UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“PEDRO ATANASIO BALDA”

Dirección: Barrio 4 de Noviembre. Tarqui.
uefpab13h02502@outlook.es Teléfono: 052623535
Código AMIE: 13HO2502
AÑO LECTIVO 2023 - 2024

FICHA DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos: ZALDUMBIDE MEJIA

Nombres: DEYKER JESÚS

Sexo: M F

Institución Educativa de donde procede: “PEDRO ATANASIO BALDA”

Solicita asentamiento de matrícula para EGB, en el año:

l I II 1ero 3ero

Cédula del estudiante: _________________

Lugar de nacimiento: Ciudad Manta Provincia: Manabí
Fecha de nacimiento: (D/M/A): 03-01-2015 EDAD: 08 AÑOS
Teléfono del estudiante. ____________________ Celular: 099 105 0339
Dirección domiciliaria del estudiante: Barrio 4 de noviembre

Dosis vacuna COVID – 19 1ERA______ 2DA______ 3ERA______

Nombre de la madre: Rosa StephanÍa Zaldumbide Mejía Cédula: 131474288-1

Fecha de nacimiento: (D/M/A): 23-07-94
Lugar de trabajo: Parroquia TARQUI Teléfono: _____________
Dirección Domiciliaria: Barrio 4 de noviembre Celular: 099 105 0339
Nombre del padre: _______________________ Cédula_______________
Fecha de nacimiento: (D/M/A): _______________
Lugar de trabajo: _____________ Teléfono celular:_______________

Nombre del representante: Rosa StephanÍa Zaldumbide Mejía

Lugar de trabajo: ciudad Manta Teléfono celular: 099 105 0339
Dirección Domiciliaria: Barrio 4 de noviembre
Correo Electrónico: _____________________________Cédula: 131474288-1

En caso de emergencia comunicarse con: __________________Teléfono ___________

Firma del representante Firma del Docente