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38
CHAPTER

Principios de tratamiento
de las infecciones
maxilofaciales
Thomas R. Flynn, DMD

imprevista, de infecciones odontogénicas graves, manteniendo

T
a incidencia, gravedad, morbilidad y mortalidad actualizado su conocimiento de la anatomía y cirugía
de las infecciones odontogénicas han disminuido pertinentes y permaneciendo al tanto de los avances en
drásticamente en los últimos 60 microbiología y antibioterapia de las infecciones
años.En1940,AshbelWilliamspub- odontogénicas.
publicó una serie de 37 casos de sangina de Ludwig El difunto Dr. La ryPeterson, que llevó a la práctica la
en los que murieron el 54% de los sujetos. 1 Sólo 3 primera edición de este texto, articuló los principios de
años más tarde, él y el Dr. Walter Guralnick tratamiento de las infecciones odontogénicas de los espacios
publicaron la primera serie de casos prospectivos en fasciales profundos.
el campo de las infecciones de cabeza y cuello, en la
que la tasa de mortalidad de la angina de Ludwig se
redujo al 10%. 2 Esta drástica reducción de la
mortalidad del 54% al 10% no se debió al primer
uso de la penicilina en el tratamiento de estas
infecciones. Más bien, el Dr. Guralnick aplicó los
principios del establecimiento inicial de la
seguridad de las vías respiratorias, seguido de un
drenaje quirúrgico precoz y agresivo de los espacios
anatómicos afectados por la celulitis o el absceso. 3
La odontología ha realizado grandes progresos
en la prevención e intervención precoz de las
infecciones odontogénicas. Los cirujanos orales y
maxilofaciales, como ya se ha señalado, han hecho
grandes progresos en el tratamiento y prevención de
la mortalidad en las infecciones odontogénicas
graves.Sin embargo, estos logros imponen al cirujano
oral y maxilofacial la obligación de estar
intelectualmente preparado para la aparición, siempre
 Estos principios esbozan la estructura de
este capítulo. Los ocho pasos en el
tratamiento de las infecciones
odontogénicas son los siguientes
1. Determinar la gravedad de la infección. 2.
Evaluar las defensas del huésped.
3. Decidir el tipo de tratamiento.
4. Tratamiento quirúrgico.
5.Apoyo médico. 6. Elegir y prescribir la
terapia antibiótica. 7. Administrar
correctamente el antibiótico.
8. Evalúe al paciente con frecuencia.
El presente capítulo examina cada uno de
estos principios y analiza y relaciona los
conocimientos adquiridos con ellos.

PASO 1: DETERMINAR EL
GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN
En los primeros minutos de la presentación
de un paciente con una infección dontogénica
significativa, el cirujano debe haber
realizado los tres primeros pasos enumerados
anteriormente. Una historia clínica cuidadosa
y un examen físico breve y minucioso
deben permitir al cirujano determinar la
localización anatómica, la velocidad de
progresión y el potencial de compromiso de
las vías respiratorias de una infección
dada. Las defensas del huésped, incluida
la competencia del sistema inmunitario y
el nivel de reservas sistémicas a las que
puede recurrir el paciente para mantener la
homeostasis, vienen determinadas en gran
medida por la historia clínica. A partir de
esta base de datos inicial, el cirujano debe
decidir el tipo de tratamiento, que tendrá
una gran influencia en el resultado.
La presentación clínica y la anatomía
quirúrgica pertinente de la infección de los
diversos espacios fasciales profundos de la
cabeza y el cuello se han descrito
ampliamente en otros textos. 4,5 Las fronteras,
841
842 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

TABLA 38-1. Límites de los espacios profundos de la cabeza y el cuello

Superficial o Profund
Medial*
Espacio Anterior Posterior Superior Inferior o o lateral†
Bucal comisura de la boca Masetero m, Maxilar, Tejido y piel de Subcutánea Buccinador m
pterigoman- espacio la mandíbula
espacio infraor- bital
Infraorbital Cartílagos nasales dibular Mucosa oral Quadratus labii Levator anguli oris
Espacio Quadratus labii superioris m m, maxilla
Submandibular Vientre anterior bucal superioris m Tendón Platysma m, Mylohyoid, hy-
del digástrico Superficies fascia inversora oglossus superior
m Vientre posterior inferior y digástrico constrictor mm.
del digástrico, medial de la
Submentoniana estilohioideo, mandíbula Fascia inversora Vientres anteriores
Borde inferior de estilofaríngeo del músculo
Sublingual la mandíbula mm. Milohioide m Fascia inversora Músculos de digástrico†
Superficie lingual Hueso hioides la lengua* Músculo Superficie lingual
Pterigomandibular de la mandíbula Mucosa oral Milohioidea m pterigoideo de la mandíbula† Rama
Espacio Espacio medio* Rama ascendente de la
Submasetérica submandibular Lateral ptery- Borde inferior de ascendente mandíbula†
Músculo
masetero†.
bucal Glándula goid m. la mandíbula de la mandíbula*
Arco cigomático Borde inferior de Faringe
Faringe lateral Espacio parótida la mandíbula constrictores y
espacio Pterigoideo
bucal Glándula Base del cráneo Hueso hioides retrofaríngeo*. medial m†
-
Retrofaríngeo parótida
Constrictor Vaina carotídea y
faríngeo superior y Base del cráneo Fusión de las Fascia espacio faríngeo
lateral†
Pretraqueal dle medio mm Vaina carotídea y fascias alares y esternotiroidea- Fascia
fascia escaleno prevertebrales tirohioidea visceral.
Superior. y medio- Cartílago en C6-T4 Medi- sobre la tráquea
dle constrictor Fascia alar tiroides astino superior y la glándula
faríngeo mm. tiroides
Fascia
esternotiroidea- Espacio
tirohioidea retrofaríngeo
m = músculo; mm = músculos.
*Borde medial.
Límite lateral.
Adaptado de Flynn TR. Anatomía de las infecciones orales y maxilofaciales. En Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR, editores. Infecciones orales y maxilofaciales. 4th ed.
Philadel- phia: WB Saunders; 2002; pp. 188-213.

bajaporque lasinfeccionesenestosespaciosno amenazanlasvías

En los cuadros 38-1 y 38-2 se describen el
contenido y la relación de los distintos espacios
anatómicos profundos que pueden estar invadidos por
infecciones odontogénicas.
Para determinar la gravedad de una infección de
la cabeza y el cuello deben tenerse en cuenta tres
factores principales: la localización anatómica, la
velocidad de progresión y el compromiso de las
vías respiratorias.
respiratoriasni
lasestructurasvitales.Lasinfeccionesdeespaciosanatómicosquepueden
dificultarelaccesoalasvíasrespiratoriasdebidoalavelaciónoaltrism
opueden clasificarse como de gravedad moderada. Dichos espacios
anatómicos incluyen el espacio masticatorio, cuyos componentes
pueden considerarse por separado como los espacios submasetérico,
pterigomanibular, temporal superficial y profundo, y el espacio
de la mandíbula.

Localización anatómica
La gravedad de los espacios anatómicos de la
cabeza y el cuello puede clasificarse en función
del grado en que amenazan las vías respiratorias o las
estructuras vitales, como el corazón y el mediastino
o el sistema nervioso
central.Losespaciosbucal,infraorbitalvestibular y
subperióstico pueden clasificarse como de gravedad
 CAPÍTULO 38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
Los espacios perimandibulares maxilofaciales 843
(submandibular, submentoniano y
sublingual). Las infecciones másgraves
son aquellas en las que la
inflamación puede obstruir
directamente las vías respiratorias o
amenazar estructuras vitales.Estos
espacios anatómicos son el faríngeo
lateral y el retrofaríngeo, el espacio
de peligro y el mediastino. La
trombosis de la vena cavernosa y
otras infecciones intracraneales también
tienen una gravedad elevada. La tabla 38-
3 enumera estos niveles de gravedad
para cada uno de los diversos espacios
fasciales profundos.

