Universidad A.

del Carmen
DES Ciencias de la Salud
Licenciatura en Medicina

Urgencias

SEPSIS "tiempo es tejido"

Presenta:
Mejía Rodríguez Wendy Citlalit.

Docente:
Dr. Sergio Evanny Castellanos Zarate.
Angel Gabriel Soto López
Mayo 25, 2023.
Definición
Se puede definir
también como una
SEPSIS (2016) afección grave
Disfunción orgánica que amenaza la vida causada causada por una
por una respuesta desregulada a la infección. respuesta inmunitaria
fulminante a una
Disfunción orgánica que no se relaciona a muerte infección
celular, se produce una inflamación sistémica.

SHOCK SÉPTICO
Subconjunto de la sepsis en el que las anomalías
circulatorias, celulares y metabólicas subyacentes
contribuyen a un mayor riesgo de mortalidad.
Es la complicación de la sepsis
 Epidemiología
49 millones de casos de sepsis en 2017
11 millones de muertes por sepsis, 2017
Etiología
Factores relacionados al aumento de incidencia: Gram positivas:
Edad avanzada de los pacientes Staphylococcus aureus
Aumento de los procedimientos invasivos Staphylococcus pneumoniae
Amplio uso de fármacos inmunosupresores y
quimioterapia Gram negativas:
Resistencia a antibióticos Escherichia Coli
Klebsiella
Pseudomonas aureginosa

20% de todas las muertes hospitalarias son por Infecciones fúngicas:

sepsis Cándida spp
 Etiología
Principales sitios de infección relacionados a sepsis:

43% 16% 14% 14%

Otras causas: 13%
Manifestaciones clínicas

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)

Se reconoce clínicamente por 2 o más de los siguientes criterios:
Fiebre >38.3°C o <36° C
Frecuencia cardiaca >90 lpm
Frec. respiratoria >20 rpm
pCO2 <32 mmHg
Leucocitosis >12 000 o <4 000 o >10% formas inmaduras
SRIS relacionado a infección
Variables generales
Temperatura > 38.3ºC o < 36ºC
Frecuencia cardíaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 <32mm Hg
Estado mental alterado
Edema importante o equilibrio positivo de fluidos (>20 mls/kg/h en 24 horas)
Hiperglucemia > 140 mg/dL en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias
Leucocitosis > 12.000 o leucopenia < 4.000
Recuento de leucos normal con más del 10% de formas inmaduras
PCR o PCT en plasma superior al doble del valor normal
SRIS relacionado a infección

Variables hemodinámicas
Presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg
PAM <70 mmHg
Disminución de la PAS >40mmHg

Variables de disfunción orgánica

Hiperlactacidemia >2mmol/L
Reducción del relleno capilar
Sepsis grave DISFUNCIÓN ORGÁNICA INDUCIDA POR SEPSIS

SEPSIS + hipoperfusión tisular Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2<25o sin

neumonía como foco
ó disfunción orgánica Pulmonar
LPA con PaO2/FiO2 <200 con neumonía como foco
de infección
Activación temprana
de mediadores pro y Creatinina >2mg/dL
Renal
antiinflamatorios. Diuresis <0-5 ml/kg/h

Plaquetas <100 000

Coagulación
Hipoperfusión tisular inducida por Coagulopatía INR >1.5 o TTPA >60se
sepsis
Hipotensión inducida por sepsis
Hepático Bilirrubina >2mg/dL
Lactato >2mmol/L
Oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/h
durante más de dos horas a pesar de Intestinal Íleo
una reanimación adecuada con
fluidos)
Neurológico Alteración del nivel de conciencia
Diagnóstico
Evaluación inicial de la sepsis:
anamnesis
exploración física por
aparatos y sistemas
toma de signos vitales
Factores de aparición de sepsis grave o choque
séptico:
Edad del paciente
Pacientes hospitalizados
Px portadores de dispositivos intravasculares,
Px portadores de sonda vesical permanente
Px oncológicos
Px inmunodeprimidos
Px con ingresos recientes
Toma de antibióticos en días previos
 SEPSIS qSOFA

ecuencial
rgan
ailure
ssesment
CRITERIO
ACTUAL
Sepsis- 3

Infección Glasgow: ≤13 Taquipnea: TAS: ≤100 mmHg

≥22 rpm

≥2 ptos sugiere riesgo de mal pronóstico

Sospechar de sepsis en px con infecciones derivadas de cualquier fuente.

