PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

UPTD PUSKESMAS CERMEE

Jl. Raya Cermee Desa Suling Kulon No. 3 Telepon (0332) 561248 email
puskesmascermee@gmail.com
BONDOWOSO
Kode Pos 68286

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CERMEE
Nomor : 440 / / 430.9.3.1 / 2021

TENTANG
TIM RCA ( ROOT CAUSE ANALYSIS )
DI UPT PUSKESMAS CERMEE
KEPALA UPT PUSKESMAS CERMEE,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Cermee
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah satunya
dengan penanggungjawab pelayanan dan program di UPT
Puskesmas Cermee
c. bahwa perlu ditetapkan tugas pokok, fungsi, serta tanggung jawab
dan wewenang pada masing-masing penanggung jawab

Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
3. PP No 41 Tahun 2207 tentang organisasi Perangkat Daerah;
4. KEMENKES RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
5. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Kepmenkes RI No. 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CERMEE

TENTANG TIM RCA ( ROOT CAUSE ANALYSIS )

Kesatu : Menetapkan uraian tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan wewenang
TIM RCA UPT Puskesmas Cermee.
Kedua : Uraian tugas dan tanggung jawab program sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini digunakan sebagai pedoman dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat di UPT Puskesmas Cermee.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada Tanggal : Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS CERMEE,

dr HABIB MUZZAKI. M. MKes

NIP 198102122010011030
 LAMPIRAN 1:
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CERMEE
NOMOR 440/ /430.9.3.6/2022
TENTANG : TIM RCA DI PUSKESMAS
CERMEE;

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 drg. Rizki Prizki KETUA Ketua Tim Mutu
2 dr. Rinda Amintara ANGGOTA Penanggung jawab UKP
3 Stela S. Farm ANGGOTA Ketua tim manajemen
risiko dan Koordinator
Pelayanan obat
4 Sulistiyani S Kep Ns ANGGOTA Perawat Ahli
5 Lantip Amd Kep ANGGOTA Ka TU

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS CERMEE,

Dr. M. Habib Muzakki, M. MKes

NIP. 19810212 201001 1 030