducfiel terminale sau teoria ES sfargitului de serie” (Bolk, 1914) aduce argumente pentru explicarea anodontiilor care |__Intereseaz! ultimil ding! din lecare grup dentar. Un prim réspuns la intrebarea legat de disparijia unui dinte din formula dentar’ fl gsim in lucrarile lui Quinet (1964) care descrie patru etape _plauzibile ale acestui proces, respectiv: = trecerea de la biradiculatie la monoradiculatie si reducerea dimensiunii dentare, ca 0 consecinga a evoluiel fllogenetice; = Jabilitate volumetric’, morfologica gi variabilitate de pozitie; ~ incorporare partial a dintelui in cauz de cdtre un dinte vecin; -incorporare totald a unui dinte de catre un dinte vecin ce conduce, in mod inevitabil, la disparitia sa, fn viziunea lui Quinet, gradientul de caninizare foarte puternic este cel care acapareaza in “detrimental celui de incisivizare mai slab, dar avantajat de o cantitate micorati de material mbrionar, astfel cd disparitia dintelui este asigurati de o diminuare considerabila a cantitatii de “material embrionar si de o si mai mare afirmare a gradientului cel mai puternic, Altfel spus, este vorba de un material embrionar redus cantitatiy 91 deficitar calitativ a carui zestre enaimaticd nu "este suficient’ pentru a asigura declansarea fenomenelor de inductie biologicd necesare formarii ~uhul element dentar individualizat. Ipotezele pe care Quinet le-a supus discufiei creeazi posibilitatea explicarif cu usurint’ a agenezillor incisiviior laterali superior, premolarilor 2 (sinusi intre doi gradienti puternici, caninizare si molarizare) si molarilor de minte prin asa-zisa epuizare © distaliia gradientului de molarizare. Toate acestea pot fi inglobate in cadrul evolutiei generale a dentitiei umane, intr-un proces evolutiv proterogenetic care merge cert spre reducerea numeric’ in procesul de modificare filogenetica a formulei dentare sunt interesati ultimii dinji din flecare grup, respectiv incisivul lateral (la arcada superioar’), al doilea premolar {mai frecvent, {nferior), motarii de minte, Excepsia acestei reguli este prezenti la grupul incisiv inferior unde, cel mal frecvent, lipseste incisivul central. Faptul c4, in majoritatea cazurilor, aceste manifestari se Jocalizeazi la nivelul anumitor dingi arat c& acestia prezinta o labilitate filogenetica accentuata Coreland datele, putem spune c& evolutia filogenetica trebuie inclusa fara rezerve in > etlologia diminuarii numarului dentar. Suntem martorii continurif fenomenelor de reducere 3 | maxllarelor la om care, in mod necesar, antreneazd si reducerea cantitail $1 calitigii formule! ~ dentare, fenomen ilustrativ al permanentei adaptari la modificarea condifiilor de viayi, in articular ta cele ce tin de alimentatie, Acest proces logic de adaptare nu se desfisoara insa ritmic, gal, programat, realitatea clinic aducdnd multiple exemple in care reducerea numarului dentar hu respect reguli precise, clasice. ‘Teorille ontogenetice ~ micsorarea numarului de dinti si-a gasit in suficienta masur’ justificarea in actiunea singular’ sau sinergic’ a unor potentialf factor! cauzali asupra embrionului in _dezyoltare, Conform ipotezelor ontogenetice; absenta dentari apare ori de cite ori cauze cu Acjiune clectiva pe formatiunile ectodermale acfioneazi asupra embrionului in perioada de Proliferare a mugurilor dentari din lama dentar’, caz in care ipsa dintilor este multipla si 461Moral pentr rezienpiaestomatoagte 7 neselectiy distribuita. In acest context, mecanismele prin care factorii potensiali cauzatori ar putea =| actiona sunt: ~insuficienta potenfialului formativ al teritoriilor prezumtiv odentogene reprezentata de lipsa unui inductor primar, de o scddere a capacit&jii reacfionale a teritoriului prezumtiv, de o modificare a reactiei arie! embrionare sau de o lipsa de armonie, de corelare aacestora, ‘Aceasta este valabila pentru factorii care intervin chiar de la inceputul sarcinii si au un mod de acfiune general si indirect; PS -insuficienta potenfialului evolutiv al componentelor odontogene prin reducerea proceselor metabolice celulare sub nivelul de supraviefuire care are ca rezultat atrofia | produsului dentar format parjial. Astfel, fle cd mezodermul nu rispunde inducsiei ectodermale si papila dentard nu se formeaz§, far ectodermul proliferat regreseaza, fie ch papila dentarA se formeaza, dar prin epuizare nu este capabila si continue activitatea inductoare $i se atrofiazi impreund cu epitelful proliferat. Toate acestea au la bazi, in. | special, modificdri th sinteza acizilor nucleici care poate fi inhibata de lipsa de oxigen, ori = situatiile in care organismul In dezvoltare sufer’ de lips de oxigen sunt multiple, Aceast’ modalitate este atribuit’ acelor factori care acjioneazi general, direct sau indirect, in 4 perioada organogenezel, gradul afectarii depinz4nd de intensitatea si durata acjunii; = 5 ~distrugerea lamei dentare si a produselor ei prin actiune directa, in a doua jumatatea sarcinil sila nastere (bolile infecto-contagioase, radiatii, forceps etc); 2 ~distrugerea germenilor dentari formati si parfial mineralizaji prin actiune direct’, local = sau loco-regionala (procese supurative, traumatice, tumorale etc). | jin consecinta, in organogenezii, atat factorli generali catsi factorii locali potfi posibili factori E cauzali ai anodontiilor, prin aceasta subintelegand si posibilitatea de actiune, generala sau locala, 3 : directa sau indirect, singulard sau sinergic’. 7. Factorii generali incriminati in geneza anodonfiilor ar putea fi c obiceturile vicioase (interpozitia unor oblecte fntre arcade); = disproporgit prin atrezi! localizate la maxilar si/sau mandibula; + hemiatrofia facials (sindromul Romberg) caracterizata prin atrofia progresiva a hemifefei; = malformatii ale buzei superioare si ale palatului = disfuncfitte endocrine (nanismul hipofizar, hipotiroidism); in al = tulburtirile de nutrifie/tulburdrile metabolice (rabitismmul); 2 — ~avitaminoze (in special avitaminoza D); ~ disostoza cleidocraniand (in care exist o disfunctie a osteoclastelor care ar putea explica fenomenul incluziei); ai ~ despicciturile labio-maxilo-palatine; = sindroame genetice (sindrormu] Down, sindromul Turner, boala Paget); fe + tulburdirile neuropsihice; te ~ cauze toxice {raze x, factori de poluare}; ai ~ factorul ereditar — este luat in discutie, in special pentru incluzia de canin si se hazeaza pe n observatia cd aceast’i anomalie {mai ales in forma sa palatinala) este frecvent insotits de al anomalii dentare determinate genetic, cum ar fi modificarile de forma si volum ale incisivului e lateral si/sau anodontia sa sau a altor dingi, situatie in care incluzia caninulul exprimé o alt a fateti a aceleiasi anomalii genetice (Peck, Peck si Kataja, 1996; Baccetti, 1998). In contextul datelor existente a susfine c& incluzia caninului este determinata genetic poate fi adevarat, dar poate fi si o abordare simplisti. Lund ca exemplu faptul cd extractia caninului temporar sau Indepartarea obstacolelor imbunititesc considerabil sansa eruptiei caninului permanent, fard a minimiza actiunea factorilor generali, apreciez ca factorii loco-regionali nu pot fl ignoraji fn actiunea lor de a exercita o influenfa puternica in etiologia aceste! anomaliiManual pentru rezidengiat-stomatotogie FORME CLINICE. CLASIFICARE Multitudinea de aspecte clinice ale incluziel dentare au condus la tot atatea incercari de clasificare, in acest sens find folosite diverse criterii. Astfel: 4, din punct de vedere clinico-evolutiy, incluzia dentar’ poate fi: ~ incluzle parflali sau incomplet - coroana dintelui inclus nu este inconjurata fn totalitate de 05, find separata de cavitatea orald prin sacul pericoronar si prin fibromucoasa; ~ incluzie total sau completa ~ dintele inclus se afla in fntregime intraosos sau submucos. 