NEWS
2
Exámenes complementarios
Monitorización constante
EKG de 12 derivaciones
Canalización de 2 vías periféricas gruesas
Extracción de analítica para: BHC, QS, TP, TPP, EGO, Gasometría arterial

Diagnóstico diferencial
IAM Choque anafiláctico
Pancreatitis aguda Shock neurogénico
Ins. suprarrenal aguda Hipertiroidismo
TEP Reacciones transfusionales
Embolia grasa Reacciones adversas a
Politraumatismo drogas
Gran quemado Cirrosis
Vasculitis Sx de lisis tumoral
 Shock séptico

Criterios (pese a la admin durante al menos una hora de

cristaloides a 30ml/kg/h):

Hipotensión (TAS <90mmHg)

Necesidad de drogas vasoactivas
Lactato >4mmol/L
Ó dos o más de los siguientes
criterios:
Acidosis metabólica, déficit de
bases >5mEq/L
Oliguria <0-5 ml/kg/h
Relleno capilar prolongado
Complicaciones
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
o disfunción multiorgánica (MODS)

Termorreguladora
Respiraroria
Cardiovascular
Metabólica
Renal
Gastrointestinal
Hepática
Hematológica
Neuromuscular y del SNC
 Pilar de tratamiento de la
Antibioticoterapia sepsis / shock séptico

Empírica: debe ser de amplio espectro

Shock séptico: terapia antimicrobiana
múltiple.
Evaluar en la terapia empírica:
Duración de la terapia: 7-10 días Sitio anatómico de la infección
Terapia IV tan pronto como sea posible Patógenos prevalentes dentro de
la comunidad, hospital y guardia
hospitalaria
Patrones de resistencia
Edad y comorbilidades
Principales terapias empíricas según el sitio de infección
PULMONAR

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1° Elección 2° Elección / Alergia a las penicilinas

Amoxicilina + ácido clavulánico 2.2g divididad en 3 dosis/día

+
Azitromicina 500mg /día Levofloxacino 750mg / día
ó
Claritromicina 500 mg divididos en 2 dosis / día
Principales terapias empíricas según el sitio de infección
PULMONAR

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

1° Elección 2° Elección / Alergia a las penicilinas

Piperacilina + Tazobactam 9g LD seguido de 18 g / día

+ Levofloxacino 750mg / día
Cefepime 1g de dosis de carga seguido de 2g (divididos en 3 +
dosis/día) Linezolid 600mg en dos dosis / día
+

Linezolid 600mg en dos dosis / día

Principales terapias empíricas según el sitio de infección
PULMONAR

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR

1° Elección 2° Elección / Alergia a las penicilinas

Piperacilina + Tazobactam 9g LD seguido de 18 g / día

Levofloxacino 750mg / día
+
+
Cefepime 1g de dosis de carga seguido de 2g (divididos en 3 dosis/día)
Linezolid 600mg en dos dosis / día
+

Linezolid 600mg en dos dosis / día

Principales terapias empíricas según el sitio de infección

2° Elección / Alergia a las

URINARIO 1° Elección
penicilinas

Piperacilina + Tazobactam 9g LD seguido de CIprofloxacino 500mg en 2 dosis

Infección adquirida en la comunidad
18 g / día / día

Piperacilina + Tazobactam 9g LD seguido de Meropenem 2g LD seguido de 2g

Infección nosocomial
18 g / día divididos en 3 dosis
Principales terapias empíricas según el sitio de infección

ABDOMINAL 1° Elección 2° Elección

Amoxicilina + ácido clavulánico 2.2g divididad en 3

dosis/día
Infección adquirida en la + Piperacilina + Tazobactam 9g LD
comunidad Ceftriaxona 2g/día seguido de 18 g / día
+
Metronidazol 500mg 4 veces/día

Meropenem 2g LD seguido de 2g
Infección nosocomial Piperacilina + Tazobactam 9g LD seguido de 18 g / día
divididos en 3 dosis
Principales terapias empíricas según el sitio de infección

SNC 1° Elección 2° Elección Alergia a las penicilinas

Dexametasona mg/kg/4xdía Dexametasona mg/kg/4xdía

Dexametasona mg/kg/4xdía
+ +
+
Meropenem 2g LD seguido de 2g Meropenem 2g LD seguido de
<50 años de edad Ceftriaxona 2g/día
divididos en 3 dosis 2g divididos en 3 dosis
±
± ±
Aciclovir mg/kg/3xdía
Aciclovir mg/kg/3xdía Aciclovir mg/kg/3xdía

Dexametasona mg/kg/4xdía
Dexametasona mg/kg/4xdía Dexametasona mg/kg/4xdía
+
+ +
Ampicilina 12g/día
Meropenem 2g LD seguido de 2g Meropenem 2g LD seguido de
>50 años de edad +
divididos en 3 dosis 2g divididos en 3 dosis
Ceftriaxona 2g/día
± ±
±
Aciclovir mg/kg/3xdía Aciclovir mg/kg/3xdía
Aciclovir mg/kg/3xdía
Principales terapias empíricas según el sitio de infección

