21/03/2023, 21:13 https://webhap.hapvida.com.br/pls/webhap/WebNewBoleto.boleto_cc?

pIdSessao=PPPLcbVBkCBd4boA2ENxrB4VclNCmN…

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE Av. Heráclito Graça, 406 - Centro
28/02/2023 à 31/03/2023 ANS - No. 36.825-3 CEP: 60140-061 - Fortaleza - Ceará
www.hapvida.com.br  SAC: 0800.280.9130

OBS: Fatura gerada via internet

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 30/01/2023, SEU CONTRATO POSSUI 29 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI 9.656/98,
SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O SAC 0800
280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
138.72 .00 .00 .00 .00 139.74
1.02

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Reajuste Observação

Assistência 471474141 +ODONTO Aniversário Mens. Anual
0700G.092416.00-4 ODONTOLÓGICA LUIZ H C CARVALHO JUN  R$ 1,02
PROTEÇÃO
NP AH IN GM ENF SC SF 281 -
3010J.465542.00-5 MÉDICA LUIZ H C CARVALHO JUN  R$ 138,72
48

NOME: LUIZ HENRIQUE CARNEIRO DE CARVALHO - CÓDIGO:3010J.465542

Núm. Documento: 3010J.465542 02/2023 - Data Doc.: 21/03/2023
Ag./Cod. Beneficiário: 2136/8216967 - N.Num.: 1010248987839

Beneficiário:

Vencimento
   
28/02/2023
Nosso Número
   
1010248987839
Numero do Documento
     
3010J.465542 02/2023
Agência / Código Beneficiário
   
2136/8216967
(=) Valor do Documento
   
139.74
Pagador Autenticação Mecânica
     
 
Sacador / Avalista

PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO SANTANDER

2136 / 8216967

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM

CONTATO COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130. PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$ ,05 MULTA
APÓS VENCIMENTO: 2% RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98

https://webhap.hapvida.com.br/pls/webhap/WebNewBoleto.boleto_cc?pIdSessao=PPPLcbVBkCBd4boA2ENxrB4VclNCmN5fvJ&pNoCache=&pP… 1/2
21/03/2023, 21:13 https://webhap.hapvida.com.br/pls/webhap/WebNewBoleto.boleto_cc?pIdSessao=PPPLcbVBkCBd4boA2ENxrB4VclNCmN…

https://webhap.hapvida.com.br/pls/webhap/WebNewBoleto.boleto_cc?pIdSessao=PPPLcbVBkCBd4boA2ENxrB4VclNCmN5fvJ&pNoCache=&pP… 2/2