HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA

NOTA DE URGENCIAS PEDIATRÍA

NOMBRE JOSÉ BALAM JUÁREZ GONZÁLEZ EDAD: 16 AÑOS EXP: 881/12

FECHA 01.01.2022 HORA: 06:00 NAC: 18.05.2005
SIGNOS VITALES:

FREC. FREC. SATURACIÓN TEMPERATURA TENSIÓN PESO TALLA

CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL
LPM RPM % GRADOS MMHG KG CM
88 18 95 36.5 84.5
MOTIVO DE CONSULTA: SE TRATA DE PACIENTE QUE ACUDE CON DOLOR ABDOMINAL, CON ANTECEDENTE
POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EL DÍA 27.12.2021
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS QUE ACUDE A REVALORACIÓN POR PERSISTIR DOLOR ABDOMINAL
DEL POSOPERATORIO, EL CUAL EL DÍA 27.12.2021 REFIERE CIRUGÍA DE URGENCIAS POR DOLOR INTENSO, A NIVEL
DEL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CON IRRADIACIÓN HACIA FOSA RENAL EN HEMICINTURON, HASTA EL DÍA DE
HOY PERSISTE LA SINTOMATOLOGÍA POR LO QUE ACUDE NUEVAMENTE A REVALORACIÓN.
ALERGIAS TRAUMÁTICOS, TRANSFUSIONALES, NEGADOS
QUIRÚRGICOS 27.12.2021 POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.

EVOLUCIÓN HOSPITALARIA: AFEBRIL DESDE SU INGRESO, CON MEJORÍA DEL DOLOR.

ACTUALMENTE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: A LA EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE, CONSIENTE, TRANQUILO,

ORIENTADO, NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLECTICAS NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL
HIDRATADA, CUELLO CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO,
ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
DOLOROSO A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA EN EPIGASTRIO, MESOGASTRIO Y AMBOS FLANCOS, CON HERIDAS
EN FASE DE CICATRIZACIÓN POR PREVIO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. PERISTALSIS PRESENTE NORMOAUDIBLE SIN
VISCEROMEGALIAS Y SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS CON ADECUADO LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS NORMAL.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA: HB 17.6, HTO 52.7, VCM 85.9, HCM 28.6, LEUCOCITOS 8.17, LINFOCITOS 30%, NEUTROS 63%,
PLAQUETAS 288000.
QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA 83, BUN 11, UREA 23.54, CREATININA 0.69.
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO: AST 558, ALT 733, fa 288, GGT 941, BT 1.9, BD 1.2, BI 0.7, PT 7.3
ULTRASONIDO DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES: LIQUIDO LIBRE EN ESCASA CANTIDAD EN LECHO VESICULAR Y
ADYACENTE AL SEGMENTO ii, PROBABLEMENTE SECUNDARIO A EVENTO QUIRÚRGICO RECIENTE.
COMENTARIO: SE INTERCONSULTA L SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PARA DESCARTAR CUALQUIER ALTERACIÓN
RELACIONADA AL EVENTO QUIRÚRGICO Y ASÍ NORMAR CONDUCTA TERAPÉUTICA.

IDX:
- POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
- SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

PLAN: SE INTERCONSULTA AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL QUIENES INDICAN CONTINUAR EN AYUNO Y SOLICITAN
LABORATORIOS DE CONTROL LIPASA Y AMILASA ASÍ COMO UNA TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE POR LO QUE NOS
MANTENEMOS AL PENDIENTE DE RESULTADOS PARA NORMAR CONDUCTA TERAPÉUTICA.

PRONOSTICO: SE ESPERA BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN, NO EXENTO DE COMPLICACIONES.

ESTADO DE SALUD: ESTABLE.