Piel 1° Elección 2° Elección Alergia a las penicilinas

Amoxicilina + ácido clavulánico 2.2g

divididad en 3 dosis/día
Celulitis Ceftriaxona 2g/día Levofloxacino 750mg / día
+
Clindamicina 600mg/4xdía

Daptomicina 8-10 mg/kg/día

+
Clindamicina 600mg/4xdía
Neurofibromatosis Daptomicina 8-10 mg/kg/día - +
Meropenem 2g LD seguido de 2g
divididos en 3 dosis
Daptomicina 8-10 mg/kg/día
Principales terapias empíricas según el sitio de infección

1° Elección 2° Elección Alergia a las penicilinas

Clindamicina 600mg/4xdía Clindamicina 600mg/4xdía

GYN (infecciones ginecológicas) + - +
Gentamicina 5-7mg/kg/día Gentamicina 5-7mg/kg/día
Principales terapias empíricas según el sitio de infección
Factores de riesgo de Fac. de riesgo para S.
Alergia a las
1° Elección 2° Elección betalactamasa de aureus meticilino
penicilinas
espectro extendido resistente

Piperacilina +
Tazobactam 9g LD
seguido de 18 g /
día
+
Daptomicina 8-10 Daptomicina 8-10 mg/kg/día
mg/kg/día ó
ó Vancomicina 25-30 mg/kg/ 2 LD y luego 20 mg/kg/2veces al día
Sitio de infección
Vancomicina 25-30 +
INDEFINIDO
mg/kg/ 2 LD y Meropenem 2g LD seguido de 2g divididos en 3 dosis
luego 20 ±
mg/kg/2veces al Caspofungina 70mg LD seguido de 50mg/día
día
±
Caspofungina
70mg LD seguido de
50mg/día
Terapia de fluidos Tipos de fluidos:
Soluciones cristaloides
Soluciones coloides

2do pilar en el tratamiento de la sepsis/shock séptico

CRISTALOIDES ¿COLOIDES?
Más riesgo de
Cristaloides ricos en cloruro
necrosis tubular
Cristaloides equilibrados
Más riesgo de
lesión renal aguda
Admin. de cristaloides equilibrados:
Composición más cercana a la del plasma
Sol. ricas en cloruro se asocian a alto riesgo de
acidosis hiperclorémica

Se aconsejan abordaes basados en bolos pequeños y repetidos (250 a 500ml)

de cristaloides con monitorización hemodinámica.
Adjuntos al tratamiento
Agentes vasoactivos
Vasopresores: px con PAM <65mmHg
Norepinefrina 0.1 a 1.2 mcg/kg/min
Vasopresina 0.25 - 0.5 µg/kg/min
puede combinarse con NE si no se
alcanza la PAM objetivo
Epinefrina
Soporte de oxigenación y ventilación
O2 a 15L/min con mascarilla reservorio
Valores: SpO2 94-98%, ó 88-92% si el
px tiene riesgo de insuficiencia
respiratoria hipercápnica

Otros tratamientos
Heparina: HBPM prevención de TEV
Insulina: objetivo de glucosa de 144 - 180mg/dl
Inhibidores de la bomba de protones - prevención de úlceras por estrés
Terapia de reemplazo renal - en px específicos
Esteroides - Considerar hidrocortisona en px resistentes a vasopresores
HCO3 en px con HCO3 de < 5 mEq/L y/o pH < 7,1, o LRA de estadio 2 o 3
Paracetamol
Caso clínico
Sepsis
Presentación del caso

Masculino de 15 años, con antecedente de megacolon congénito

diagnosticado a los 5 años, con cuadro clínico de dolor abdominal difuso
tipo cólico de 48 horas de evolución, iniciando en mesogastrio y zona
periumbilical con irradiación e instalación en fosa iliaca derecha, intensidad
moderada exacerbada con el movimiento, sin atenuantes, escala visual
analógica de dolor 8/10, acompañado de alza térmica no cuantificada;
presenta también deposiciones liquidas en seis ocasiones, de moderada
cantidad, sin moco ni sangre, nauseas que producen arcadas seguidas por
vómitos de contenido alimenticio durante 5 ocasiones cada dia, por lo que
padres del paciente lo medican con analgesia, persistiendo aún con
sintomatología, sin tener resultados positivos.
Es admitido en urgencias para posterior valoración por el servicio de
cirugía general.
Examen físico:
TA: 110/80 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 24 rpm, T°: 37,1°C y Sat O2: 93%. Dolor a la
palpación superficial y profunda en flanco y fosa iliaca derecha, ruidos
hidroaereos disminuidos, signos de McBurney y Blumberg positivos.
Estableciendo diagnostico al momento de: APENCICITIS AGUDA