Tasa de progresión
Al entrevistar al paciente con una
infección, el cirujano puede evaluar la
tasa de progresión preguntando por el
inicio de la inflamación y el dolor y
comparándolos con los signos y
síntomas de inflamación, dolor,
trismo y compromiso de las vías
respiratorias.En un estudio de 37
infecciones odontogénicas graves
hospitalizadas, Flynn y s
ucolegas6
encontraron trismo en el 73% y
disfagia en el 78% de los pacientes
en el momento de la presentación.
Las infecciones odontogénicas suelen pasar por
cuatro etapas antes de resolverse, cuyas
características son las siguientes
844 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

TABLA 38-2. Relaciones de Espacios Profundos en Infecciones

Abordaje para
Espacio Causas probables Contenido Espacios vecinos incisión y drenaje
Bucal Bicúspides Conducto parotídeo Infraorbital Intraoral (pequeño)
superiores Facial anterior a y v Facial Pterigomandibular Extraoral (grande)
Molares transversal a y v Almohadilla Infratemporal
superiores grasa bucal
Infraorbital Bicúspides Angular a y v Bucal Intraoral
inferiores Infraorbital n
Submandibular Glándula Sublingual Extraoral
Cúspide submandibular Facial Submental
ayv Faringe lateral
superior Ganglios linfáticos Bucal
Submandibular (a ambos lados)
Molares
Submandibular
inferiores Lateral faríngea
Visceral (tráquea y
esófago)
Submental Anteriores inferiores Yugular anterior v Extraoral
Bucal
Fractura de sínfisis Ganglios linfáticos Faringe lateral
Sublingual Bicúspides inferiores Glándulas Intraoral
Submasetérica
Molares inferiores sublinguales Temporal profunda Intraoral-extraoral
Traumatismo directo Conductos de Parotídea
Wharton Lingual n periamigdalina
Pterigomandibular Terceros molares Sublingual a y v Intraoral
Bucal
inferiores Fractura División mandibular del Pterigomandibular Intraoral-extraoral
del ángulo de la trigémino n Temporal
mandíbula Alveolares inferiores a y v superficial Parotídea
Bucal
Submasetérico Terceros molares Masetéricos a y v Temporal superficial Seno Intraoral
inferiores Fractura Intraoral-extraoral

SECCIÓN 4
petroso inferior
del ángulo de la
mandíbula
Infratemporal y Molares superiores Plexo pterigoideo Bucal Intraoral
temporal Maxilar interno a y v Profundidad temporal Extraoral
profundo División mandibular del Intraoral-extraoral
trigémino n Pterigomandibular
Forámenes de la Submandibular
Molares base del cráneo Sublingual Intraoral
Superfical temporal superiores Almohadilla de Periamigdalina Extraoral
Molares grasa temporal Retrofaríngea Intraoral-extraoral
inferiores Rama temporal del facial n Intraoral
Faringe lateral Intraoral-extraoral
Terceros molares Carótida a
inferiores Infección Yugular interna
amigdalar en espacios v Vago n
vecinos Cadena simpática cervical
a = arteria; n = nervio; v = vena.
Adaptado de Flynn TR. Anatomía y cirugía de las infecciones del espacio fascial profundo. En Kelly JJ, editor. Oral and Maxillofacial Surgery Knowledge Update 1994.
Rosemont, IL: Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales; 1994; pp. 79-107.

puede verse a través de las capas epiteliales finas. En

En los primeros 1 a 3 días, la hinchazón es blanda,
ligeramente tierna y de consistencia pastosa. Entre esta fase, se aplica adecuadamente el término fluctuación. La
el segundo y el quinto día, la hinchazón se vuelve fluctuación implica la palpación de una onda de líquido con
dura, roja y exquisitamente tierna, y sus bordes una mano mientras el absceso se comprime con la otra.
son difusos y se extienden. Entre el quinto y el
séptimo día, el centro de la celulitis comienza a
reblandecerse y el absceso subyacente penetra en
la piel o la mucosa, volviéndose compresible y
brillante. El color amarillo del pus subyacente
drenaje quirúrgico de la cavidad de un CAPÍTULO 38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
absceso. A continuación, la inflamación maxilofaciales 845
empieza a disminuir de tamaño, enrojecimiento
y sensibilidad. Sin embargo, la inflamación
que se resuelve puede permanecer firme
durante algún tiempo, ya que el proceso
inflamatorio implica la eliminación de tejido
necrótico y restos bacterianos.
Debe prestarse especial atención a una
infección de progresión especialmente
rápida denominada fascitis necrotizante. La fascitis
necrotizante es una infección de rápida
propagación que se encuentra ocasionalmente
en la cabeza y el cuello, a menudo debido
a fuentes odontogénicas, y que sigue al
músculo del platillo rodeado por el cuello y
la pared torácica anterior. La diabetes y el
alcoholismo han demostrado ser factores
predisponentes significativos, mientras que
el compromiso médico, el retraso de la
cirugía y la mediastinitis son factores de
riesgo importantes.
846 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

TABLA 38-3. Puntuaciones de gravedad de las infecciones

del espacio fascial
Puntuación de Espacio anatómico
gravedad
Bajo Vestibular
Subperióstico
Espacio del cuerpo de la mandíbula
Infraorbital
Bucal
Moderado Submandibular
Submental
Sublingual
Pterigomandibular
Submasetérico FIGURA 38-1. Fascitis necrotizante. Gran defecto cutáneo de
Temporal superficial granulación que se extiende desde el borde inferior de la
Temporal profundo (o infratemporal) mandíbula hasta la clavícula, 2 semanas después del
desbridamiento. (Reproducido con permiso de Flynn TR.
Alta Faringe lateral
Infecciones odontogénicas. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
Retrofaríngeo 1991;3:311-329.)
Pretraqueal
Espacio de peligro (espacio 4)
Mediastino
Infección intracraneal

Puede provocar rápidamente la necrosis de grandes

cantidades de músculo, tejido subcutáneo y piel, con
los consiguientes defectos reconstructivos graves
(figura 38-1). Los primeros signos de fascitis
necrotizante son pequeñas vesículas y una coloración
púrpura oscura de la piel afectada (Figura 38-2).
Posteriormente, se produce una necrosis franca.8
La sospecha de fascitis necrotizante es una
emergencia quirúrgica que requiere antibióticos de
amplio espectro, drenaje quirúrgico repetido,
taponamiento antiséptico de la herida y cuidados FIGURA 38-2. Fascitis necrotizante. Fase inicial, con inflamación
médicos de apoyo intensivos, incluidos líquidos, que se extiende desde el borde inferior de la mandíbula hasta la
calcio y, posiblemente, transfusiones de sangre.8 El pared torácica anterior en un niño de 7 años. El material calcáreo
del cuello es loción de calamina que su madre usó para tratar las
desbridamiento quirúrgico repetido es la norma, no
vesículas de una presunta dermatitis de contacto por hiedra
la excepción. venenosa. (Reproducido con permiso de Flynn TR. Infecciones
odontogénicas. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991;3:311-
329.)

TABLA 38-4. Etapas de la infección

Característica Inoculación Celulitis Absceso
Duración 0-3 días 3-7 días >5 días
Dolor Leve-moderado Grave y generalizada Moderada-grave y localizada
Talla Pequeño Grande Pequeño
Localización Difusa Difusa Circunscrito
Palpación Suave, pastoso, ligeramente Duro, exquisitamente tierno Fluctuante, tierno
tierno
Apariencia Coloración normal Enrojecido Enrojecimiento periférico
Calidad de la piel Normal Espesado Central socavada y brillante
Temperatura de la Ligeramente caliente Caliente Moderadamente caliente
superficie
Pérdida de función Mínimo o ninguno Grave Moderadamente grave
Líquido tisular Edema Serosanguíneo, motas de pus Pus
Nivel de malestar Leve Grave Moderado-grave
Grado de gravedad Leve Grave Moderado-grave
Bacterias predominantes Aeróbic Mixto Anaeróbico
Adaptado de Flynn TR, Piecuch JF, Topazian RG. Infecciones de la cavidad oral. En Feigin RD, Cherry JD, editores. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Vol 1.
Filadelfia. Philadelphia: WB Saunders; 1998; pp. 134-148. CAPÍTULO 38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
maxilofaciales 847
848 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