CONDICIÓN: ESTABLE.
SE DA INFORMES A AMBOS PADRES

DRA. ANA LAURA PÉREZ VILLEGAS MAP

DR. OCTAVIO CORTÉS GARCÍA R1P 10587840
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
NOTA DE URGENCIAS PEDIATRÍA

NOMBRE JOSÉ BALAM JUÁREZ GONZÁLEZ EDAD: 16 AÑOS EXP: 881/12

FECHA 01.01.2022 HORA: 16:30 NAC: 18.05.2005
SIGNOS VITALES:

FREC. FREC. SATURACIÓN TEMPERATURA TENSIÓN PESO TALLA

CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL
LPM RPM % GRADOS MMHG KG CM
61 19 95 36.4 120/63 84.5 179
MOTIVO DE CONSULTA: SE TRATA DE PACIENTE QUE ACUDE CON DOLOR ABDOMINAL, CON ANTECEDENTE
POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EL DÍA 27.12.2021
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS QUE ACUDE A REVALORACIÓN POR PERSISTIR DOLOR ABDOMINAL
DEL POSOPERATORIO, EL CUAL EL DÍA 27.12.2021 REFIERE CIRUGÍA DE URGENCIAS POR DOLOR INTENSO, A NIVEL
DEL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CON IRRADIACIÓN HACIA FOSA RENAL EN HEMICINTURON, HASTA EL DÍA DE
HOY PERSISTE LA SINTOMATOLOGÍA POR LO QUE ACUDE NUEVAMENTE A REVALORACIÓN.
ALERGIAS TRAUMÁTICOS, TRANSFUSIONALES, NEGADOS
QUIRÚRGICOS 27.12.2021 POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.

EVOLUCIÓN HOSPITALARIA: AFEBRIL DESDE SU INGRESO, CON DOLOR PERSISTENTE

ACTUALMENTE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: A LA EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE, CONSCIENTE, ORIENTADO, ,

NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLECTICAS NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA,
CUELLO CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO, ADECUADOS
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO
A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA EN EPIGASTRIO, MESOGASTRIO Y AMBOS FLANCOS, CON HERIDAS EN FASE DE
CICATRIZACIÓN POR PREVIO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. PERISTALSIS PRESENTE NORMOAUDIBLE SIN
VISCEROMEGALIAS Y SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS CON ADECUADO LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS NORMAL.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TAC DE ABDOMEN Y PELVIS SIMPLE: VESICULAR BILIAR AUSENTE, SIN ALTERACIONES EN SU TOPOGRAFIA,
COLEDOCOECTASIA NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A ANTECEDENTE QUIRÚRGICO, LIQUIDO LIBRE PERIHEPATICO

COMENTARIO: CIRUGÍA GENERAL SOLICITA PARA DESCARTAR CUALQUIER ALTERACIÓN RELACIONADA AL EVENTO
QUIRÚRGICO Y ASÍ NORMAR CONDUCTA TERAPÉUTICA.

IDX:
- POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
- SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

PLAN: SE INTERCONSULTA AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL QUIENES INDICAN CONTINUAR EN AYUNO Y SOLICITAN
LABORATORIOS DE CONTROL LIPASA Y AMILASA ASÍ COMO UNA TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE POR LO QUE NOS
MANTENEMOS AL PENDIENTE DE RESULTADOS PARA NORMAR CONDUCTA TERAPÉUTICA.

PRONOSTICO: SE ESPERA BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN, NO EXENTO DE COMPLICACIONES.

ESTADO DE SALUD: ESTABLE.

CONDICIÓN: ESTABLE.
SE DA INFORMES A AMBOS PADRES

DR. CHRISTIAN RINCÓN RENTERÍA MAP

DRA. ANGELICA RAMIREZ ALTAMIRANO R2P 11036703
DRA. VALERIA IVETT HERNÁNDEZ MORENO R1P 12405208
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
NOTA DE URGENCIAS PEDIATRÍA

NOMBRE AURORA ITZEL RIVERA CLIMACO EDAD: 2 AÑOS EXP: 82340/21H

FECHA 28.12.2021 HORA: 19:40 NAC: 05.12.19
SIGNOS VITALES:

FREC. FREC. SATURACIÓN TEMPERATURA TENSIÓN PESO TALLA

CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL
LPM RPM % GRADOS MMHG KG CM
129 40 95 37.2 7.300 76CM