2. dup’ gradul de severitate (apreciat pe ortopantomograma si reprezentat de distanga in mm pand la planul de ocluzie), incluzia dentara poate fi ~ Incluzie dentara usoara/joasa - distanta mai mica de 12 mm; ~ incluzie dentard medie ~ distant intre 12 si 15 mm; ~ incluzie dentar3 severa/inalta ~ distant mai mare de 15 mm (Vermette, Kokich si Kennedy, 1995). {in cazul incluziei de canin superior, Stivaros si Mandall (2000) clasificd aceasta anomalie avand ca repere si alte coordonate fat de care se poate aprecia gradul de severitate al incluaiei dentare, cum ar fi: a) unghiul pe care il face axul caninului cu linia mediand in funcfie de unghiul pe care il face axul caninului cu linia median’, incluzia de canin poate fi ~ incluzie de canin gradul 1 - unghiul axului caninului cu linia mediana este 0-15°; - incluzie de canin gradul 2 - unghiul axului caninului cu linia median este 16-30° ~ incluzie de canin gradul 3 - unghiul axului caninului cu linia mediand este mai mare de 30°. 'b) pozifia antero-posterioaré a apexului caninului inclus Raportat la pozitia antero-posterioara a apexului caninulut inclus, se disting trei tipuri de incluzie de canin, respectiv: = incluaie de canin gradul 1 ~ apexul caninului este situat deasupra regiunii fr care se afl’ in mod normal pozitia caninului; ~ incluzie de canin gradul 2 - apexul caninului este situat deasupra regiunii primului premolar; ~ incluzie de canin gradul 3 ~ apexul caninulul este situat deasupra regiunii celui de-al doilea premolar. ) indltimea verticaid a coroanei caninului inclus in raport cu incisivul adiacent Prin prisma acestui reper, a pozitiei coroanei caninului inclus, in plan vertical, in raport cu incisivul lateral, incluzia de canin se clasific’ in patru grupe: = incluzie de canin gradul 1 - coroana caninulul inclus se afl sub nivelul joncfiunii smalf- cement a incisivulul lateral; ~ incluzie de canin gradul 2 - coroana caninului inclus se afla deasupra nivelului joncfiunii smalf-cement, dar la mai pufin de jumatate din inaltimea radacinii incisivului lateral; ~ Incluzie de canin gradul 3 - coroana caninului inclus se afla deasupra nivelului joncfiunif smalf-cement, la mai mult de jumatate din inaljimea radacinii incisivulut lateral, neajungand fnsa la apex; ~ incluzie de canin gradul 4 ~ coroana caninului inclus se afl deasupra apexului incisivalui lateral. &) gradul de suprapunere al caninului inclus peste réddicina incisivului adiacent Din perspectiva gradului de suprapunere a caninului inclus peste rédacina incisivului lateral, se disting patru grupe ale incluziei de canin: ~ incluzie de canin gradul 1 - caninul inclus nu se suprapune peste radacina incisivului lateral; - incluzie de canin gradul 2 ~ caninul inclus se suprapune peste maj putin de jumatate din Vipimea ridcinil incisivului lateral; ~ ineluzie de canin gradul 3 ~ caninul inclus se suprapune peste mai mult de jumétate din latimea radacinii incisivului lateral, dar nu o acopera in totalitate; ~ incluzie de canin gradul 4 - caninul inclus se suprapune complet peste latimea ridacinii incisivului lateral. 472Cap. 6. Ortodontie si ortopedie dento-faciala 4.in functie de directia axului dintelui inclus, Winter (1926) clasificd incluziile dentare i incluzie dentara verticala ~ axul dintelui inclus este vertical; incluzie dentara orizontald ~ coroana dintelui inclus este situata intre radacinile dintilor erupfi, iar rédacina acestuia este orientati spre distal; -incluzie dentara oblicd spre mezial (coroana dintelui inclus este orientati spre mezial) sau spre distal (coroana dintelui inclus este orientata spre distal); ~ incluzie dentara vestibulara (dintele inclus este orientat vestibular); = ncluzie dentard orala (dintele inclus este situat oral); ~ incluzie dentara vestibulo-orala (dintele inclus este orientat’cu coroana spre vestibular si cu ridiicina spre oral, pozitie denumita si .a cheval’); ~ incluzie dentara in care dintele are coroana orientatd invers sensului de eruptie {incluzie in retroversie). 4, in raport cu aspectul morfologic al dintilor inclusi, Ganuta (1998) diferentiazi urmatoarele e = tipuri de incluzii dentare: i ~ = incluzie dentara cu dinti normal constituiti; _ = incluzie dentara cu anomalii de forma ale coroanei gi/sau radacinil; = incluzie dentara cu angulajie corono-radiculara; e _ = incluzie dentara cu anchilozd dentara. 5. dupa locul in care se dezvolti dinfii inclusi, incluzia dentara poate fi: ~incluzie dentard normal - dinfii se gasesc Ia locul in care, in mod normal, evolueazi germenui dentar; = Incluzie dentara ectopict - dingii se gisese la distanga de locul fn care, in mod normal, evolueazi germenul dentar, dar tot in limnitele procesului alveolar. Acest tip de incluzit trebuie diferentiate de heterotopia dentara care defineste situatia unui dinte ce se formeaza In alt parte decat locul siu normal (marginea bazilar, condilul mandibular, fosele nazale etc.) 6, dupa tipul intervengiel chirurgicate ce urmeaz4 a fl efectuat’, Parant (1974) tmparte Incluziile -dentare tn: ~~ incluzie dentara submucoasi - intervenfia chirurgicala pentru dintele inclus interesaz3 doar fibromucoasa; = incluzie dentari osoasa - interventia chirurgicala pentru dintele inclus interesaz% pe linga bromucoas’ si substratul osos. 7. dup numédrul dinfilor inclusi, inchuzia dentard poate fi: = incluzie dentara unic3 - un singur dinte se afla in incluzie; = incluzie dentar3 multipli - mat mulfi dinti se afla in incluzi 8, in functie de tipul dentifiei, incluzia dentara se diferentiaza in: ~ incluzia dinsilor permanenti; ~ incluzia dingilor supranumerari; = incluzia dinilor temporari. / _ SEMNE CLINICE __ Simptomatologia induzlei dentare nu este specifica, iar din punct de vedere sublectiv este ‘Pred putin concludenta, ceea ce face ca, de cele mai multe ori, aceasta anomalie si treaci __ Reobservata fiind identificata in urma unui examen radiologic de rutin’ sau prin tulburarile pe care Ye determina. In incluziile dintilor succesionali, persistenga pe arcad a predecesorilor temporari face ca anomalia si fie descoperit tardiv. Dificultatea diagnosticirii clinice precoce este cu atat | mai mare in incluziile inalte in care dintele este plasat foarte profund, imposibil de decelat la 473‘Manual pentru rezidengiat-stomatalogte = reducerea sau chiar inchiderea completé a spafiutui necesar pentru erupfia dintelut permanent; ~ existenta unut spasfu de edentasie, in anumite situapii clinice; ~ persistenga pe arcadd a dintelui temporar, in unele situagii clinice, cu o buna implantare; ~ existenta unui dinte supranumerar erupt ce ocupa partial sau chiar total spafiul dintelui din seria normala;, = prezenta unei deformari vestibulare sau orale, de consisten}a dur, incompresibila, care ar putea fi sediul dintelui inclus (in incluziile medii si joase) ~ modificdri de pozitie ale dingilor vecini, precum deplasari, inclinari, rotasil etc; ~ treme sau diasteme la nivelul dingilor vecini; ~ mobilitatea dingilor vecini cauzaté de rezorbyia radiculara si/sau mortificari pulpare ale acestora (in incluziile severe); ~ dureri cu caracter nevralgiform, fara 0 cauza precizat’; ~ procese inflamatorii ale mucoasei (pericoronarite si gingivo-stomatite); ~ prezenfa unor fistule cronice, fra réspuns terapeutic. {n incluzia caninului superior, in multe situatii, incisivul lateral prezinta o disto-inclinatie accentuat cauzata de caninul inclus in pozitie oblic mezialé care preseazd asupra apexulul incisivului lateral determinand bascularea acestuia cu varful radacinii spre mezial si coroana spre distal (semn clinic patognomonic ce se intalneste in aproximativ 50% din cazuri) (Boboc, 1971). In acest tip de incluzie, se mai evidentiaz, tot ca semn clinic patognomonic, pozitie vestibularizata a coroanei incisivului lateral superior si rotatia sa mezio-vestibulard (semnul lui Quintero). De asemenea, caninul superior aflat in incluzie poate determina resorbsia radiculara la nivelul incisivului lateral si/sau a incisivilor centrali, aceasta flind cea mai