SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vera Andini

Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 08-02-1994
No. KTP : 3573024802940003
Alamat : Jalan Kasin Gang Keramat B/16, Rukun Tetangga 007, Rukun
Warga 003, Kelurahan/ Desa Kasin, Kecamatan Klojen, Kota
Malang, Propinsi Jawa Timur.
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Ivan Ahsanul Insan

Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 10 Juni 1991
No. KTP : 3573051006920003
Alamat : Perum Piranha Residance A10, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga
002, Kelurahan/Desa Tunjungsekar, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang.
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk mengambil cetak Rekening Koran bulan Februari sampai dengan Juni di Bank Rakyat
Indonesia (BRI) atas nama rekening ………….. dengan nomor rekening ……………..

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat
penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
selaku pemberi kuasa.

………, ………………

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

materai
6.000

………….. ………………