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE FEMENINO DE 2 AÑOS DE EDAD QUE ES ENVIADA POR IMSS CON DIAGNOSTICO DE NEUMONÍA
ADQUIRÍA EN LA COMUNIDAD.
APN PRODUCTO DE LA GESTA 2, REFIERE CESÁREA POR HIPOMOTILIDAD A LAS 40 SDG, REFIERE HOSPITALIZACIÓN DURANTE EL
PRIMER MES DE VIDA REFIERE POR SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO, PESO AL NACIMIENTO 3.650, TALLA 53 CM, REFIERE
ESQUEMA DE VACUNACIÓN INCOMPLETO,
APP ALERGIAS, TRAUMÁTICOS, TRANSFUSIONALES, QUIRURGOS NEGADOS, PRESENTA RETRASO PSICOMOTOR.
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 3 DIAS CON PRESENCIA DE ASTENIA ADINAMIA, POSTERIORMENTE SE AGREGA FIEBRE NO
CUANTIFICADA MOTIVO POR LO CUAL L MADRE AUTOMEDICA NO REFIERE CUALMEDICAMENTO, CON LO QUE PRESENTO MEJORÍA
PARCIAL, PERO AL PERSISTIR LOS PICOS FEBRILES DECIDE ACUDIR A SU UNIDAD MEDICO FAMILIAR, DONDE REALIZAN PRUEBA
RÁPIDA COVID 19 CON RESULTADO NEGATIVO, POR LO QUE LA DECIDEN ENVIAR A SU UNIDAD DE IMSS, EN DONDE INGRESAS PARA
INICIAR PROTOCOLO DIAGNÓSTICO. REALIZAN PARACLÍNICOS ENCONTRANDO UN SÍNDROME ANÉMICO, LEUCOCITOSIS 14.32 A
EXPENSAS DE NEUTROFILIA 72% Y UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX OBSERVANDO ZONA DE CONSOLIDACIÓN EN LÓBULO DERECHO Y
AUMENTO DE RAMA VASCULAR. ADEMÁS REFIEREN 2 TRANSFUSIONES DE 90ML CADA UNA E INICIO DE TRATAMIENTO CON
ANTIPIRÉTICO, CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN Y BRONCODILATADOR NO REFIEREN DOSIS. DECIDEN SU ENVIÓ A ESTA
UNIDAD PARA CONTINUAR MANEJO YA QUE NO CUENTAN CON CAMAS DISPONIBLES.
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA: AFEBRIL DESDE SU INGRESO, CON ADECUADA TOLERANCIA A LA VÍA ORAL, CON USO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO
ACTUALMENTE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: A LA EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE CONSIENTE, TRANQUILO ORIENTADA, NORMOCEFALO,
PRESENCIA DE HIPOMOTILIDAD, CON PRESENCIA DE PALIDEZ DE TEGUMENTOS GENERALIZADO, OJOS SIMÉTRICOS, PUPILAS
ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA, OROFARINGE HIPEREMICA SIN EXUDADOS,
CUELLO CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN ADENOMEGALIAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CON PRESENCIA DE ESTERTORES
SUBCREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, PRECORDIO NORMODINAMICO SIN SOPLOS O REFORZAMIENTOS, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN PERISTALSIS PRESENTE NORMOAUDIBLE, SIN VISCEROMEGALIAS,
EXTREMIDADES INTEGRAS HIPOTROFICAS CON LLENADO CAPILAR NORMAL 2 SEGUNDOS.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
LABS 27.12.2021 GLUCOSA 160, BUN 13, UREA 27, CREATININA 0.3,
NA 141, K 3.8, CL 104
LEUCOCITOS 14.3, ERITROCITOS 2.60, HB 4.5, HTO, 16.8, PLAQUETAS 338.5, NEUTRÓFILOS 72%, LINFOCITOS 20%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX LÓBULO SUPERIOR DERECHO IMAGEN SUGESTIVA CON ZONA DE CONSOLIDACIÓN AUMENTO DE LA TRAMA
VASCULAR.
COMENTARIO: PACIENTE QUE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y POR LABORATORIOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS PRESENTA NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE ORIGEN TÍPICO, POR LO QUE SE DECIDE INGRESAR PACIENTE PÁRA CONTINUAR CON TRATAMIENTO
YA ESTABLECIDO Y VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO
IDX:
- -Neumonía adquirida en la comunidad
-Anemia
-Parálisis cerebral infantil (Diagnóstico, terapia y en su caso, los insumos o medicamentos especializados utilizados; anual y hasta por 5
años) -Desnutrición
PLAN:
- SOLUCIÓN MIXTA 1080 MILILITROS VÍA INTRAVENOSA PARA 8 HORAS, PASAR 45 ML/HORA-----------------150MLKGDIA
- CEFOTAXIMA 487 MILIGRAMOS VÍA INTRAVENOSA + 5 MILILITROS DE SOLUCIÓN SALINA 0.9% CADA 8 HORAS (1)------------------
200MGKGDIA
-PARACETAMOL 110 MILIGRAMOS VÍA INTRAVENOSA PREVIA VALORACIÓN MEDICA--------------------------15MGKGDOSI
- MICRONEBULIZACIONES DE SALBUTAMOL/BROMURO DE IPRATROPIO (2.5MG/0.5MG/2.5ML) 1 MILILITRO + 2 MILILITROS DE
SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0.9% CADA 6 HORAS---------------------------------------------------0.15MLKGDOSIS.
- SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS CON MONITORIZACIÓN CONTINUA, CONTROL ESTRICTO DE LÍQUIDOS Y CUANTIFICACIÓN.
-FASE I VENTILACIÓN CON PURITAN 28% CON CÁMARA CEFÁLICA CONTINUA.
-FISIOTERAPIA PULMONAR POSTERIOR A MICRONEBULIZACIONES CON FISIOTERAPIA POSTERIOR A ESTA Y ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES CON PERILLA DE GOMA CAPACITANDO A LA MADRE, SILVERMAN ANDERSON HORARIO, SUBIR A PISO DE ESCOLARES.
PRONOSTICO: SE ESPERA BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN, NO EXENTO DE COMPLICACIONES.