frecvent complicajie a acestel anomalii (48%), uneori cu o evolufie rapida si agresiva (Brin, Solomon si Zilberman, 1993), Cu toate cd incisivil laterali sunt mult mai frecvent afectaji de procesul de resorbfie tn raport cu cel centrali, exista si situafii cand se constata concomitent resorbsia radicular a ambilor incisivi sau doar a incisivului central, De cele mai multe ori, resorbtia radiculara Ja nivelul incisivului lateral este evidentiata palatinal (poate si datoritd frecvengei mai mari a acestui tip de incluzie) si este localizata in portiunea medie a radicinii. Cele mai severe forme de rezorbsie radicular expun si afecteazi pulpa filnd prezente, de obicel, a nivel aptcal. Avand ta vedere ca pe imaginile radiologice conventionale resorbfia la nivelul unor suprafeye radiculare poate trece neobservat sau poate fi decelat cénd ajunge intr-un stadiu avansat, pentru a descoperi cat mal precoce resorbjia la nivelul feyelor palatinale sau vestibulare ale r4dacinii unui dinte este utili tomografia computerizaté (Ericson $i Kurol, 1988). Identificarea prezenjel resorbyiei radiculare a incisivului lateral in stadiu incipient este foarte important’ pentru a initia tratamentul ortodontic cat mai rapid asigurand astfel conditii att pentru rezolvarea anomaliei cAt si pentru pastrarea vitalitatii dintelui adiacent. ‘0 mengiune special se impune a fi ficutd fn Iegaturd cu incluzia incisivului central superior. fntr-un procent foarte mare (de peste 90%), fn incluzia incisivului central superior, uni saw bilateral’, obstacolul reprezentat de prezenja dinjilor supranumerari inclugi este singura cauzii. In acest tip de anomalie, in majoritatea cazurilor clinice, se evidentiaz’ pe arcadia, pe Langa lipsa unuia sau a ambilor incisivi centrali permanent la 0 varsti la care ar fi trebuit sa fie erupti, persistenta predecesorilor temporari fara mobilitate sau cu mobilitate redusd, acesta fiind considerat, de citre majoritatea specialistilor, semnul clinic patognomonic al incluziet incisivilor centrali ce are drept cauzi obstacolul reprezentat de dintii supranumerari ‘Asa cum am antemensionat, cel mai adesea, dintele inclus este observat in timpul unor controale de rutin sau cu ocazia radiografiilor efectuate pentru alte afectiuni stomatologice. Ca atare, in incluzia dentar&, pe lingd examenul clinic riguros, examenul radiologic este indispensabil att pentru diagnosticul de certitudine, cét si pentru a evalua coordonatele dintelui inclus si pentru a preciza relafia acestuia cu ceifalti dingi si cu structurile anatomice invecinate tn vederea unel abordari terapeutice individualizate si oportune. Intrucdt nu existé un tip de investigare radiologic3 specifica, pentru completarea si combinarea informatiilor sunt utile diverse tipuri de radiografli (intraorale sau extraorale). 474Cap. 6 Ortodontie sl ortopedie dento-facial : Dintre tipurile de radiografii cu film intraoral, radiografia retroalveolara, izometrica si ew (rio) ramane inci cea mai simpla si-accesibila investigare radiologicd. Aceasta este . aproape de aceeasi dimensiune cu cea reala. Acest tip de radiografie furnizeaza informatii reale despre existenja dintelui inclus, poziia acestuia in profunzimea osului, morfologia coronara si/sau radiculara, gradul sau de dezvoltare, prezenta unor obstacole in calea eruptiei dintelui inclus, __retroalveolara prelucratd la calculator prin care se pot realiza reconstructii tridimensionale sau "pot fi mérite anumite imagini pentru evidentierea unor detalii (efectul zoom), Indiferent de -_arlanta tehnologica, radiografia retroalveolara nu oferd informatii privind localizarea vestibulara ~~ sau oral a dintelui inclus si, ca atare pentru precizarea pozitiei vestibulare sau orale a dintelui inclus sunt necesare alte tipuri de investigare radiologic, cum ar fi radiografia excentricd sau radiografia ocluzala (vezi capitolul Dingi supranumerari). Pentru evidentierea incluziilor dentare nu doar sectorial ci in contextul general al arcadelor aiveolo-dentare isi giisesc utilitatea radiografiile extraorale, in acest context, ortopantomograma, prezentind o imagine de ansamblu asupra ambelor arcade alveolo-dentare, ofera posibilitatea _obtinerli unor informatit despre: ~ existenja/absenta dintelui th grosimea osului alveolar; ~ gradul de dezvoltare si de evoluie al acestuta, precum sia celorlalyi dinti; ~ pozitia dintelui inclus in os, profunzimea si directia axulul stu; morfologia coroanei si a radacinii dinteluf inclus; existenfa unor obstacole pe tralectul eruptiv al dintelui inclus; raportul dintelul inclus cu dingii vecini s1 posibila rezorbtie radicular a acestora; relajia dintelul inclas cu formagiunile anatomice din vecindtate (sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular etc); ~prezenta unor formafiuni sau leziuni asociate (chisturi foliculare, odontoame, adamantinoame, facare osteltice) . Varianta digitalizaté a acestui tip de investigare radiologica (ortopantomograma __compiterizata) prezinta cdteva avantaje, intre care se regasesc posibilitatea de marire a zonelor de interes, detalii grafice de excepie pe anumite zone sau structurt etc "_ Ortopantomograma poate avea o mare valoare prognostici prin evaluarea pozijiei caninilor ‘inclusi i functie de unghiul intern dintre axul caninului si linia interincisiva. In acest context, Ericson si Kurol (1987) pozitioneaza caninii inclusi in trei sectoare (de unde si denumirea de = sectorul 1 - cuspidul caninului inclus este plasat intre linia interincisiva si incisivul central; =sectorul 2 - cuspidul caninului inclus este plasat intre axul incisivului central si axul incisivului lateral; ~~ sectorul 3 ~ cuspidul caninului inclus este plasat intre axul incisivului fateral si primul premolar. in situatia in care cuspidul caninului inclus se regaseste In sectoarele 1 sau 2 si unghiul intern dintre axul caninului si linia interincisiva este mai mare de 25°, prognosticul este de incluzie. _ Totodata, creste riscul de rezorbtie radiculara a incisivului lateral cu 50%, iar durata tratamentului ‘este considerabil mai mare. -__ Indiferent de varianta, clasicd sau digitalizat’, ortopantomograma are anumite limite de _ fare ortodontul trebuie si tind seama, cum ar fi spre exemplu suprapunerea si distorsionarea Structurilor (mai ales, in regiunea in¢isivilor) sau faptul cd nu se poate evalua cu exactitate axul aninilor. ‘Teleradiografia cranio-facialé {mai ales, teleradiografia de profil) este un alt tip de Shvestigare radiologica utilé precizarii diagnosticulu! de incluzie dentara prin faptul ca ofera iMormatii despre directia axulul lung al dintelul tn plan sagital si vertical, precum si despre 475,Manual pentru rezidentiot-stematotogie localizarea antero-posterioara si vertical a dintelui inclus tn raport cu celelalte structuri, Ca in cazul ortopantomogramei, cu ajutorul teleradiografiilor seriate ale aceluiasi pacient in cursul tratamentului otodontic, se poate aprecia evolufia dintelui inclus si, implicit, eficienta metodelor terapeutice folosite. in cazul dintilor inclusi, radiodiagnosticul ortodontic beneficiaza astazi din perspectiva procesului computerizarii de tomografia computerizata axiala, precum si de tomografia computerizati tridimensional /tomografia computerizati cu fascicol conic (CBCT). Dat ind faptul cA asigura vizualizarea interrelafiilor complexe dintre structurile anatomice examinate, CBCT ofera o imagine de mare acuratete a realititii anatomice, precum si imagini volumetrice foarte precise, Eliminand suprapunerile, permite totodata reconstructia 3D si identificarea cu usurinta a pozitiei tridimensionale a dintelui inclus, evaluarea structurilor anatomice adiacente $i relatia acestora cu dintele inclus, evidentierea complicatiilor dintilor inclusi etc. Doza scaautd de radiati la care se adauga avantajul major c pot fi generate retroactiv diverse imagini din perspective diferite, recomanda din