CLIENTE

FECHA
DATOS

PERSONAL
EQUIPO DE
PROTECCION

.
NOMBRES Y APELLIDOS
ENTREGA (1ERA ENTREGA)

RENOVACION

ENTREGA
MOTIVO DE
DEVOLUCION (CESE)

CASCO

CABEZA
BARBIQUEJO (03 PUNTOS / 04 PUNTOS)

LENTES / SOBRELENTES CLAROS

LENTES OSCUROS
VISTA
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

CARETA FACIAL / PROTECTOR FACIAL

RESPIRADOR PARA POLVOS Y PARTICULAS

RESPIRADOR PARA VAPORES ORGANICOS

RESPIRADOR MEDIA CARA

RESPIRADOR DE CARA COMPLETA

FILTRO PARA POLVO

SISTEMA RESPIRATORIO

CARTUCHOS PARA VAP. ORG. Y GASES ÁCIDOS

MASCARILLA KN 95/N95
RUC

TAPONES AUDITIVOS
OIDO

OREJERAS TIPO COPA ADAPTABLES AL CASCO

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE HILO CON LATEX

GUANTES DE NITRILO
MANOS

GUANTES DE JEBE INDUSTRIAL

GUANTES DE JEBE DOMESTICO

GORRO TIPO JOCKEY (UNIFORME)

GORRO LEGIONARIO O TAPASOL

TRAJE TIPO TIVEK / TRAJE DESCARTABLE BLANCO

TRAJE TIPO TIVEK / REUTILIZABLE (DESINFECCIÓN)

DIRECCIÓN

DATOS DEL TRABAJADOR

CHALECO REFLECTIVO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADO

CASACA (UNIFORME)
CUERPO

MANDIL DE CUERO

MANDIL DE PLASTICO / SINTÉTICO

POLO / CAMISA MANGA LARGA

POLO / CAMISA MANGA CORTA

PANTALON DRILL / JEAN

DNI

ZAPATOS CON PUNTA DE ACERO

SEDE

ZAPATOS CON PUNTA REFORZADA

PIES

ZAPATOS DIELECTRICOS

BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

ARNES

LINEA DOBLE ENGANCHE CON AMORTIGUADOR

REGISTRO DE ENTREGA, RENOVACIÓN Y DEVOLUCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

TRABAJO
EN ALTURA
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

BLOQUEADOR SOLAR
OTROS

y
TOTAL

mantenimiento de
LABORAL

bien de protegermi propia salud.

los
SEDE
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO

Firmo en conformidad de haber recibido los

comprometiendome a dar fiel cumplimiento en

equipos de protección personal indicados en

mismos,
el cuadro y la capacitación respectiva en el uso
 RUC DOMICILIO
20100881943 CAL. TEODOSIO PARREÑO NRO.
 DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMIC
ODOSIO PARREÑO NRO. 388- LIMA - BARRANCO CIIU 74930 - ACTIVIDADES LIMPIEZA DE E
E ACTIVIDAD ECONÓMICA
IVIDADES LIMPIEZA DE EDIFICIOS CIIU 74930 - ACTIVIDADES
 N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
CIIU 74930 - ACTIVIDADES LIMPIEZA DE EDIFICIOS