ESTADO DE SALUD: ESTABLE.

CONDICIÓN: ESTABLE.
SE DA INFORMES A AMBOS PADRES
 DRA. LILIA GEMA GUEVARA PAUYLIN MAP
DR. OCTAVIO CORTÉS GARCÍA R1P 10587840
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
NOTA DE REVALORACIÓN

NOMBRE BARBARA DE GANTE VAZQUEZ EDAD: 3 AÑOS EXP: 20766/18

FECHA 06.12.21 HORA: 15:00 NAC: 01.03.2018
SIGNOS VITALES:

FREC. FREC. SATURACIÓN TEMPERATURA TENSIÓN PESO TALLA

CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL
LPM RPM % GRADOS MMHG KG CM
126 32 96 36.4 95/68 13.5 97

INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA 01.12.21 CON TOS PRODUCTIVA, NO CIANOZANTE, NO EMETIZANTE, ACOMPAÑADO DE
FEBRICULA Y VOMITO EN 2 OCASIONES DE CONTENIDO HIALINO. EL DIA 02.12.21 ACUDE CON MEDICO PARTICULAR QUIEN DA
TRATAMIENTO CON LORATADINA, CEFALEXINA Y AMBROXOL, CON MEJORIA PARCIAL, POSTERIORMENTE CONTINUA FIEBRE
CUANTIFICADA DE HASTA 38°C, REFIERE MONITORIZACION DE SATURACION DE OXIGENO MINIMA DE 89% POR LO QUE DECIDE
ACUDIR A VALORACION.
NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS SOSPECHOSA A COVID 19.
ACTUALMENTE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: A LA EXPLORACION FISICA CONSIENTE, ORIENTADA, REACTIVA, ADECUADA COLORACION
DE TEGUMENTOS, BUEN ESTADO DE HIDRATACION, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS, PABELLONES
AURICULARES CON ADECUADA IMPLANTACION, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN ALTERACIONES, NARINAS PERMEABLES,
CAVIDAD ORAL HIDRATADA, FARINGE HIPEREMICA, SIN EXUDADOS, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOPATIAS, TORAX NORMOLINEO
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICOS, CAMPOS PULMONARES MURMULLO VESICULAR, SIN DATOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN AGREGADOS, PRECORDIO NORMODINAMICO, NO SOPLOS, ABDOMEN PERISTALSIS NORMOACTIVA,
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITALES FENOTIPICAMENTE
FEMENINOS, EXTREMIDADES EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- BIOMETRÍA HEMÁTICA: HB 13.7, HTO 39.9, VCM 88.1, HCM 30.2, LEUCO 5.31, NEUTROS 43%, LINFO 45%, MONO127,
BANDAS 8, PLAQUETAS 188000
- ELECTROLITOS SERICOS: NA 148, K 3.6, CL 107, CA 8.6, MG 2.27, P 5.
- PCR: 0.21
- ANTICUERPOS ANTI SARS COV 2: IGG POSITIVA, IGM NEGATIVA.
- TELERADIOGRAFIA DE TORAX: AUMENTO DE LA RADIOPACIDAD PARAHILIAR Y APICAL BILATERAL
- SECUNDARIO A UN PATRÓN MICRONODULAR.
PACIENTE FEMENINO QUIEN CURSA CON CUADRO DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS DE 6 DIAS DE EVOLUCION PREVIAMENTE EN
TRATAMIENTO CON CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION Y ANTIPIRETICO, SIN MEJORIA DE CUADRO POR LO QUE ACUDE A
VALORACION, A SU INGRESO CON PRESENCIA DE SATURACION DE OXIGENO DE 88-90%, PRESENTANDO DATOS LEVES DE DIFICULTAD
RESPIATORIA A EXPENSAS DE ALETEO NASAL POR LO SE DECIDE INGRESO A OBSERVACIÓN Y SE ADMINISTRAN 3 CICLOS DE
MICRONEBULICACIONES CON COMBIVENT Y BUDESONIDE SIN MEJORIA, PRESENTANDO DESATURACIONES DE HASTA 87%, CON
PERSISTENCIA DE ALETEO NASAL LEVE POR LO QUE SE COLOCA OXIGENO SUPLEMENTARIO CON PURITAN AL 30%, A LA EXPLORACION
FISICA CON ESTERTORES SUBCREPITANTES LEVES BASALES BILATERALES. SE DECIDE TOMA DE RADIOGRAFIA TORACOABDOMINAL LA
CUAL SE REPORTA CON RADIOPACIDAD PARAHILIAR Y APICAL BILATERAL, SIN PRESENCIA DE CONSOLIDACIONES, PARACILNICOS
COMPATIBLES CON PROCESO RESPIRATORIO DE ETIOLOGIA VIRAL, POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO A PEDIATRIA PARA
CONTINUAR MANEJO Y VIGILANCIA DE CONDICIONES RESPIRATORIAS.
IDX:
- NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ATÍPICA.
PLAN:
- INGRESO A PISO DE PEDIATRÍA

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN CLÍNICA, NO EXENTO DE COMPLICACIONES

ESTADO DE SALUD: ESTABLE.

CONDICIÓN: ESTABLE.

DRA. LILIA GEMA GUEVARA PAULIN MAP

DRA. MONICA OLMOS MONTIEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA

 NOTA DE REVALORACIÓN Y ALTA URGENCIAS PEDIATRÍA

NOMBRE ANDREA SOLÍS SOLÍS EDAD: 17 AÑOS EXP: 81701/21

FECHA 07.12.2021 HORA: 16:00 NAC: 01.12.2021

SIGNOS VITALES:

FREC. FREC. SATURACIÓN TEMPERATURA TENSIÓN PESO TALLA

CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL
LPM RPM % GRADOS MMHG KG CM
75 18 97 36.8 126/76 60 166
MOTIVO DE CONSULTA: INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA.

