Lampiran 13

Kepada Yth. :

Nomor : Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kota Tangerang Selatan
Perihal :

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal, …………….………...…..…..….. Nomor ……..….……..…..…..……………,

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / penggabungan hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendafataran Hak Tanggungan
3. Pendafataran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendafataran Peralihan Hak 12. Surat keterangan Pendafataran Tanah
6. Pendafataran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendafataran Perubahan Hak 14. Pencatatan .............................................

Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :

Terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nomor Hak : Sebidang tanah dari Sertipikat Nomor :
Luas :
Penggunaan Tanah : Rumah Tinggal/Ruko
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. SHM No. 7. FC SSB/SPPT/SSP/STTS
2. SHGB No. 8. Surat kuasa dari pembeli/bank
3. AJB No. tgl. 9. Surat pernyataan PH
4. APHT No. tgl 10. Roya dari Bank
5. SKMHT No. tgl 11.
6. FC KTP penjual / pembeli / bank 12.

Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik. Bahwa semua berkas
yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan palsu, kami bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang, 2018

Hormat kami,

Materai 6000

( )