Compromiso de las vías respiratorias FIGURA 38-3. Absceso del espacio faríngeo lateral izquierdo. Obsérvese la
inflamación justo anterior al músculo esternocleidomastoideo por encima del
La causa más frecuente de muerte en los casos nivel del hueso hioides y la desviación de la cabeza hacia el hombro derecho,
notificados de infección dontogénica es la en un intento de colocar la vía aérea superior directamente sobre la tráquea
obstrucción de las vías respiratorias. Por lo tanto, el desviada. (Reproducido con p e r m i s o de Flynn TR, Piecuch JF, Topazian
médico debe evaluar la posibilidad de una RG. Infecciones de la
obstrucción inminente de las vías respiratorias en cavidad oral. En Feigin RD, Cherry JD, editores. Libro de texto de
enfermedades infecciosas pediátricas. 4th ed. Vol 1. Philadelphia: WB
los primeros momentos de la evaluación del paciente
Saunders; 1998; pp. 134-148).
con una infección de cabeza y cuello.
La obstrucción completa de las vías
respiratorias es, por supuesto, una urgencia
quirúrgica. En estos casos, el movimiento del aire
es insuficiente o inexistente en el lugar de las vías
respiratorias. En manos muy expertas, se puede
realizar un breve intento de intubación
endotraqueal, pero es más probable que tenga éxito
una aproximación quirúrgica directa a las vías
respiratorias mediante una cricotiroidotomía o una
traqueotomía.En tales circunstancias extremas, la
presencia de infección sobre la tráquea es menos
importante que la ausencia de ventilación. Por lo
tanto, la infección en la región de acceso quirúrgico
a las vías respiratorias no es una contraindicación
para una cricotiroidotomía o traqueotomía de
emergencia.
En caso de obstrucción parcial de las vías
respiratorias, se producirán ruidos respiratorios
anormales, que consistirán en ruidos estridentes o
gruesos en las vías respiratorias superiores. El
paciente puede adoptar una postura especial que
aligere las vías respiratorias, como la "posición de
olfateo", en la que la cabeza se inclina hacia
delante y el mentón se eleva, como si se estuviera
olfateando.Otras posturas son las de un paciente
sentado, con las manos apoyadas en las rodillas y el
pecho inclinado hacia delante y la cabeza inclinada
hacia delante (posición de trípode), lo que también
endereza las vías respiratorias y tira de la
lengua hacia delante, permitiendo que las
secreciones caigan al suelo o a una
bandeja.Ocasionalmente, un paciente con infección
lateral del espacio faríngeo inclinará el cuello
hacia el hombro opuesto para colocar la vía aérea
superior sobre la tráquea desviada lateralmente
(Figura 38-3).
El trismo es una señal ominosa en los pacientes
con sospecha de infección odontogénica.
 CAPÍTULO 38 ❖ Principios
es, de hecho, un signo
de manejo negativo,
de las i n f e c cya
i oque
n e indica
s una
insuficiente
maxilofaciales 849 oxigenación de los tejidos debido a
hipoperfusión o hipooxigenación. En un paciente con
obstrucción parcial de las vías respiratorias
clínicamente aparente, una saturación de oxígeno
normalmente baja es una indicación para el
establecimiento inmediato de unas vías
respiratorias seguras.

FIGURA 38-4. Absceso del espacio

pterigomandibular derecho. Obsérvese la
inflamación del pilar amigdalino anterior y la
desviación de la úvula edematosa hacia el lado
opuesto. (Reproducido con permiso de Flynn TR,
Topazian RG. Infecciones de la cavidad oral. En
Waite D, editor. Textbook of Practical Oral and
Maxillofacial Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lea &
Febiger; 1987; pp. 273-310).

Las infecciones del espacio orofaríngeo y

gomandibular a veces se pasan por alto
porque el crisma dificulta la visión de
la orofaringe por parte del
examinador.Por lo tanto, es importante

SECCIÓN 4
que el examinador coloque el plano oclusal
del paciente en paralelo al plano de visión
y que oriente la derecha coaxialmente a
ese plano de visión.De este modo, el
examinador podrá vislumbrar al menos la
posición de la úvula y el estado de los
pilares posteriores. El pilar afectado suele
estar edematoso y enrojecido, y
desplazará el uvulato hacia el lado
opuesto (figura 14-4).Si el sitio
sospechoso de infección se toca con la
cuchilla de la lengua mirororta, es posible
que se produzca dolor agudo, especialmente
en comparación con el lado opuesto.
Se han propuesto varias pruebas
clínicas con el objetivo de predecir una
intubación difícil. La prueba de
Mallampatites se ha relacionado con la
intubación difícil por su componente inicial,
al igual que el terrismo de menos de 20
mm y la disminución de la distancia
tiromentoniana10,11 .Sin
embargo, estos resultados no han
sido confirmados por examinadores
independientes, aunque la combinación
de un Mallampatitest anormal y una
distancia tiromental inferior a 5 cm se
ha relacionado con la intubación
dificultosa en un estudio11.
En caso de obstrucción de las vías
respiratorias, éstas pueden aumentar o
disminuir; sin embargo, el cirujano oral
y maxilofacial dispone de un método
funcional para evaluar la eficacia de las
fuerzas respiratorias: el pulsioxímetro. 12
Una saturación de oxígeno inferior
al 94% en un paciente por lo demás sano
850 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

HUÉSPED

Compromiso del sistema inmunitario

En la Tabla 38-5 se enumeran las afecciones médicas que pueden
interferir en el correcto funcionamiento del sistema
inmunitario, que es, por supuesto,

FIGURA 38-5. Imagen axial de tomografía computarizada a nivel

del hueso hioides que demuestra una celulitis del espacio
faríngeo lateral izquierdo que está desviando la vía aérea hacia
el lado opuesto y extendiéndose al espacio retrofaríngeo.
(Reproducido con permiso de Flynn TR. Anatomía de las
infecciones orales y maxilofaciales. En Topazian RG, Goldberg
MH, Hupp JR, editores. Infecciones orales y maxilofaciales. 4th
ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002; pp. 188-213).

Las radiografías de las vías respiratorias

cervicales y del tórax realizadas con tejido blando
pueden ser muy valiosas para identificar la
desviación lateral de las vías respiratorias en la
lámina anterior del esternón o el desplazamiento
anterior de las vías respiratorias en la vista
lateral. Durante periodos prolongados en posición
elevada, como requiere la antigua generación de
escáneres de tomografía computarizada (TC), una
inflamación infectada puede obstruir las vías
respiratorias. Por el contrario, con los nuevos
escáneres de TC de alta velocidad se puede obtener
un examen de TC informatizado en cuestión de
segundos o minutos, lo que, de estar disponible,
haría que las radiografías convencionales de tejidos
blandos quedaran obsoletas (Figura 38-5). En un
estudio prospectivo, Miller y colaboradores13
hallaron una precisión del 89%, una sensibilidad
del 95% y una especificidad del 80% en la
identificación de "pus drenable" mediante el uso
combinado de TC con contraste y examen clínico.Por
"pus drenable", los autores entendían la recogida
de 2 m L o más de pus. Por tanto, el alto
rendimiento diagnóstico de la TC con contraste y el
examen clínico hace de esta combinación el método de
elección para la evaluación de la posible obstrucción
de las vías respiratorias, así como para caracterizar
la localización y la calidad de las infecciones en
la cabeza y el cuello. 13

PASO 2: EVALUAR LAS DEFENSAS DEL

TABLA 38-5. Factores asociados con CAPÍTULO 38 ❖ recibido quimioterapia
Principios de manejo decontra
las i n fel
e ccáncer
c i o n en
e s el último
año
maxilofaciales 851deben considerarse inmunodeprimidos.
el compromiso del
sistema inmunitario El papel de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en la disminución
Diabetes de la resistencia del huésped a las infecciones
Terapia con odontogénicas es poco claro y paradójico. Por el
esteroides
contrario, la mayoría de las infecciones
Trasplante de
odontogénicas se deben a bacterias extracelulares,
órganos Tumor
maligno que son atacadas por los linfocitos B, los glóbulos
Quimioterapia blancos que elaboran los anticuerpos. Aunque la
Enfermedad renal infección por VIH puede dañar los linfocitos B
crónica Malnutrición al principio de la enfermedad, sus efectos más
Alcoholismo
SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida. devastadores se producen en los linfocitos T, lo que
SIDA terminal explica el aumento de la tasa de cánceres e
infecciones por patógenos intracelulares en pacientes
La diabetes figura en primer lugar con infección adquirida por VIH.
porque es la enfermedad
inmunocomprometida más común.Los
diabéticos presentan la combinación de
un defecto de migración de los
leucocitos, que inhibe la quimiotaxis
satisfactoria de los leucocitos al
lugar infectado desde el torrente
sanguíneo, y un defecto vascular que
afecta al flujo sanguíneo a los
lechos de tejidos de vasos pequeños,
especialmente en órganos terminales
como el pie. Esta enfermedad también
parece disminuir la resistencia del
huésped a infecciones odontogénicas más
graves, como la fascitis necrotizante y
las infecciones profundas del espacio
cial.
En los últimos años ha aumentado el
uso de corticoesteroides para el
tratamiento del asma, enfermedades de la
piel, enfermedades autoinmunes, cáncer
y otras enfermedades inflamatorias. Al
parecer, los corticosteroides
estabilizan las membranas celulares de
las células inmunocompetentes,
reduciendo así la respuesta
inmunitaria. Los pacientes con
trasplantes de órganos suelen ser
tratados con corticosteroides, así como
con otros medicamentos inmunosupresores
como ciclosporina, tacrolimus y
azatioprina, para suprimir las
reacciones de rechazo de los órganos.
Se ha postulado que todo paciente con
una enfermedad maligna tiene un
defecto del sistema inmunitario. Los
mecanismos del compromiso inmunitario
en la neoplasia maligna son variables
y no están bien identificados, pero el
tratamiento del paciente con cáncer en
curso debe suponer que existe un
defecto del sistema inmunitario. La
quimioterapia contra el cáncer aumenta
directamente la presión sobre el
sistema inmunitario y divide
rápidamente las células cancerosas, por
lo que todos los pacientes que hayan
852 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