EVOLUCIÓN HOSPITALARIA: SE MANTIENE AFEBRIL, EN AYUNO MEDICO, SE REFIERE ASINTOMATICA, URESIS AL CORRIENTE.
ACTUALMENTE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: A LA EXPLORACION FISICA PACIENTE DE EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA,
FACIES NO CARACTERISTICA, ADECUADO ESTADO DE HIDRATACION, LEVE PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CONSIENTE,
ORIENTADA, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS, PABELLONES AURICULARES CON ADECUADA
IMPLANTACION, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN ALTERACIONES, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL
HIDRATADA, FARINGE SIN ALTERACIONES, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOPATIAS, TORAX NORMOLINEO
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICOS, CAMPOS PULMONARES MURMULLO VESICULAR,
PRECORDIO NORMODINAMICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, ABDOMEN PERISTALSIS NORMOACTIVA,
BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITALES
FENOTIPICAMENTE FEMENINOS, EXTREMIDADES EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA, PULSOS DISTALES PRESENTES.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
A. BIOMETRIA HEMATICA: HB 15.7, HTO 47, LEUCOCITOS 11.78, NEUTROFILOS 81%, LINFOCITOS 14%, BANDAS 7%.
B. ELECTROLITOS SERICOS Y QUIMICA SANGUINEA: NA 144, K 4, CL 108, CA 10, GLUCOSA 101, BUN 9, UREA 19.26,
CREATININA 0.72
C. TIEMPOS DE COAGULACION: TP 12.5, TTP 34.8.
D. EGO: AMARILLO, TURBIO, DU 1.0006, PH 6.5, PROTEINAS NEGATIVO, BACTERIAS ESCASO, LEUCOCITOS 1-3XCAMPO
E. PRUEBA EMBARAZO EN SANGRE: NEGATIVA
COMENTARIO: PACIENTE FEMENINO QUIEN ACUDE POR INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA CON INGESTA DE ASPIRINA/CAFEÍNA DE 4
HORAS DE EVOLUCIÓN, A SU INGRESO CLÍNICAMENTE ESTABLE, SE INGRESA AL ÁREA DE OBSERVACIÓN Y SE TOMAN PARACLÍNICOS
LOS CUALES SE REPORTAN DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, VALORADA POR PSIQUIATRIA QUIEN REFIERE LA PACIENTE CURSA
CON EPISODIO DEPRESIVO SIN ESPECIFICACION. EL CUAL REQUIERE DE MANEJO FARMACOLOGICO ACOMPAÑADO DE PSICOTERAPIA,
CON POSTERIOR SEGUIMIENTO EN PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR LA IMPORTANCIA DE CONTINUAR CON
MANEJO ESTABLECIDO, Y SE EXPLICAN DATOS DE ALARMA POR LOS CUALES ACUDIR A URGENCIAS.
IDX:
1. INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA
2. EPISODIO DEPRESIVO SIN ESPECIFICACION.
PLAN:
1. ALTA DE URGENCIAS PEDIATRÍA
2. ESCITALOPRAM TABLETAS 10 MILIGRAMOS, TOMAR ½ TABLETA CADA 24 HORAS (POR LA MAÑANA), DURANTE 1 SEMANA,
POSTERIORMENTE TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS.
3. RISPERIDONA TABLETAS 2 MILIGRAMOS TOMAR ½ TABLETA CADA 24 HORAS (POR LA NOCHE)
4. CITA A CONSULTA EXTERNA DE PSIQUIATRÍA EN 1 SEMANA.
5. CITA A CONSULTA DE PSICOLOGÍA (15.12.2021)
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN CLÍNICA, NO EXENTO DE COMPLICACIONES

ESTADO DE SALUD: ESTABLE.

CONDICIÓN: ESTABLE.
SE DA INFORMES A AMBOS PADRES

DRA. LILIA GEMA GUEVARA PAULIN MAP

DRA. MONICA OLMOS MONTIEL R1P