SURAT KETERANGAN USAHA / PENGHASILAN

WIRASWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...............................................................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................................................
Tempat, Tgl lahir : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Bahwa nama tersebut benar - benar penduduk kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut selama..........tahun.
Dan yang bersangkutan memiliki usaha dan masih berjalan.
Nama usaha / Perusahaan : ...............................................................................................................................................
Kepemilikan usaha : ( Milik sendiri, Keluarga, Joint usaha)..................................................................................
Alamat tempat usaha : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Lama usaha : ...............................................................................................................................................
Deskripsi usaha : ...............................................................................................................................................
Pendapatan perbulan : ...............................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,............................................
Yang menyatakan**

( )

*) Coret yang tidak perlu

*)) Diisi nama terang, ttd dan stampel yang berlaku