A B

FIGURA 38-6. A, Vista lateral 6 semanas después del desbridamiento de la osteomielitis y la fascitis necrotizante con injerto de piel y
reconstrucción con colgajo de músculo pectoral libre vascularizado, en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) no tratada previamente. B, Vista intraoral que muestra la resección cicatrizada del proceso alveolar mandibular izquierdo
y la extracción de múltiples dientes en el tratamiento de la osteomielitis. (A, reproducido con permiso de Flynn TR. Tratamiento
antimicrobiano de las infecciones de cabeza y cuello. En Bagheri SC, Bell RB, Khan HA, editores. Current Therapy in Oral & Maxillofacial
Surgery. Philadelphia: CV Mosby, en prensa).

síndrome de inmunodeficiencia (SIDA) y pre- Por lo tanto, la evaluación de la extensión

SIDA. Aunque los pacientes con seropositividad anatómica y el origen de la infección, el

para el VIH pueden tener una evolución hospitalaria
más intensa y/o prolongada que otros pacientes, la
seropositividad para el VIH no parece aumentar la
incidencia de infecciones odontogénicas graves.14 La
figura 38-6 ilustra el estado postoperatorio de un
hombre con infección por VIH no tratada previamente,
complicada con fascitis binecrotizante y mielitis
secundaria de la mandíbula.
Reserva sistémica
Una fiebre prolongada puede provocar deshidratación,
lo que puede reducir las reservas cardiovasculares y
agotar las reservas de glucógeno, cambiando el
metabolismo del cuerpo a un estado catabólico.Por lo
tanto, una temperatura elevada a una edad avanzada
no sólo es signo de una infección especialmente
grave, sino también de una disminución de las
reservas cardiovasculares y metabólicas debido a
las exigencias impuestas a la fisiología del
paciente de edad avanzada. 15
En un estudio prospectivo de 37 pacientes
consecutivos ingresados en el hospital con infección
odontogénica grave, los predictores estadísticamente
significativos de la duración de la estancia, según
el análisis multivariante, fueron los indicadores de la
gravedad de la infección.
SECCIÓN 4
compromiso médico y, posiblemente, la proteína C
reactiva son importantes para determinar la gravedad de
la infección, así como para calcular la duración de
la estancia hospitalaria.
El estrés fisiológico de una infección grave
puede alterar el control previamente bien establecido
de enfermedades sistémicas como la diabetes, la
hipertensión y las enfermedades renales. El aumento
de la demanda cardiaca y respiratoria de una
infección grave puede agotar las escasas reservas
fisiológicas del paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o enfermedad cardiaca
aterosclerótica, por ejemplo.Por lo tanto, una
infección moderada puede ser una amenaza
importante para el paciente con una enfermedad
sistémica, y el cirujano debe tener cuidado de
evaluar y tratar las enfermedades sistémicas
concurrentes junto con el tratamiento directo de
la infección.
PASO 3: DECIDIR EL ENTORNO ASISTENCIAL
En la Tabla 38-6 se enumeran las indicaciones para el
ingreso hospitalario del paciente con una infección
odontogénica grave. Como se ha indicado
anteriormente, una fiebre elevada aumenta las
necesidades metabólicas y las pérdidas de líquidos,
lo que puede conducir a la deshidratación. Además
de los signos clínicos de piel seca, labios
agrietados, pérdida de sensibilidad de la piel y
membranas mucosas secas, la deshidratación puede
evaluarse en los siguientes parámetros

TABLA 38-6. Indicaciones de ingreso hospitalario

como el número de espacios anatómicosCAPÍTULO 38 ❖el
infectados, tiempo de manejo de las i n f e c c i o n e s
Principios
quirófano,
Temperatura
maxilofaciales 853 >y las (101°F)
38,3°C complicaciones, como lasanti-
terapéuticas. Deshidratación
fallo biótico y la necesidad de reoperación.16Enotrosestudios, Amenaza para las vías respiratorias o las estructuras vitales
número de espacios afectados, ,
17diabetes 17hinchazón del cuello, Infección en espacios anatómicos de gravedad
hinchazón facial inferior, proteína C reactiva superior moderada o alta Necesidad de anestesia general
Necesidad de control hospitalario de la enfermedad sistémica
a 100 ytris- mus también se han asociado a una mayor
estancia hospitalaria18,19 .
854 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

vías respiratorias. La afectación de espacios anatómicos de

la presencia de creatinina en suero normal mediante
gravedad moderada o alta suele requerir un procedimiento definido
una gravedad específica de la orina elevada (>1,030)
de gestión de las vías respiratorias, así como una intervención
o una elevación del nitrógeno en sangre (BUN) con una
quirúrgica en localizaciones anatómicas en las que no es posible
creatinina en suero normal, lo que indica una
aplicar anestesia local. Una infección que progresa rápidamente a
azotemia prerrenal.
través de los planos anatómicos fasciales, como en la
Lasinfeccionesenespaciosatómicosdegravedadmoderad
necrotizante
aoalta(verTabla38-3) pueden dificultar el acceso a
las vías respiratorias para la intubación al
provocartrismo, comprimir o desviar directamente las TABLA 38-7. Cuándo ir al quirófano
vías respiratorias por hinchazón o amenazar Establecer la seguridad de la vía
directamente las estructuras vitales. Así pues, una aérea Gravedad anatómica de
infección odontogénica que afecte al espacio moderada a alta Afectación de
masticatorio, los espacios perimandibulares o los múltiples espacios
espacios profundos del cuello indica ingreso Infección que progresa
hospitalario. rápidamente Necesidad de
Ocasionalmente, la anestesia general es necesaria anestesia general
para el manejo del paciente debido a la incapacidad
de conseguir una anestesia local adecuada, la
necesidad de asegurar las vías respiratorias o la
incapacidad del paciente para cooperar, como en el
caso de un niño pequeño. En ocasiones, las
enfermedades sistémicas concomitantes requieren
hospitalización e incluso pueden retrasar la
cirugía, como en el caso de la necesidad de
anticoagulación con warfarina inversa.
A la hora de decidir el ingreso del paciente con
una infección odontogénica grave, en general es mejor
optar por el ingreso hospitalario. La
hospitalización ofrece al paciente un seguimiento
profesional continuo, atención médica de apoyo,
disponibilidad de servicios de consulta médica y
radiológica y, lo que es más importante, un equipo que
puede asegurar las vías respiratorias en caso de
que se vean comprometidas.

