BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA

Nombre: RN RECINOS GUZMAN Sexo: MASCULINO Edad: RN

F.N. 23.07.2021 F.I. 23.07.2021 HN: 22:22 Servicio: ALOJAMIENTO CONJUNTO

EXPEDIENTE: PENDIENTE

23.07.2021 NOTA DE ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO

22:45
Paciente recién nacido masculino, que cuenta con los antecedentes perinatales: producto de la
gesta 2 de madre de 28 años de edad, que ingresa con diagnóstico gineco obstétrico G2, C1
Embarazo de 38.6 SDG por fecha de última menstruación + primer periodo de trabajo de parto +
sobrepeso; cursa con atención prenatal a partir del segundo trimestre, con 9 consultas en total
en HUP; ingesta de hierro, ácido fólico y Calcio desde el primer trimestre del embarazo , VIH
negativo y VDRL negativo. CTOG normal, inmunización contra influenza y toxoide tetánico, vacuna
vs covid19 no aplicada, se realizó un total de 3 ultrasonidos, todos reportados como normales.
Presenta infecciones de vías urinarias en el tercer trimestre diagnosticado con examen general
de orina y tratada con cefalexina desconoce dosis y duración de tratamiento además de presentar
cervicovaginitis diagnosticada de manera clínica tratada con óvulos desconoce cuál y tiempo de
duración de tratamiento, remitiendo ambas infecciones de manera clínica; niegas otras patologías
o complicaciones durante la gestación. Hemotipo O+.

Ingresa madre a sala de toco cirugía en donde se obtiene producto vía abdominal con indicación
de oligohidramnios el día 23.07.2021 a las 18:36, se obtiene producto con líquido amniótico
claro, presenta buen tono y esfuerzo respiratorio, se coloca en cuna de calor radiante, se seca
y estimula simultáneamente, se aspiran secreciones; se obtiene una frecuencia cardiaca al minuto
de 140 lpm, se continua con pasos iniciales de la reanimación neonatal; se pinza, liga y corta
cordón umbilical, encontrando relación de dos arterias y una vena. Calificación Apgar 8/9. Se
comprueba permeabilidad esofágica y de coanas. Con somatometria reportando un peso: 2880 gr,
talla 47 cm, perímetro cefálico 32 cm, perímetro torácico 32 cm, perímetro abdominal 30 cm,
perímetro braquial 10 cm, longitud pie 8 cm, segmento superior 26 cm. Frecuencia cardiaca a los
5 minutos de 150 lpm; se otorga un Capurro 38.1 SDG y Silverman Anderson de 0 a los 10 minutos.
Se administra Vitamina K IM DU y tobramicina oftálmica; frecuencia respiratoria de 50 rpm, con
temperatura de 36.9°C.

A la exploración física activo y reactivo, con adecuada coloración de piel y mucosas, cráneo
normocéfalo, fontanela anterior normotensa, posterior puntiforme, pabellones auriculares con
adecuada implantación, ojos simétricos, pupilas isocoricas normorreflexicas, narinas y coanas
permeables, paladar y labios íntegros; cuello cilíndrico, sin masas palpables; clavículas
íntegras, tórax normolineo, adecuada mecánica ventilatoria sin ruidos agregados; precordio normo
dinámico, con ruidos cardiacos rítmicos en intensidad y frecuencia, sin soplos ni
reforzamientos; abdomen blando, depresible, sin masas, sin visceromegalias, muñón umbilical sin
datos de sangrado activo; pelvis estable, a las maniobras de Barlow y Ortolani negativos;
genitales fenotípicamente masculinos, ambos testículos palpables y descendidos en bolsa
escrotal, sin alteración, columna vertebral sin alteraciones , ano permeable; extremidades
simétricas, eutróficas, con pulsos periféricos presentes en las 4 extremidades, llenado capilar
distal de 2 segundos, reflejos primarios presentes, sin movimientos anormales.

Impresión diagnóstica:
· Recién nacido de termino de 38.1 semanas de gestación por capúrro
· Peso adecuado para la edad gestacional

Recién nacido que cursa con adecuada adaptación al medio extrauterino. Se decide su paso a
alojamiento conjunto y se iniciará seno materno a libre demanda, con vigilancia de su tolerancia
y patrón ventilatorio; nos mantenemos pendientes de los resultados de glucometrías capilares a
las 2, y 24 horas de vida. Se percentil con gráficas de Jurado-García obteniendo peso adecuado
para la edad gestacional. Pendientes de evolución clínica. Nos mantenemos en vigilancia de
patrón ventilatorio y gastronutricio. Recabar Hemotipo.
Manejo de acuerdo a la guía de práctica clínica: “Diagnostico: Prevención, control y detección
en el recién nacido de término sano en el primer nivel de atención a la salud”. ISSSTE-699-13.

Dr. Omar Salamanca Galicia MAN

Dra. Angélica Ramírez Altamirano R2P 11036703
 BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA

Nombre: RN RECINOS GUZMAN Sexo: MASCULINO Edad: RN

F.N. 23.07.2021 F.I. 23.07.2021 HN: 22:22 Servicio: ALOJAMIENTO CONJUNTO
EXPEDIENTE: PENDIENTE

23.07.2021 INDICACIONES MEDICAS Peso: 3580 gr

22:40 SC: 0.23 m2

1. DIETA
Seno materno a libre demanda mínimo cada 3 horas, posteriormente colocar en
decúbito lateral derecho por 30 minutos, posteriormente recolocar en decúbito
supino; medir perímetro abdominal pre y postprandial.

2. SOLUCIONES
Sin soluciones.

3. MEDICAMENTOS
Sin medicamentos.

4. MEDIDAS GENERALES
Signos vitales y cuidados generales de enfermería por turno.
Vigilar y mantener eutermia entre 36.5 y 37.5°.
Vigilar tolerancia a la vía oral.
Vigilar datos de dificultad respiratoria.
Vigilar datos de sangrado de muñón umbilical y limpieza cada 24 horas.
Informar sobre aplicación de vacunas BCG y Hepatitis B.
Fomentar lactancia materna, y supervisar técnica por enfermería.
Glicemia capilar a las 2 y 24 horas de vida y reportar si es menor de 45mg/dl
am médico pediatra de guardia.
Aspiración gentil de secreciones con perilla no.4 y 1 disparo en cada fosa
nasal con agua de mar solución isotónica.
Reportar eventualidades.
Gracias.

Dr. Omar Salamanca Galicia MAN

Dra. Angélica Ramírez Altamirano R2P 11036703
Dra. Valeria Ivett Hernández Moreno R1P