Se decide llevar a sala de operaciones para apendicectomía laparoscópica,

encontrando: apéndice de 4cm x 2cm x 1cm, necrótico en toda su extensión,
se envió pieza extraída para análisis anatomopatológico que confirmó el
diagnóstico de apendicitis aguda necrohemorrágica perforada y
mesoapendicitis aguda moderada.
El px se mantiene en buen estado general se envía a sala de cirugía general,
con esquema terapéutico en base a: Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas;
paracetamol 500mg VO cada 6 horas, durante sus próximos cinco días de
hospitalización, sin presentar alteración marcada en su cuadro clínico.
Al séptimo día de hospitalización presenta fiebre
mayor a 39°C, se encuentra reacción peritoneal,
paciente ansioso, con alucinaciones y
escalofríos, se maneja con 1g de Paracetamol
intravenoso y se eleva dosis antibiótica de
Ceftriaxona a 2g IV cada 12 horas. En ecografía
abdominal de control se observa: imagen
hipoecogénica, irregular, que mide 57x27mm, en
su diámetro transversal y longitudinal, sin
captación de flujo al Doppler, en corredera
parietocolica derecha, en relación a probable
colección intraperitoneal, a una profundidad de
27mm bajo la piel, además de signos
inflamatorios de la grasa pericecal y distención
abdominal en relación a íleo.
Se decide nuevo abordaje quirúrgico al décimo dia de hospitalización por
no encontrarse recuperación gradual del cuadro y se da paso a sala de
operaciones para realización de laparoscopia exploratoria como segundo
procedimiento durante su estancia hospitalaria. Se encuentra abundante
cantidad de líquido inflamatorio en espacio de Douglas y un absceso en fosa
iliaca derecha con gran emplastronamiento. Sin embargo, no hay mejoría y
en sus 12 horas posquirúrgicas inmediatas presenta dolor abdominal intenso,
abdomen distendido, doloroso y duro a la palpación, taquicardia, taquipnea,
fiebre e hipotensión.
Se decide realizar tercer procedimiento mediante laparotomía exploratoria.
Se encuentran 3000ml de líquido purulento en cavidad abdominal, válvula
ileocecal edematosa, ciego deserosado y tejido pericecal necrótico. Se
realiza lavado de cavidad, se coloca dren tubular en espacio de Douglas,
reposición de líquidos con 2000ml de cristaloides. Paciente anúrico,
mantiene hipotensión a pesar de uso de drogas vasopresoras, es trasladado
a Unidad de Cuidados Intensivos.
Manejado como shock de origen abdominal, paciente se encuentra en
ventilación mecánica con soporte vasopresor a expensas de norepinefrina,
aporte de cristaloides y coloides, así como esquema antibiótico de amplio
espectro con piperacilina/tazobactam 4,5g IV cada 8 horas.

Se mantiene al paciente bajo sedoanalgesia RASS -5 y ventilación mecánica

asistida, administración de norepinefrina 8mg a 1,86 ml/minuto con TAM 71-89
mmHg y FC de 86-87 lpm, se coloca catéter venoso central para
monitorización continua de Presión Venosa Central (PVC), herida quirúrgica
abdominal con grapas en caso de necesitarse reintervención, oligúrico, picos
de hipertermia, se toma muestra para hemocultivo, se transfunde un paquete
globular, presenta leucocitosis de 19.89 K/Ul. Paciente en mal estado general. Al
tercer día en UCI se realiza Prueba de Respiración Espontánea (PRE) por 4 horas
y se extuba sin complicaciones. El apoyo con noradrenalina se mantuvo hasta
este día. A partir de cuarto día, se observó presión arterial media constante
alrededor de 86-114 mmHg, por lo que se decide suspender norepinefrina.
Paciente recupera equilibrio térmico y glicémico, se mantiene vigil, orientado
en tiempo, espacio y persona, con normorreflexia generalizada. Se empieza
nutrición parenteral total, se agrega morfina 5mg IV cada 6 horas para
mejoría en el manejo del dolor y se mantiene el resto del esquema
terapéutico. Al sexto dia se inicia dieta líquida a tolerancia, se mantiene con
oxígeno y se realiza tomografía de abdomen donde se observa mínima
cantidad de líquido libre interasas.

Se da de alta de la unidad de cuidados intensivos para ser trasladado

nuevamente al cuidado en sala de cirugía general manteniendo
indicaciones de UCI.

En la sala general permanece hospitalizado por 7 días, con evolución

favorable, se retiran drenes, paciente con adecuada tolerancia, cumple
esquema antibiótico y se decide alta a domicilio
Bibliografía

Guarino, M.; Perna, B.; Cesaro, A.E.; Maritati, M.; Spampinato, M.D.; Contini, C.; De
Giorgio, R. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients:
Management in the Emergency Department. J. Clin. Med. 2023, 12, 3188.
https://doi.org/10.3390/ jcm12093188

Vera, O. (2019) Actualización. Sepsis y shock séptico. Revista "Cuadernos" Número

Especial 1-2019: 61-71 ISSN 1562-6776