SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BANTUAN DANA PENDAFTARAN LPDP MEKANISME AT COST

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Fathur Rahman
2. Nomor Induk Penerima Beasiswa : 1707010206030001
3. Program Studi : Hukum Keluarga Islam
4. Universitas : UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu
5. Alamat email : rahman.sd27@gmail.com
6. No. Handphone : 082144373104

Dengan ini menyatakan kesanggupan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai
berikut:
1. Telah hilang bukti pembayaran SPP/ UKT sebesar Rp1.700.000,- untuk kegiatan
perkuliahan semester satu (1).
2. Bersedia berkomitmen untuk tidak menggunakan pendanaan lain yang berasal dari
instansi di luar LPDP.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
4. Bersedia untuk tidak melakukan hal yang bertentangan dengan ketentuan yang berlaku
di LPDP.
5. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara
maka saya bersedia dituntut penggantian atas kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan yang berlaku serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pembuat Pernyataan
Tempat dan Tanggal

Fathur Rahman