PASO 4: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Seguridad de las vías respiratorias

La drástica reducción de la mortalidad de la
sangina de Ludwig del 54% al 10% en tan sólo 3
años, conseguida por Williams y Guralnick2 , fue posible
gracias al cambio de su política quirúrgica,
consistente en el establecimiento inmediato de la
seguridad de las vías respiratorias mediante
intubación o traqueotomía, seguida de una intervención
quirúrgica agresiva y precoz.No se utilizaron
antibióticos en sus pacientes, excepto sulfamidas en
algunos casos. En la era antibiótica, la mortalidad
se ha reducido aún más, hasta aproximadamente el 4%. 3
Por lo tanto, es evidente que el establecimiento
inmediato de la seguridad de las vías respiratorias y
el tratamiento quirúrgico precoz son los pasos de
intervención más importantes en el tratamiento de las
infecciones odontogénicas graves.
El cuadro 38-7 enumera las indicaciones para una
intervención en quirófano. La principal indicación
es, por supuesto, establecer la seguridad de las
fascitis, indica el rápido CAPÍTULO 38 ❖ cirujano debe
Principios de ser capaz,
manejo mediante
de las i n f e c el
c i ouso
n ede
s marcas
establecimiento de una vía aérea segura, anatómicas
maxilofaciales 855 apropiadas, de utilizar incisiones
aunque sea por razones anticipadas, así pequeñas y disección roma sin exposición directa y
como la posible necesidad de ampliar la visualización del espacio anatómico infectado.La
disección anatómica en regiones que no figura 38-7 ilustra las ubicaciones apropiadas para la
se habían contemplado antes de la colocación de incisiones extraorales y el drenaje de
operación. A veces, la anestesia general los diversos espacios anatómicos profundos. Además, se
es necesaria sólo por razones de gestión puede utilizar una incisión vertical intraoral sobre
de la paciencia, especialmente en el trapecio arteriogomandibular para drenar los
pacientes que no pueden cooperar, como espacios arteriogomandibular y submasetérico, así
niños pequeños o personas con como el compartimento anterior del espacio faríngeo
discapacidades mentales. lateral, como se ilustra en la figura 38-8. La figura
En el preoperatorio, el cirujano debe 38-8 ilustra el uso de incisiones pequeñas y disección
comunicarse con el roma para evitar que el cirujano aplaste el espacio
anestesiólogo para anatómico vital. Para evitar que el cirujano aplaste
establecer el plan de tratamiento una estructura vital dentro del pico de un hemostato
de la vía aérea. El anestesiólogo debe durante la disección del bisturí, es crucial insertar
estar interesado en comprender la el instrumento cerradoy luego abrirlo.
localización anatómica de la infección, a la profundidad de penetración y, a
así como sus implicaciones para el continuación, retire el instrumento en posición
tratamiento de la vía aérea.El abierta. Una pinza hemostática nunca debe cerrarse a
anestesiólogo valorará la oportunidad ciegas mientras se encuentre dentro de una herida
de ver cualquier desplazamiento o quirúrgica.
desviación de las vías respiratorias, Otro principio importante de la incisión quirúrgica
tal como se demuestra en el examen y el drenaje es la necesidad de diseccionar la vía
clínico y la TC. El plan de de drenaje que incluye los lugares donde es más
tratamiento de las vías respiratorias probable que se encuentre el pus.
debe incluir el tratamiento inicial
previsto, así como procedimientos
secundarios en caso de que fracase el
enfoque inicial.
Una técnica quirúrgica utilizada
con frecuencia que puede ayudar a
proteger las vías respiratorias durante
la intubación o la traqueotomía es la
compresión con aguja. En esta técnica,
bajo anestesia local, se aspira un
absceso del espacio gomandibular,
faríngeo lateral, submandibular o
sublingual del epitelio con una aguja de
gran calibre con el fin de descomprimir
los tejidos circundantes. Esta
maniobra puede reducir el riesgo de
rotura de abscesos a través de los
tejidos faríngeos distendidos durante la
ins- trucción de las vías
respiratorias. Otras ventajas de este
procedimiento son la dirección del
drenaje del pus hacia la cavidad bucal o
hacia la piel, donde puede extraerse
fácilmente, y la obtención de una
muestra excelente para cultivos y
pruebas de sensibilidad.

Drenaje quirúrgico
En general, la cirugía para el
tratamiento de las infecciones
odontogénicas graves no es difícil.
Dado el conocimiento exhaustivo de la
anatomía de los espacios fasciales
profundos de la cabeza y el cuello, el
856 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

SECCIÓN 4
FIGURA 38-7. Colocación de incisiones para el drenaje extraoral de infecciones de cabeza y cuello. Pueden
utilizarse incisiones en los siguientes puntos para drenar infecciones en los espacios indicados: temporal
superficial y profundo, submasetérico; submandibular, submentoniano, sublingual; submandibular,
sublingual, pterigomandibular, submasetérico; y faríngeo lateral, retrofaríngeo; faríngeo lateral,
retrofaríngeo, vaina carotídea. (Adaptado de Flynn TR. Tratamiento quirúrgico de las infecciones
orofaciales. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2000;8:77-100.)

Ello puede guiarse por el examen preoperatorio

FIGURA 38-8. Colocación de la incisión intraoral para el drenaje
del compartimento anterior del espacio faríngeo lateral (flecha
curva) y del espacio pterigomandibular (flecha recta). (Adaptado
de Flynn TR. Tratamiento quirúrgico de las infecciones
orofaciales. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2000;8:77-
100.)
con TAC y por el conocimiento de las vías por las
que es más probable que se produzca la infección
odontogénica. Por ejemplo, en el drenaje del
espacio submandibular, si las incisiones se colocan
sobre los vientres anterior y posterior del músculo
digástrico en la ubicación submandibular,
submentoniana y sublingual y en la ubicación
submandibular y sublingual como se muestra en
la Figura 38-7, la disección debe pasar superior y
medialmente hasta que la placa medial (lingual) de
la mandíbula esté en contacto.La vía más probable
para que las infecciones odontogénicas entren en el
espacio submandibular es a través de la placa
lingual de la mandíbula, que también se aproxima a
los topes de los molares inferiores. Por lo tanto,
para realizar un drenaje a través del espacio
submandibular de forma eficaz, el cirujano debe pasar
una pinza hemostática curva grande desde una
incisión hacia arriba hasta el lado medial de la
mandíbula y hacia abajo hasta la otra incisión.En
la punta del hemostato se coloca un drenaje de
Penros y se tira de él a través de la CAPÍTULO 38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
vía disecada de una incisión a la otra, maxilofaciales 857
drenando así el espacio submandibular
entero.
858 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

ayuda a evitar la contaminación del hospital por organismos

patógenos.
organismos resistentes a los antibióticos y pacientes en estado
FIGURA 38-9. Trayectoria de un drenaje pasante del espacio crítico, a veces inmunodeprimidos, cada vez más frecuentes en los
submandibular. Obsérvese que el drenaje pasa en profundidad hospitales.
a Los drenajes deben interrumpirse cuando cese el drenaje.
la superficie medial de la mandíbula, por debajo de la inserción Pueden avanzarse gradualmente o eliminarse de una vez.
del músculo milohioideo. (Adaptado de Flynn TR. Surgical man-
agement of orofacial infections. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 2000;8:77-100.)

En la figura 38-9 se ilustra el trayecto resultante

para un drenaje pasante en el espacio
submandibular.
Las ventajas del drenaje pasante consisten en la
provisión de vías de acceso para la salida del pus,
la colocación de las incisiones en tejido sano en
zonas cosméticamente aceptables y la posibilidad de
irrigar la herida infectada con un flujo
unidireccional de una incisión a otra.La irrigación
de la herida se ve facilitada especialmente por el uso
de un drenaje de tipo Jackson-Pratt, que no es
colapsable y está perforado. En la figura 38-10 se
ilustra este drenaje unidireccional superior a inferior
del espacio temporomandibular mediante incisiones
intraorales y extraorales y un drenaje de tipo
Jackson-Pratt.
Existen pocas pruebas que indiquen que la
irrigación frecuente de las heridas acelere la
resolución de la infección. Sin embargo, resulta
clínicamente sensato eliminar mediante la
irrigación las bacterias, el pus, los coágulos y
la necrosis de las heridas infectadas a medida que
se acumulan. Del mismo modo, no se ha demostrado
que el uso de apósitos oclusales voluminosos altere
sustancialmente el resultado de los casos de
infección odontogénica.No obstante, el uso de este
tipo de vendajes, tal como se ilustra en la figura
38-11, puede resultar más cómodo a largo plazo que
el uso de vendajes pegados a la piel y, sin duda,
FIGURA 38-10. Drenaje de irrigación de Jackson- CAPÍTULO 38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
Pratt colocado desde una incisión intraoral a maxilofaciales 859
través del espacio pterigomandibular hasta una
incisión extraoral, permitiendo la irrigación y el
drenaje unidireccionales. (Adaptado de Flynn TR.
Surgical management of orofacial infec- tions.
Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am
2000;8:77-100.)

