KETUA RUKUN TETANGGA 001

Perum Griya Permata 2 Tanjungsari

Desa Gunung Manik, Kecamatan Tanjungsari
Kab Sumedang
Sekretariat : Griya Permata 2 Tanjungsari Blok B-31

FORM MUDIK WARGA

Nama Kepala Keluarga : ..........................................................................................................

Blok Rumah : ..........................................................................................................

No. Telpon / Handphone : ..........................................................................................................

Mulai tanggal : ............................... s.d ............................... ( selama.....................hari )

Selama tempat tinggal (rumah) kosong atau sedang mudik alamat saya di :

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Kondisi tempat tinggal (rumah) selama ditinggal / mudik * :

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

(*) Jika ada kendaraan, atau seseorang yang sedang menempati, mohon di cantumkan.

Demikian informasi keadaan tempat tinggal/rumah saya selama mudik. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Sumedang, April 2023

Kepala Keluarga Pengurus RT. 001 RW.001 Ketua

(................................................) Peppy susila hadikusumah, S.E

Mengetahui
Ketua RW 001

Alit Solihudin

Catatan :
1. Mohon untuk segera di lengkapi dan dikembalikan ke Pengurus RT.001/001
2. Kontak Pengurus Div Keamanan RT ( 0813-1342-3106) dan satpam Bah Otong ( 0812-2494-0823)