ce in ce mai mult acest tip de investigare radiologica, mai ales, pentru dint inclusi aflati in situatii speciale, OBIECTIVE TERAPEUTICE Desi relativ usor de diagnosticat, incluzia dentard poate impune anumite dificultati in ceea ce priveste aprecierea sediului exact al dintelui in grosimea osului alveolar, profunzimea incluziel, orientarea sitendinta evolutiva a dintelui inclus, eventualele complicatii ete, toate acestea avand 9 influent majora in atitudinea terapeutica, ‘in general, tratamentul ortodontic al dinfilor inclusi cuprinde trei etape: 1. obfinerea spafitilui necesar eruptiei dintelut inclus - ce se poate realiza fie prin metode conservatoare (cu ajutorul aparatelor ortodontice) fie prin metode radicale (extractioniste), Opfiunea pentru una din aceste doua posibilitai se ia dupa o analiza atent si completa a cazului, 4 si radiologici. Metodele terapeutice conservatoare vizeaza fie stimularea dezvolt&tii transversale a arcadei, fie stimularea dezvoltarit sagitale a acesteia (prin avansarea grupulul incisiv, prin distalizare, sau prin ambele), fie folosirea ambelor oportunitayi prin intermediul fortelor declansate de aparatele ortodontice. ‘Aceast& modalitate de obfinere a spafiulul necesar alinierii ulterioare a dintelul inclus este posibila pentru situagitle clinice in care spatiul este redus in anumite limite, nu si pentru situa in care spatiul este complet inchis. in timpul tratamentului ortodontic de mirire a perimetrului arcadei, uneori, dinfii inclusi tsi relau spontan evoluyia, nemaifiind nevoie de interventie chirurgicala. ‘Metoda radicala, respectiv extractia in scopul obsinerii pajiului necesar alinierii dintilor, a fost si este un sublect al controverselor in ortodontie. Ideea de a extrage un dinte sindtos reprezinta pentru paringi un lucru greu de acceptat si este privita cu mari rezerve. Extractia in ortodonfie in general si extracia in tratamentul incluziel dentare tn particular réspunde unei nevoi majore, aceea a spafiulul imposibil de objinut prin mijloace conservatoare. In cazul incluzlei dentare, extracfiile in dentitia permanent sunt indicate in unele situatii de macrodongie si in toate cazurile in care spajiul necesar alinierii dinfilor este complet inchis, iar procesul permutarit dentare a fost incheiat. 2. descoperirea chirurgicalé si ancorarea dintelui inclus - aceasta etapi comporta abordare diferentiata ti functie de situafia clinic. Astfel, pentru dinfii situati In incluze submucoasi este suficienté 0 decapusonare larga care sd evite reacoperirea dintelui. In cazul Inclwzillor intraosoase, sunt necesare intervenfii chirurgicale mai ample ce vizeaz’ elibera coroanel dintelui inclus, Acestea trebuie si se realizeze mai redus, sub forma unui tunel os0s care si permits si si asigure eruptia dintelui fh linia arcadel Eventualele obstacole care au determinat incluzia dentara vor fi Indepartate in aceeasi sedinta, Ancorarea dintelui nu este o etapa absolut necesara fn toate situafiile de incluzie dentard, Dinfii pot evolua spontan dupa interventia chirurgicala sub influensa forfelor ortodontice (uneor chiar fard interventie chirurgicala) daca s-au indepartat obstacolele din calea eruptiei sl se mentine 476 mare precizie si cu un sacrificiu osos catCap. 6 Ortodontie sé ertopedie dento-facialt iber,tunelul de erupsie” Acest aspect s-a observat a fi mal evident la dinti alat tn inchuzie joast ~ gaumedie, la dintii inclusi in pozitie verticala sau aproape vertical’, la dinfii inclusi cu o morfologie _ normali, Ja dinfii inclusi a céror cauzi au reprezentat-o persistenta predecesorilor temporari, " romucoasa densd sau dinfii supranumerarl tehnicd respect integritatea morfologica a dintelui, asigura posibilitati foarte bune pentru tractiune, dar are ca dezavantaj faptul c& insinuarea sérmef in jurul coletului se face dificil si presupune un sacrificiu de substanta osoasé foarte mare. Un alt dezavantaj este legat de faptul ca tractiunea se aplica la jumétatea dintelui astfel incat componentele orizontale ale redresarii se realizeaza mai dificil; = ancorarea intratisulard ~ necesita realizarea unel cavitapi retentive in coroana dintelul, pe una din feyele proximale sau pe fata orali, in care se cimenteazii un carlig (in unele cazuri carligul se poate descimenta fiind nevoie de o noua interventie). Desi tractiunea se poate aplica la extremitatea dintelui, aceastd metoda este din ce in ce mai putin folosita din cauza sacrificiului de substanja osoasa i dentara, cea din urm& vulnerabitizAnd dintele in timp; = ancorarea transtisulara ~ impune realizarea unui tunel transcoronar situat la jumatatea distangei dintre marginea incizali si tavanul cameref pulpare. Ancorarea este sigura, componentele orizontale ale deplasarii se realizeaz& in condigii bune, dar este necesar un sacrificiu mare de substan{A dentara cu efecte inestetice ulterioare. Ca accidente, este posibilé fracturarea margini incizale sau lezarea pulpei dentare, mai ales la pacientii tineri a caror dinfi prezint o camer& pulpari mare. Din aceste motive, ancorarea transtisular’ a devenit istorie; = ancorarea prin colarea unor accesorti (bracket, buton, crlig) - prin intermediul ero realizeazai tracjiunea ulterioara, Pentru a se realiza colajul este necesar s& se asigure o foarte se ‘ul buna hemostaza, altfel exista riscul desprinderii elementului colat. Dat fiind faptul c& | protejeaza substratul dentar, dar si pe cel osos, oferind totodati condifii foarte bune pentru te tractiunea dintelui, actualmente este cea mai folosit’ modalitate de ancorare a dinfilor ile inclusi. uk ‘3. tracfionarea si alinierea dintelui pe arcadd - atunci cind situatia clinic’ impune, jie a ° . In cazul incluziei de canin se impune o menfiune speciala ce vizeazi caninul insusi, cu " Brecdere cel superior. Desi este cel mai implicat dinte in patologia ortodonticd, caninul nu se ‘extrage deoarece este un dinte cu un rol morfo-functional foarte important, Din punct de vedere anatomic caninul este dintele cel mai puternic, cel mai robust si cel mai lung, cu implantarea cea Mai bund dintre toti dintii frontali fiind unic prin faptul c& indeplineste roluri pe care nici un alt inte nu le indeplineste in cadrul aparatului dento-maxilar (Dewel, 1949). Acest dinte este “considerat un stilp al ocluziei datorit8 pozitiei sale strategice in zona de curburd a arcadei fealizand conexiunea dintre incisivi 5{ dinsii laterali, precum si datorita rezistentei sale deosebite {a fortele masticatorii, in acest context, caninul este cel mai potrivit dinte pentru a asigura ghidajul ‘S migcarile de lateralitate, singur sau Impreund cu dinfii din regiunea posterioara, Din perspectiva fentctionala lipsa ghidajului asigurat de c&tre canin are un impact negativ atét asupra articulafiei _temporo-mandibulare, cat si asupra dintilor vecini la nivelul carora se observa frecvent resorbtie adiculara Sasakura et al, 1984; Ericson si Kurol, 1987). fn plus, paciengii care nu prezinta rotectia caninului sunt de cinci ori mai susceptibili la anomalii de clasa a Ill-a Angle (Scaife si Holt, 969), Cu o structura puternica si bine conformat morfologic, rezistent la carie, dar si cu o valoare arodontala si protetic’ deosebite, caninul are un rol cu totul special in echilibrul si armonia atManwal pentru rezidenfiat-stomatologie = interarcadicd, inclusiv din punct de vedere estetic. Cu toate acestea, in anumite situatii, poate fi _ luatd in discutie si extractla caninului, si anum : ~ cdnd toi dintli de pe arcada sunt aliniati, relatiile interarcadice sunt echilibrate, iar caninul nu are posibilitatea sa fie adus pe arcadd, aflandu-se intr-o pozifie total nefavorabila (de exemplu, pozitie orizontali sau de-a curmezigul arcadel alveolare); “ ~ cand caninul prezint& modificari morfologice majore sau angulatie corono-radicularé, ceea ce fac imposihil aducerea sa pe arcada, Prin prisma celor prezentate, se poate spune ci rezolvarea