No hay pruebas a favor de ninguna de las

dos técnicas. El pus suele dejar de fluir
de los abscesos drenados quirúrgicamente
en 24 a 72 horas, pero este proceso
puede tardar algo más cuando sólo se
ha encontrado celulitis. No obstante,
hay que tener en cuenta que los drenajes
Penrose de látex pueden ser antigénicos,

FIGURA 38-11. Un apósito de Barton colocado

correctamente, que evita el vendaje de la piel.
Puede ocluir y absorber el drenaje de una
infección maxilofacial. (Reproducido con permiso
de Flynn TR. Infecciones odontogénicas. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 1991;3:311-329.)
860 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

ydespuésdevariosdías,puedenprovocarexudacióndebido Estreptococos α-hemolíticos mezclados con anaerobios cortos,

alareacciónde cuerpos extraños.

Momento de la incisión y el drenaje

Granp a
rt
ede la literatura quirúrgica sobre el
tratamiento de las infecciones profundas del
espacio fascial de la cabeza y el cuello aboga por
un enfoque expectante de drenaje quirúrgico de las
infecciones profundas del cuello. El fracaso del
abordaje médico viene determinado por el deterioro
del paciente, el compromiso inminente de las vías
respiratorias y la identificación de un absceso
mediante TC o examen clínico.Sólo entonces se
procede al drenaje quirúrgico.20-22 La
investigación empírica no ha respaldado el enfoque esperado para
el
tratamiento de las infecciones odontogénicas
graves.
La estrategia alternativa, demostrada con éxito por
Williams y Guralnick2 , consiste en el establecimiento inmediato de la
seguridad de las vías respiratorias, como
intervención quirúrgica necesaria y agresiva
temprana. El planteamiento de Williams y Guralnick2
se basa en el concepto de que la incisión y el
drenaje tempranos impiden la propagación de la
infección a espacios anatómicos más profundos y
críticos, incluso cuando la celulitis se encuentra en
fase de celulitis.En una serie de casos retrospectiva
de 37 pacientes hospitalizados con infecciones
odontogénicas graves, Flynn y sus colegas6 realizaron un
drenaje quirúrgico a todos los pacientes que se
encontraban en estado postoperatorio después del
ingreso. En el análisis multivariante, cuando se
controlaron todas las posibles variables de
confusión, el único factor predictivo significativo
del absceso fue la identificación negativa de
peptostreptococos en el cultivo.

Cultivos y pruebas de sensibilidad

Las infecciones que se presentan en los espacios
anatómicos de baja gravedad (véase la Tabla 38-3) no
se encuentran en una posición anatómica que pueda
amenazar las vías respiratorias o las estructuras
vitales. En ausencia de compromiso inmunológico o
sistémico, es muy poco probable que dichas
infecciones sean graves o pongan en peligro la
vida.Los tratamientos directos, como la extracción
de los dientes afectados, la incisión intraoral y el
drenaje, y el tratamiento antibiótico empírico, casi
siempre tienen éxito.
pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Además, dado
que la mayoría de los patógenos odontogénicos son
especies de crecimiento lento, la identificación
puede convertirse en una tarea costosa y lenta
para el laboratorio de microbiología. Este gasto es
difícil de justificar, dado que, al menos hasta hace
poco, la flora oral es habitualmente sensible a la
penicilina.
 Los hongos débilmente gramnegativos CAPÍTULO 38 ❖ Principios
Los cuidados médicos
de manejo de iapoyo
de las n f e cpara
c i o el
n epaciente
s con
una
maxilofaciales 861 infección congénita grave consisten en
revelarán el crecimiento de una flora bucal
hidratación, nutrición y control de la fiebre en
normal, lo que evitará la necesidad de
todos los pacientes. El mantenimiento o
identificar las especies y realizar las
restablecimiento del equilibrio electrolítico y el
pruebas de sensibilidad a los antibióticos
control de los trastornos sistémicos también pueden
subsiguientes.
ser una parte crucial de los cuidados médicos de
Cuando una infección afecta a zonas
apoyo necesarios en algunos casos, por lo que se
anatómicas de gravedad moderada o grave o
remite al lector a los textos apropiados para un
cuando existe un compromiso médico o
análisis más exhaustivo de estas cuestiones.25,26
inmunitario importante, es importante
realizar cultivos y pruebas de sensibilidad
lo antes posible en el curso de la
infección, ya que el resultado final de las
pruebas de sensibilidad a los antibióticos
puede retrasarse hasta 2 semanas cuando se
trata de organismos resistentes a los
antibióticos o muy rápidos.
Los cultivos y las pruebas de sensibilidad
también están justificados cuando el cirujano
trata con infecciones que han sido sometidas
a múltiples tratamientos previos con
antibióticos o en infecciones crónicas que
son consecuencia de la terapia.Los pacientes
inmunocomprometidos también tienden a
albergar patógenos inusuales, como Klebsiella
pneumoniaeendiabéticos, Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina en
drogadictos intravenosos y patógenos

SECCIÓN 4
intracelulares, como micobacterias en el
VIH/SIDA. En resumen, el cultivo y las
pruebas de sensibilidad deben realizarse en
infecciones inusuales, en personas médica
e inmunocomprometidas y, desde luego, en
todos los casos lo suficientemente graves
como para requerir hospitalización.
Lo ideal es preparar la piel o la mucosa
con antiséptico y aislarla, y obtener el
cultivo por aspiración desde el punto de
máxima inflamación, donde es más probable
que se encuentre el exceso.Además, el
sistema de transporte del cultivo debe
estar diseñado para mantener la viabilidad
de los organismos anaerobios, que no
sobreviven en los sistemas de cultivo
anaerobio habituales.Aunque es posible que
el cirujano no encuentre pus durante los
intentos de aspiración o drenaje
quirúrgico, los aspirados de fluidos y los
cultivos de hisopos de lugares infectados
arrojan cultivos válidos con resultados
fácilmente interpretables.Se están
desarrollando métodos moleculares que
utilizan material genético de patógenos
infectantes. En un futuro previsible, estas
técnicas permitirán la identificación rápida
tanto de patógenos cultivables como no
cultivables, así como posiblemente la
identificación de genes resistentes a los
antibióticos en las muestras. 23,24

PASO 5: APOYO MÉDICO

862 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

la gravedad de la infección. En numerosos estudios se ha

Se ha demostrado que la temperatura inicial es un
demostrado que las infecciones leves o ambulatorias responden
factor importante
bien a las penicilinas orales. No hubo diferencias significativas
La fiebre por debajo de 39,4 °C (103 °F) es probablemente en el dolor o la inflamación a los 7 días de tratamiento entre
beneficiosa. Las elevaciones leves de la temperatura la penicilina y otros antibióticos, incluidos la clindamicina, la
promueven la fagocito-
amoxicilina, el clavulanato de amoxicilina y la cefradina, aunque
Aumentar el flujo sanguíneo a la zona afectada, elevar
la tasa metabólica y mejorar la función de los estos parámetros mejoraron más rápidamente durante las primeras
48 horas de tratamiento con los antibióticos alternativos.30-32 En
anticuerpos. Sin embargo, por encima de los 103°F,
la fiebre puede volverse destructiva al aumentar la un estudio pediátrico,
tasa metabólica.
Las reservas de energía pueden agotarse rápidamente
y la pérdida de fluido aumenta de forma
significativa.
La pérdida diaria de líquido sensible, que consiste
principalmente en sudor, aumenta en 250 m L por grado
de fiebre. La pérdida de líquido insensible, que
consiste principalmente en la evaporación de los
pulmones, aumenta en 250 m L por grado de fiebre.
Por lo tanto, un paciente de 70 kg con una fiebre de
102,2 °F necesitaría unos 3.100 m L de líquido al
día.
se traduce en una tasa de infusión intravenosa
necesaria de aproximadamente 130 mL/h, suponiendo que no
haya ingesta oral ni otras pérdidas extraordinarias
de líquido28.
El siguiente método para controlar la fiebre suele
ser la administración de paracetamol o aspirina. La
fiebre suele ser exagerada en los niños y disminuye en
los ancianos. Por lo tanto, un paciente de edad avanzada
con una elevación de la temperatura relativamente leve
puede tener una infección bastante significativa. Al
mismo tiempo, el cirujano puede desear controlar la
fiebre en los ancianos a un nivel de temperatura más
bajo que en los pacientes más jóvenes debido a las
mayores exigencias cardiovasculares y metabólicas de la
fiebre.28 La fiebre puede controlarse o reducirse con
otros métodos, como baños de esponja con agua fría o
alcohol, bebidas frías cuando sea posible, o incluso
baños de inmersión con agua tibia.
La fiebre también aumenta la demanda
metabólica entre un 5% y un 8% por grado de
fiebre al día. 28 Por lo tanto, puede ser necesario
complementar la ingesta alimentaria del paciente
infectado, que probablemente se vea significativamente
inhibida por los efectos locales de la infección y la
cirugía, mediante la alimentación complementaria o
incluso la nutrición enteral a través de una sonda
de alimentación.

PASO 6: ELEGIR Y PRESCRIBIR

TERAPIA ANTIBIÓTICA
La selección de los antibióticos para las infecciones de la
cabeza y el cuello es un tema que no entra en el
ámbito de este capítulo y que ya se ha tratado en
detalle en otras ocasiones.29 No obstante, en la tabla
38-8 se enumeran los antibióticos empíricos de elección para las
infecciones odontogénicas.
Estas opciones de antibióticos están separadas por
TABLA 38-8. Antibióticos empíricos* de elección ❖ Principios
CAPÍTULO 38 incluso los de
estreptococos,
manejo de lasel
i n hecho
f e c c ide o nque e s la
azitromicina
maxilofaciales 863 se concentre en los macrófagos
para infecciones odontogénicas
fagocíticos entre 10 y 15 veces más que la
Gravedad de la infecciónAntibiótico de elección concentración sérica puede explicar su eficacia
Consultas Amoxicilina clínica para las infecciones orales cuando se combina
externas Clindamicina con una terapia quirúrgica adecuada.
Azitromicina En el caso de las infecciones graves que
Alergia a la requieren ingreso hospitalario, los antibióticos de
penicilina: elección para las infecciones odontogénicas no
Clindamicina incluyen la penicilina G ni el V. Flynn y sus
Azitromicina colaboradores descubrieron un 21% de casos de infección por el VIH.
Moxifloxacina
Hospitaliza Ampicilina + sulbactam
ción Clindamicina
Ampicilina + metronidazol
Alergia a la penicilina:
Clindamicina
Ceftriaxona
Moxifloxacina (especialmente para
Eikenella corrodens)
Vancomicina + metronidazol +
*La terapia antibiótica empírica semoxifloxacino
utiliza antes de disponer
de los informes de cultivo y sensibilidad. Deben realizarse
cultivos en infecciones graves que amenacen estructuras
vitales.

El dolor y la inflamación mejoraron

significativamente a los 7 días con
.
amoxicilina3 3Entodoslosestudioscitadosanteriormente
, el diente o los
dientes afectados se trataron con
extracción o tratamiento del conducto
radicular. Por lo tanto, la apenicilina
sigue siendo un antibiótico muy eficaz
para las infecciones odontogénicas no
complicadas, debido a su bajo coste y a
la escasa incidencia de efectos
secundarios no deseados.
Dado que la amoxicilina se administra
por vía oral sólo tres veces al día, el
cumplimiento de la pauta prescrita
debería ser mejor que con la penicilina
V, que se administra cuatro veces al día.
Por lo tanto, en la tabla 38-8 se ha
dado a la amoxicilina una ligera
preferencia sobre la penicilina.
En caso de alergia a la penicilina, la
clindamicina se convierte en el antibiótico
de primera elección para las infecciones
odontogénicas. Un antibiótico alternativo,
la azitromicina, uno de los macrólidos más
recientes, ha demostrado ser eficaz en las
infecciones odontogénicas en un ensayo,34y
tiene
importantesventajasdeseguridadsobrelosdemásantibióticos
macrólidos.
P-450 CYP3A4, que es responsable del 50%
de las interacciones farmacológicas. La
azitromicina se metaboliza por una vía
diferente y, por lo tanto, tiene un número
significativamente menor de interacciones
farmacológicas. Además, aunque las pruebas de
sensibilidad a los antibióticos in vitro han
demostrado recientemente que los
antibióticos macrólidos son generalmente
ineficaces contra los anaerobios orales e
864 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

precaución o evitarse en pacientes con enfermedades

El fracaso terapéutico de la penicilina G cuando se
utiliza empíricamente en 37 casos hospitalizados de hepatobiliares.
infección odontogénica. De los 33 pacientes a los La moxifloxacina, una fluoroquinolona de cuarta generación,
es muy prometedora en el tratamiento de las infecciones de
que se administró penicilina, 7 experimentaron un
cabeza y cuello. Su espectro frente a estreptococos y
fracaso clínico-terapéutico de la penicilina, que se
anaerobios orales es excelente. El patógeno oral
determinó por el fracaso de la mejoría de la
ocasional, Eikenellacorro-densa, siempre resiste a la
hinchazón, la temperatura y el recuento de glóbulos
clindamicina y a menudo resiste a la clindamicina.
blancos después de un drenaje quirúrgico adecuado
que se verificó mediante TC postoperatoria.Esta
elevada tasa de fracaso clínico de la penicilina en
infecciones odontogénicas hospitalizadas es
clínicamente inaceptable debido a la gravedad de
estos casos.
Las infecciones resistentes a la clindamicina por
estreptococos orales han aumentado recientemente
hasta alcanzar el 17% de los casos. 6 Por lo tanto, la
clindamicina ha sido sustituida en gran medida como
antibiótico empírico de elección para las infecciones
odontogénicas graves, excepto en la alergia a la
penicilina.A mpicilina-sulbactam es ahora el antibiótico
de elección en las infecciones odontogénicas que son
lo suficientemente graves como para requerir ingreso
hospitalario.
La mayor parte de la resistencia a la penicilina
que se produce en los patógenos orales se debe a la
síntesis deβ-lactamasas.Aproximadamente el 25% de las
cepas de los géneros Prevotella y Porphyromonas son
capaces de sintetizar esta enzima. También pueden
encontrarse β-lactamasas en algunas cepas de
Fusobacterium y Strepto-.
Sin embargo, es importante destacar que las cepas
orales de estreptococos que sintetizan β-lactamasas se
encuentran generalmente entre las especies Streptococcus mitis, S.
sanguis y S. salivariuss.
Estas especies son miembros del grupo
Streptococcus viridans, responsable de muchos casos de
endocarditis. No es frecuente encontrarlos en
abscesos odontogénicos. Streptococcus anginosus, S.
constellatus y S. intermedius son los estreptococos
viridanos que componen el grupo Streptococcusmilleri. El
grupo Streptococcus milleri es el más frecuente en
los abscesos odontogénicos y, por desgracia, sigue
siendo sensible a las penicilinas naturales y
semisintéticas, como
Por lo tanto, es razonable utilizar penicilina más
inhibidores de la betalactamasa como la ampicilina-
sulbactam o penicilina más metronidazol como
alternativa.
Las penicilinas y el metronidazol tienen un alto
potencial para atravesar la barrera hematoencefálica
cuando se inflaman las meninges. La clindamicina,
por el contrario, no atraviesa la barrera
hematoencefálica. Por lo tanto, es apropiado utilizar
penicilina más metronidazol o ampicilina-sulbactam
cuando hay riesgo de que una infección anodontogénica
entre en la cavidad craneal.29
Además, la ceftriaxona es eficaz contra los
estreptococos orales y la mayoría de los
anaerobios orales. Debido a que la ceftriaxona puede
provocar una seudocoleolitiasis debido a la
acumulación de sales biliares, debe utilizarse con
Las fluoroquinolonas son los antibióticos deCAPÍTULO 38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
La eficacia de algunos antibióticos se determina
por la relación entre la concentración sérica del
elección para E. corrodens. Su absorción es maxilofaciales 865
antibiótico y la CMI.
prácticamente completa por vía oral o Por ejemplo, en el caso de las fluoroquinolonas y
intravenosa, y penetran fácilmente en los los aminoglucósidos, si la concentración sérica
huesos. Pueden administrarse por vía oral alcanzada es cuatro veces superior a la CMI para
para tratar la mielitis osteoarticular, por los organismos implicados, el poder de destrucción
ejemplo, cuando debe evitarse un catéter
máximo será de 1,5 veces.
central de inserción periférica (PICCline),
como en el caso de los drogodependientes
habituales. Por lo tanto, el moxifloxacino es
una adición importante al arsenal del
cirujano oral y maxilofacial.
Aunque el metronidazol sólo es activo
contra las bacterias anaerobias resistentes,
su uso por sí solo en el tratamiento de las
infecciones odontogénicas, cuando se combina
con el tratamiento quirúrgico adecuado, puede
ser eficaz. 35 Por lo tanto, el uso de metronidazol
solo puede ser una estrategia adecuada
cuando todos los demás antibióticos
apropiados están restringidos. Como con todos
los antibióticos, el cirujano debe ser
consciente de los efectos secundarios y la
interacción farmacológica de los
antibióticos que utiliza. El metronidazol
tiene una reacción similar a la del
disulfiram con el alcohol; debe evitarse en
pacientes que puedan tener dificultades
para abstenerse del alcohol.