cazurilor ce implica acest tip de patologie reprezint3 0 provocare pentru medicul specialist determinata pe de o parte de evolutia imprevizibila a dintilor inclusi, iar pe de alta parte de necesitatea armonizrii arcadelor alveolo- dentare si a tuturor functiilor aparatului dento-maxilar, Bibliografie ‘Text preluat din ,Anomaliile dentare si dento-mayilare’, coordonator: Prof. dr. Ecaterina fonescu, Editura Universitars ,Carol Davila’, Bucurest, 2021 : 1.4, REINCLUZIA DENTARA oS Prof, dr. Ecaterina Ionescu - UMF ,Carol Davila” din Bucuresti DEFINITIE, TERMINOLOGIE. FRECVENTA : Reincluzia dentara reprezint& tendinta de reintoarcere sau refntoarcerea progresiva in profunzimea osului a unui dinte care a erupt atingind planul de ocluzie si care si-a indeplinit pentru o perioada de timp functille sale in contextul aparatului dento-maxilar. Consideraté 0 anomalie de eruptie, reincluzia dentara este incadrata in majoritatea clasificdrilor in grupa anomaliilor dentare, iar in clasificarea lui Angle se regaseste in clasa I cand se prezint& ca anomalie singulard sau si in celelalte clase atunci c&nd se asociazi altor anomalif dento-maxilare. - Pentru a denumi aceasta situatie clinic’, termenii unanim acceptafi sunt reincluzia dentara sau retentia dentara secundar (prin analogie cu incluzia dentara sau retenfia dentara primara). 4 Termenul de reincluzie, adoptat de scolile franceza, germana si italiana, este cel mai folosit, poate sidatoritd faptulul cd sugereaz’ si separ’ clar procesul de reintoarcere a unui dinte erupt pe arcada inapoi fn os de situatia fn care acesta nua erupt. : Reincluzia dentard este rezultatul unui proces progresiv si lent, ce se desfasoara trecand S succesiv prin toate etapele, Acest proces se poate opri, din motive inca neelucidate, intr-una dintre aceste etape (reincluzie partial’) sau poate ajunge ta final cand dintele s-a reintors complet in 0s : (reincluzle totals), Din punct de vedere al momentului aparifiei, reincluzia dentara poate fi precoce : {instalarea fenomenului cu 4-5 ani inainte de perioada fiziologica de permutare dentara) sau poate fi tardiva, in situatia fn care apare cu circa 1 an inaintea acestel perioade. Literatura de specialitate nu abunda in date despre frecvensa absolut sau cea relativa, ceea ce poate conduce Ja faptul c& nu ar fi o anomalie prea fecventé. Majoritatea autorilor susfin c& reincluzia dentara se regiseste la ambele dentitii, predominant ins’ la cea temporar@, in cadrul - careia, cel mai frecvent, se intdlneste la molarul al Ii-lea temporar, mai ales inferior, mai rar la a ‘molarul I temporar (Brabant, 1947, Boboc, 1971). in dentitia permanent se intdlneste foarte rar, : iar frecventa este mai mare in zonele laterale (molarul de 6 ani sau molarul de 12 ani). Un studiu pe populatia din fara noastra, realizat de Milicescu in 1987, evidentlaza si alte aspecte despre relncluzia dentard, réspectiv momentul depistarii (in perioada dentitiei mixte), prezenfa sa in : funcfie de gen (preponderent la sexul feminin), particularitajile acestela pe dentitii si maxilare = (apare mai frecvent in dentitia temporara, mai ales la mandibula, In timp ce tn dentitia permanent este intalniti mai mult la maxilar) (Milicescu, 1987}. . EET: 478Cap. 6 Ortodongie sf ortopedie denco-facialé TIOPATOGENIE In configurarea reincluziei dentare este vorba de o etiologie plurifactorialé, existand chiar itatea ca factori diferifi s& concure pentru o aceeasi forma clinicd. In. mecanismul Feoria mecanica "Teoria mecanicd (acceptata si sustinut de Izard (1950) explica fenomenul de reincluzie _dentard prin ruperea echilibrului normal al arcadei dentare la nivelul punctelor de contact ca 0 " cousecinta direct a lucrului mecanic pe care il dezvoltd erupjia molarului de 6 ani, moment in care _ pot si apar’ tulburari determinate de componenta orizontald a fortelor masticatorii. Desi pare a fi “explicatia reincluziilor de molar il temporar, aceasta teorie are 0 valabilitate limitata respectiv “doar pentru situatiile clinice in care molarul I temporar s-ar afla in infrapozitie in momentul “eruptiei'primului molar permanent. $i aceasta deoarece, in condijii normale, pe o arcada schilibrata rezultanta fortelor masticatorii la nivelul molarilor transmisa direct pe fetele ocluzale ale acestora este perpendiculara gi, in consecinta, functionala. Cand ins’ molarul fl temporar se gaseste in infrapozitie, fora masticatorie se transmite asupra dintilor vecini care il depasesc in pan vertical, iar componentele orizontale ale acestei forye determina inclinarea dintilor vecini ~ deasupra dintelui aflat in infrapozitie, pe care il infunda. Pe scurt, infrapozitia discret a molarului _ iftemporar, tendinta de mezializare accentuata a molarulul de 6 ani si influenta componentelor erizontale ale forfelor de masticatie in condifiile unui contact interdentar strans in sens mezio- _Aistal pot induce reincluzia celui de-al doilea molar temporar, Aceasti teorie nu explica existenta exist’ spatii intre dinti si nici prezenta reincluziei la nivelut altor ding. " Teoria anchilozel osteodentare = Aceasta teorie considera cd la baza procesului de reincluzie sta legdtura stransa de tip _-anchilotic dintre osul alveolar si cementul radicular (Brabant, 1947, 1948). Biedermann, 1956. “Aceasta legitura dento-osoas& este pusd pe seama tulburarilor de crestere si dezvoltare ce se jroduc fn perioada eruptie! dentare. in mod normal, membrana parodontali se interpune continu | Intre dinte si os, asa incat, pentru ca anchtloza si se producd, trebule si existe un defect sau 0 Tacuna, o solutie de continuitate la nivelul acestel membrane. Odat legatura realizat’, orice iniscare de eruptie devine imposibila, potenjialul eruptiv este abolit si efectele anchilozei sunt __ progresive. Practic, fuziunea dintre cement si os facand imposibils depunerea de os face ca acesti ~~ inti si ramAna blocati tn pozitie fix fn timp ce dinfii vecini continua si erupa. Cu cat anchiloza se _iustaleazA mai precoce, cu atat este mai mare efectul negativ asupra cresterii osoase, Ca posibile "tauze ale anchilozei sunt sugerate: = solutia de continuitate congenitalé la nivelul membranei parodontale, care poate explica anchiloza la dingii neerupti (foarte rara). in majoritatea cazurilor, contactul prelungit dintre cement si os fara fuziune este o ipoteza greu de acceptat; = presiunea masticatorle excesiva sau trauma ocluzala care pot determina lezarea local’ a membranel parodontale urmata de osificare, ca un proces reparator. Faptul ci aproape toti dingii reinclus! sunt molari (expusi unor presiuni ocluzale marl) pare sA sustin’ aceasté ipotez’. $i totusi, cu toate c& presiunile ce se produc in dentigia permanent sunt cu mult mai mari decat in cea temporard, incidenta reincluziei dentare este sensibil mal mare la dintii temporari, Este asadar greu de asociat presiunea directa si trauma ocluzali asupra dintilor, cu atét mai mult cu cat nici experimental nu a putut fi demonstrat, Boboc (1971) considera c& aceast’ teorie explicd mai degraba incluziile dentare (retentiile nd greu de acceptat ci un dinte blocat de anchiloza se mai poate infunda. Avand in vedere dificultitile ce apar la extractia unor dinti reinclusi, datorate acestei legaturi foarte stranse " dintre dinte si os, nu putem exclude in totalitate anchiloza osteodentar din fenomenul reinchiziet entare, Ea apare insa mai firesc ca o consecint3 decat ca o cauz& a reincluziel dentare,‘Manual pentru rezidentiat-stomatologie Teoria tulburdrii proceselor de dezvoltare osoasit Conform acestel teorli (susfinutd de Brabant, citat de Boboc, 1971), un dinte poate pierde Ja un moment dat capacitatea de a provoca o reactie din partea osului, dupa ce a atins planul de ocluzie. Ca urmare, apar tulburari ale procesului de dezvoltare osoasi al céror rezultat se traduce printr-o insuficient’ crestere osoasa verticala care face ca dintele s& nu mai poatd urma indlfarile de ocluzie determinate de evolujia sistemului dentar. Aceasta teorie are sustinere in realitatea dlinica, in multe situafii clinice observandu-se denivelarea procesului alveolar la nivelul dintilor reinclusi, Nu se stie ins& daca aceasta denivelare osoasa precede sau este consecinfa procesului de reincluzie. Teoria tulburdrii metabolismului local (aritmii de metabolism) (Biedermann, 1962) Aceasta teorie sustine ideea cd, in cazul tulburarii metabolismului local (aritmii metabolice), disparitia membranei parodontale ar preceda procesul de rizalizd, situatie in care cementul si osul ar veni in contact ficdnd posibila reincluzia dintelui. Ipoteza, valabilé pentru dinfii temporari, este dificil de extins la dentitia permanent avand in vedere faptul ca la dintele permarient reinclus nu s-a constatat instalarea fenomenului de rizaliza Teoria tulburdrii proceselor evolutive dentare Dupa cum este bine cunoscut, dintii parcurg in evolutia lor in raport cu oasele maxilare, doua etape distincte. Astfel, in prima etapi are loc deplasarea progresivi a componentei conjunctivo-epiteliale de la periferia maxilarului catre profunzimea acestuia pentru a forma mugurele dentar, mugure ce raméne in raport cu maxilarul pana la constituirea definitiva a coroanei si inceputul formarii radiculare. In cea de-a doua etapa, deplasarea dintelui se realizeazi din interiorul osului maxilar cétre exterior asigurand evolutia procesulul de eruptie dentara pang Ja atingerea planului de ocluzie si intrarea dintelui in cadrul functiilor aparatulul dento-maxilar, Reincluzia dentara ar putea fi considerata ca o a trea etapa, suplimentara si anormala, tn care, la un interval de timp variabil de la erupyie, dintele se reintoarce inapoi in os, de data aceasta ca entitate bine conturati, refticind intr-un fel primul traseu al evolusiet sale (Boboc, 1971). Aceasti teorie ar putea explica facil reincluzitle dintilor temporari fara succesionall, Reincluzla dentara se regaseste insd si la dinfii temporari cu succesionali, situatie fn care dintele succesional Isi urmeazi propriul tipar evolutiv formandu-si rédacina chiar daca este Impiedicat s erup’, far dup’ indepartarea obstacolului reprezentat de dintele reinclus f5i rela spontan potentialul de erupti FORME CLINICE, DIAGNOSTIC Reincluzia dentar’ se regaseste in patologia ortodonticd sub doua forme clinice: reinchuzia dentara partiala si reincluzia dentara totald. Reincluzia dentar& partial reprezinta situatia tn care o parte din coroana dintelui aflat in procesul de reincluzie este vizibila. Dintele reinclus se afla in infrapozitie, asa incat intre suprafata sa ocluzala si planul de ocluzie exist un spatiu variabil, in functie de gradul de reincluzie. Dupa gradul de infraocluzie al dintelut reinclus se pot deosebi ca severitate trei forme clinice, respectiv forma clinica usoara (dintele reinclus este sub planul de ocluzie cu 1-2 mm), forma clinica medie (dintele reinclus se aflé sub planul de ocluzle cu pana la jumatate din coroana} si forma Glinicd severa (dintele reinclus se afl& sub planul de ocluzie cu mai mult de jumatate din inaltimea coroanei sale), Reincluzia dentara partiald se poate intélni la acelasi subject la unul sau mal mulfi dint, interesdnd acelasi dinte sau dinti diferisi. La examenul clinic, pe langa infrapozijia dintelui, mai mult sau mai putin evident, se observa si o depresiune (denivelare) la nivelut procesului alveolar respectlv, in sens vertical. De asemenea, in aceast forma a anomaliel, cel mai frecvent, dinfii vecini sunt inclinagi gi presear’ asupra dintelui reinclus si, in consecin}4, spajlul th dreptul acestuia este redus. Sunt si situafii clinice in care dintii vecini nu au modificari de pozifie, iar spatiul intre dinti este chiar in exces. In unele cazuri, dintii antagonisti corespunzatori pot fi egresasi, agravand astfel tulburarile de ocluzie. La percutie (cu instrument bont), in cazul dintelul reinclus tonul este mai intens, mai sonor fa contrast cu tonul estompat al unui dinte normal (in cazul dintelui normal, membrane parodontala integr’ realizeazd amortizarea sunetutui). 480Cap. 6. Ortodontie si ortopedie dento-faciala Examenul clinic si cel radiologic pot pune tn evidenta, pe lang’ semnele clinice antementionate, obturatil pe fefele verticale ale coroanelor dinfilor, ca semn al prezentei lor __anterioare in cavitatea bucala, in reincluzia dentara paral, radiograflile seviate sunt de cea mai mare importanta oferind, pe langa filmul procesulut de reincluzie, date importante despre procesul de rizaliza de la nivelu! radacinilor dingilor temporari aflati in procesul de reincluzie, despre _Jegatura dintre os si dinte, in special interradicular, despre prezenta sau absenta dintelui succesional, despre relafia sa cu dintele reinclus, gradul siu de evolutie etc. Reincluzia dentara total se caracterizeaz prin absenta dintelui de pe arcada fra ca : _ acesta si fi fost extras, $i in aceastd situatie, de cele mai multe ori, spatiul sdu este redus prin | _indlinarea dintilor vecini, doar arareori acest spafiu se pastreaza. La nivelul crestei alveolare, se = observa o denivelare evident’ in sens vertical sub forma unei concavit3ti cu orientare spre planul de ocluzie, iar in dreptul dintelui reinclus total exist’ aproape constant un orificiu prin care se poate palpa in profunzime fata ocluzala a dintelui reinclus (ajuta la diagnosticul diferential). in reincluzia totala (frecvent intalnité fa molarul I! temporar), dintele poate fi acoperit doar de fibromucoasa sau poate fi acoperit de fesut osos si fibromucoasa, In aceasta situatie, examenul radiologic aratd o imagine caracteristicd privind raportul celor 2 dinfi reprezentata de faptul ci “gmolarul temporar si succesionalul sau sunt situati unul deasupra celuilalt, respectiv molarul It remporar infundat in os sau submucoas cu radaicinile mai mult sau mai putin resorbite si sub el al dojlea premolar cu o dezvoltare corespunziitoare varstei, situat de cele mai multe ori profund, Tot radiologic se poate observa prezenta unor leziuni carioase tipice (ce trebuie diferentiate de __tesorbtiile coronare localizate, ce se pot intalni, uneori, in cazul incluziei dentare) sau existenta sinor obturafii pe oricare din fefele dintelui reinclus total, De altfel, existenta unor documentatit | __oblective de tipul radiografillor seriate sau a modelelor de studiu pe care se poate observa filmul | _progresiv al procesulul de reincluzie este de mare important’ in diagnosticul de certitudine al _acestel anomalii Diagnosticul reincluziel dentare este relativ ugor de precizat pe baza unei anamneze ‘figuroase, semnelor clinice si radiologice anteprezentate, In cazul reincluziei dentare, foarte important este diagnosticul diferential, iar acesta se realizeazi in functie de forma clinic’ a _ anomaliel. Astfel, in cazul reincluziei dentare partiale, diagnosticul diferential se face cu oprirea femporard a potentialului eruptiv al dintelui din alte cauze (obicel vicios). si cu intruzia | posttraumatic partiaté (prin informayitle anamnestice). Diagnosticul diferential al reincluziel “ dentare totale se face cu: ~ incluzia dentard ~ pe baza semmelor clinice si radiologice caracteristice. Avind in vedere c& reincluzia dentara totald se fatalneste frecvent la nivelul celui de-al doilea molar temporar ‘este important a se preciza faptul cA incluzia acestui dinte este un fenomen foarte rar. in putinele cazuri in care ar exista, imaginea radiologic’ a celor 2 dinfi (molarul temporar si succesionalul s&u) este diferit8 de cea din reincluzie, in sensul ca in incluzle cei doi dinti sunt situati unul angi celalalt, De asemenea, daci succesionalul a erupt si molarul I temporar se afla intraosos, vorbim tot de incluzia molarului temporar, situapie in care la nivelul premolarului 2 sunt prezente aproape constant dou’ semne caracteristice: supuratia si rotafia sa cu 90° (semnul premolar al lui Galippe); = anodontia - prin anamnezi, ce poate aduce informatii despre absenja dintelui, prin examenul clinic ce pune in evidenta aspectul caracteristic al crestei alveolare in sens vestibulo-oral (creastd tngust’) urmare a lipsei stimulului dentar in deavoltarea osoas’, ambele corelate cu examenul radiologic care certifica lipsa mugurelui dentar; ~ extractia - prin anamnez& care ofer’ date importante despre existenta dintelui in antecedente si despre momentul extractiei, prin examenul clinic care evidentiazd o creasta alveolara postextractionala bine conformata in sens vestibulo-oral si prin examenul 4 radiologic care completeazi informatitle clinice; = ~ intruzia posttraumaticd totala - prin anamnezi, examenul clinic si examenul radiologic ce pot oferi date relevante despre natura si momentul actiunti traumatogene, efectele si consecintele acesteia, de regula, asupra mai multor dinti, mai rar asupra unui singur dinte - 481RRS . ‘Manual pentru rezidengiat-stomatologie Din perspectiva evolutiva, reincluzia dentar’ este o anomalie cu evolugie progresiva, odata instalat acest proces este greu de crezut c& oprirea sa se poate realiza spontan. Procesul evolutiy este dependent in cea mai mare parte de potentialul de crestere individual si de momentul instalaril, Astfel, reincluzia dentara instalaté precoce va avea o evolutie mai rapida si cu consecinte mai grave comparativ cu reincluzia instalatd tardiv. Printre consecinfele reinchuziei dentare se numéra = denivelarea planulul de ocluzie urmare a infrapozifiet dintelui reinclus; = modificdri de ocluzie cauzate de inclinarea dintilor vecini si migrarile dintilor antagonists, = aparitia unor forte anormale la nivelul dintilor vecini care fi solicita nefunctional; = incluzia succesionalului permanent (cel mai frecvent) sau ectopia acestuia (mai rar); = cari de colet si/sau radiculare la nivelul dintilor vecini din cauza zonelor retentive; = hiperestezie si hipersensibilitate la nivelul dintilor vecini prin denudarea anumitor suprafete dentare. OBIECTIVE TERAPEUTICE jin general cnd se vorbeste despre reincluzia dentara, in viziunea majoritatii specialistilor, solutia terapeutic’ este extractia dentara, Nu fntotdeauna fnsé reinchuzia impune extractia dentara. Biedermann (1962), prin prisma anchilozei dento-alveolare pe care o considera prezenta in orice situagie de reincluzie dentar’, prezint’ patru modalititi de tratament: L.reconstituirea contactelor aproximale si ocluzale ale dintelui in cauz&s 2luxarea dintelui anchilozat pentru distrugerea puntii osoase anchilotice, permifand intelui reluarea eruptiei; 3.extractia si replantarea dintelui anchilotic cat mai precoce; 4.expectativa, Paleta largi a acestor variante terapeutice, de la extractie la expectativd, sugereaza un optim terapeutic pentru fiecare metoda si situatie clinic’. Ca atare, in tratamentul reincluziet dentare trebuie avute in vedere: = dintele fn cauza (temporar sau permanent); ~ gradul reincluziei (partiala sau totala); ~ momentul aparitiei (precoce sau tardiv); - ritmul evolutiei (lent, rapid); ~ consecingele asupra evolutiel celorlalti ding (incluzit, ectopit, rezorbtii etc). Din aceste perspective, se contureazi cateva posibilitati terapeutice: + in reincluzia molarului Il temporar care are succesional, regula generalé este extractia imediata a acestuia pentru a da posibilitatea premolarului 2 si erupa. Nu este indicaté ancorarea dintelui definiti, fiind preferatd asigurarea unui tunel de erupsie in condititle existenjel spafiulul necesar eruptici sau crearii lui prealabile, in procese septice sau in blocarea ocluziei (imediaté sau potentiala}, indicatia de extractie este foarte importants, precum si momentul oportun pentru aceasta; in reincluzia molarului I! temporar fara suecesional, este recomandati extracjia precoce a dintelui temporar pentru asigurarea migrarii meziale a molaruiul de 6 ani; + tn reincluzia precoce a dintelul permanent, in plind perioada de crestere, se poate incerca luxarea acestuia, Daci dup cAteva tncercari nu se observ3 nici o imbunatajire a situafiel, se recomanda extractia dintelui si inchiderea ortodonticd a spatiului sau refacerea ulterioara a arcadei prin solutii implanto-protetice sau protetice; + in reincluaia tardiva a dintelul permanent se poate reface morfofunctionalitatea coronara a dintelui (proximal si vertical). Dac& procesul reincluzie! continua, indicafia terapeutica este de extractie pentru a preveni consecintele ulterioare asupra crestei alveolare si asupra celorialti dinfi. Bibliografie Text preluat din -Anommalile dentate si dento-mmaxilare’, coordonator: Prof. dr. Ecaterina loneseu, Edi Universitaré ,Corol Davila’, Bucuresti, 2021 482,Cap. 6. Ortodontie s ortopedie dento-factalé a - 1.5. ECTOPIA DENTARA v = Prof. dr. Ecaterina Ionescu - UMF ,Carol Davila” din Bucuresti © | pprinryre. TERMINoLOGIE. ~ Eruptia unui dinte tn afara sau induntrul lintel normale a arcadei dentare (vestibular sau ‘ral) poarti numele de ectopie dentarii, Unii autori fac distinctie intre eruptia anormald vestibulara cea oralé folosind termenul de ectopie doar pentru situafile clinice in care un dinte a erupt in fara liniei arcadei, respectiv spre vestibular, pentru eruptia dentara induntrul liniei normale a | arcadei (oral) considerandu-se mai sugestiv termenul de entopie. ___Frecventa mult mat mare eruptillor dentare vestibulare, comparativ cu cele orale, dusla | jncetatenirea s1 acceptarea aproape unanima a termenenului de ectopie pentru ambele situatii Jinice, acestuia addugandu-i-se calificativul care precizeazi sediul (localizarea), respectiv ectopic estibulara si ectopie palatinalé. Pentru aceasta anomalie, in literatura de specialitate se mai © atilneste si termenul de distopie care ins& nu are relevanfa si puterea de sugestie a termenului de : sctopie. 3 Ectopia dentara este incadrati de scoala germana si cea francez3 in grupa anomaliilor © | dentate, iar de catre scoala romaneasc’ in aceeasi grupi, cu referire special la procesul de eruptie -Dupa scoala american’, ectopia dentar’, ca anomalie singular’, se regiseste in clasa 1 Angle, jar | @@iid se asociaza altor anomalii dento-maxilare poate ff IntAlnitd sn celelalte clase. Ectopia dentara se intdlneste destul de frecvent in cadrul populatiet {Zrii noastre, ea vizand "qu precddere anumisi dinfi: caninul superior (cel mai frecvent), caninul inferior, premolaral 2 “inferior si premolarii superiorl, Ectopia dentara poate fi intalnit’ si Ja nivelul incisivilor sau la ‘ivelul molarilor (in special de minte), dar intr-o incidenf mult mai mic Referindu-ne la canin, ectopia dentara este anomalia de eruptie cu frecvenfa cea mai ‘ridicat% din patologia ortodonticd a acestuia, find intalnita de 2 ori mai mult decat incluzia, Incadrandu-se in tendinfa patologici ortodontice generale a caninului, ectopla intereseaz’ intr-o - imai mare masura sexul feminin si preponderent arcada superioard. In ceea ce priveste caninul : 1971) spre deosebire de incluzia dentara mult mai frecventa cu localizare palatinala. == Avand in vedere cA ectopia dentara se evidentiazi arareori ca anomalie singular, in _ Majoritatea situatiilor fiind considerata expresia clinica a anomaliilor dento-maxilare pe fondul ipsel de spatiu, in literatura de specialitate exist putine informatil despre frecventa, dar i despre jecahismele etiopatogenice, tabloul clinic sau abordarea terapeutica specific’ acestei anomalii, ETIOPATOGENIE _ Din punct de vedere al mecanismelor etiopatogenice, se poate spune ca ectopia dentard ‘evolueazi intr-un mod similar cw incluzia dentard si c& este corelat cu varsta de eruptie a dintelui __ Fespectiv, moment in care devine si manifesta clinic. : Mecanismul principal de producere al ectopiei dentare tine de existenfa unei cauze _ Sbiective care impiedica dintele sa erupa pe locul lui in cadrul arcadei dentare, stiut fiind cd dintele

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5806)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1091)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (842)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1715)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (589)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (345)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1840)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1946)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2520)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Sanatate Publica Si Comunitara

  

  Document60 pages

  Sanatate Publica Si Comunitara

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• 10 1016@j Jesp 2020 103978

  

  Document8 pages

  10 1016@j Jesp 2020 103978

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• Dijksterhuis 2001

  

  Document40 pages

  Dijksterhuis 2001

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• The Effects of Social Exclusion On Processing of Social Information - A Cognitive Psychology Perspective

  

  Document19 pages

  The Effects of Social Exclusion On Processing of Social Information - A Cognitive Psychology Perspective

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• 10.1146@annurev Psych 010419 050837

  

  Document27 pages

  10.1146@annurev Psych 010419 050837

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• Curs 4 Po

  

  Document67 pages

  Curs 4 Po

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• Curs 5 PO-Afectiuni Ulcerative Reactive Si de Natura Bacteriana PDF

  

  Document66 pages

  Curs 5 PO-Afectiuni Ulcerative Reactive Si de Natura Bacteriana PDF

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• PDF Ortodontie Si Ortopedie Dento Faciala Tehnici Contemporane Pim 2012 1 1pdf - Compress

  

  Document140 pages

  PDF Ortodontie Si Ortopedie Dento Faciala Tehnici Contemporane Pim 2012 1 1pdf - Compress

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• Curs 6 PO-Afectiuni Ulcerative Autoimune PDF

  

  Document67 pages

  Curs 6 PO-Afectiuni Ulcerative Autoimune PDF

  Tudor Popescu

  No ratings yet
• Orthodontics V

  

  Document7 pages

  Orthodontics V

  Tudor Popescu

  No ratings yet