PASO 7: ADMINISTRAR EL

SECCIÓN 4
ANTIBIÓTICO CORRECTAMENTE
El nivel tisular de los antibióticos determina
su eficacia. La administración de antibióticos
por vía oral requiere que los fármacos
sorteen con éxito los caprichos del
estómago altamente ácido, el tracto
intestinal básico y la interferencia química
de los alimentos ingeridos.Una vez que un
antibiótico es absorbido por la mucosa
gástrica o intestinal, puede someterse a un
metabolismo de primer paso en el hígado y a
una posterior excreción en el intestino. Por
estas razones, los antibióticos administrados
por vía oral alcanzan niveles mucho más bajos
en el suero a un ritmo más lento que cuando
se inyectan directamente en el sistema
vascular por vía intravenosa.
Sin embargo, algunos antibióticos se
absorben igual de bien por vía intravenosa
que por vía oral. Las fluoroquinolonas, como
la perfloxacina y la moxifloxacina, son los
mejores ejemplos de ello. Por esta razón,
las fluoroquinolonas no se administran por
vía intravenosa a menos que esté
contraindicado el uso de la vía oral.
La concentración inhibitoria mínima
(CIM) es la concentración de un antibiótico
necesaria para matar un determinado
porcentaje de cepas de una especie concreta,
indicada como
866 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

primario y la antibioterapia complementaria.36

alcanzados. Estos son ejemplos de antibióticos
Otra cuestión práctica que siempre debe tenerse en cuenta a la
dependientes de la concentración.29
hora de administrar antibióticos es su coste, especialmente el coste
Con antibióticos dependientes del tiempo, como los β- de bolsillo para el paciente. Cuando un paciente no tiene
lactámicos cobertura de seguro de medicamentos recetados, como es el caso de
y vancomicina, la eficacia antibiótica se determina los trabajadores pobres y los ancianos, el coste de venta al
En el caso de los antibióticos dependientes del
público del antibiótico puede ser un factor importante a la hora de
tiempo, es necesario conocer la semivida de
seguir o no el antibiótico recetado.En 2010, el coste de venta al
eliminación sérica (t1/2 ) del antibiótico para
público de un suministro de una semana de amoxicilina 500 mg
determinar su intervalo de dosificación adecuado. El
tomada tres veces al día fue de 11,99 dólares en una gran
intervalo de dosificación debe diseñarse para
cadena de farmacias del este de Estados Unidos. El coste al por
mantener la concentración sérica por encima de la
menor de un suministro de una semana de clindamicina 300 mg.
CMI durante al menos el 40% del intervalo de
dosificación. 29
Afortunadamente, el fabricante del fármaco ya ha
determinado las matemáticas implicadas en estos
cálculos. El cirujano no debe modificar los
intervalos de dosificación con respecto a las
directrices publicadas. No obstante, el cirujano
debe ser consciente de la mayor eficacia de los
antibióticos intravenosos con respecto a sus
homólogos orales. Por ejemplo, cuando se administra
penicilina G por vía intravenosa cada 4 horas, se
produce un pico de suero en sangre.
nivel de 20 μg/m Lisachieved.Becausetheserum
elimina-
tiont1/2 depenicilina G es de 0,5 horas, al cabo de
3 horas (6 semividas) la concentración en suero será
de aproximadamente 0,3 μg/ m L. Dado que la
CMI90 de Streptococcus viridans es de 0,2 μg/ m L, la
concentración en suero será de aproximadamente 0,3 μg/
m L.
m L, la concentración sérica de penicilina G tras una
dosis intravenosa de 2 millones de unidades se
mantendrá por encima de la CMI90 durante
aproximadamente el 75% del intervalo de
dosificación. Por lo tanto, la penicilina G de 2
millones de unidades administrada por vía intravenosa
cada 4 horas debería ser altamente eficazcontraelgrupoviridans de
estreptococos, especialmente el grupo de S.milleri
formador de abscesos.
Por el mismo método, el nivel sérico máximo que
puede ser
logrado con una dosis oral de 500 mg de amoxicilina
es
7,5 μg/mL,ysu 1/2 es de sólo1,2horas.Dado que la CMI
delamoxicil- lin90 para losestreptococosviridans es
de2 μg/m L, el suero
La concentración de amoxicilina caerá por debajo de
la CMI90 aproximadamente 2 horas después de que se
haya alcanzado el nivel máximo, lo que equivale a
un 25% del intervalo de dosificación de 8 horas.
Por lo tanto, aunque muchos consideran que la
amoxicilina oral es un antibiótico más eficaz, es
menos probable que sea eficaz contra el estreptococo
viridans que la penicilina G intravenosa.
En un ensayo clínico aleatorizado de infecciones
odontogénicas ambulatorias en el que se compararon
amoxicilina, cefalexina y cirugía sola (todos los
pacientes recibieron extracción y/o incisión y
drenaje), no hubo diferencias estadísticamente
significativas en la curación entre los grupos. Este
estudio indica que el tratamiento quirúrgico es
Estos precios corresponden a ❖ Principios
CAPÍTULO 38 Una TC postoperatoria puede
de manejo de las i identificar
n f e c c i o nuna
es
medicamentos genéricos, no a inflamación
maxilofaciales 867 continuada de las vías respiratorias que
antibióticos de marca, que son bastante puede impedir la extubación o una mayor propagación
más caros.Así, un paciente indigente de la infección a espacios anatómicos previamente
puede no estar en condiciones de pagar no drenados, o puede confirmar
un antibiótico más caro y, por lo
tanto, puede verse obligado a reducir TABLA 38-9. Causas de fracaso del tratamiento
la dosis del antibiótico, a prolongar el
intervalo de dosificación o a dejar de Cirugía inadecuada
tomarlo por completo. Cuando proceda, la Depresión de las
mejor política parece ser un debate defensas del huésped
franco sobre el coste del antibiótico en Cuerpo extraño
relación con los medios del paciente. Problemas con los
antibióticos
Incumplimiento del
PASO 8: EVALUAR AL PACIENTE CON paciente El fármaco no
FRECUENCIA llega al lugar La dosis del
fármaco
Adaptado dees Flynn
demasiado
TR. Principles of management and prevention of odon-
En las infecciones ambulatorias que se han togenic
baja infections. En Ellis E, Hupp JR, Tucker MR, editores. Contemporary Oral
Diagnóstico
and Maxillofacial Surgery. 5th edition. St: Mosby; 2008; pp. 291-315.
tratado mediante extracción dental e bacteriano erróneo
incisión y drenaje intraoral, la cita de Antibiótico erróneo
seguimiento inicial más adecuada suele
ser a los 2 días del postoperatorio por
las siguientes razones:
1. Por lo general, el drenaje ha
cesado y se puede interrumpir en
ese momento.
2. Por lo general, se aprecia una
mejora de los signos y síntomas
que permite tomar las siguientes
decisiones terapéuticas.
En el caso de las infecciones
odontogénicas del espacio fascial
profundo lo suficientemente graves como
para requerir hospitalización, se
recomienda una evaluación clínica diaria
y el cuidado de la herida. A los 2 ó 3
días del postoperatorio, los signos
clínicos de mejoría deben ser
evidentes, como la disminución de la
hinchazón, la defervescencia, el cese de
la supuración de la herida, la
disminución del recuento de glóbulos
blancos, la disminución del malestar y
el aumento de la hinchazón de las vías
respiratorias, de modo que pueda
considerarse la intubación. También en
este momento, se debe disponer de
tinciones de Gram preliminares y/o
informes de cultivos, que pueden
proporcionar una orientación útil sobre
la idoneidad del tratamiento
antibiótico empírico.
Si los signos anteriores de mejoría
clínica no son evidentes, puede ser
necesario iniciar una investigación
para detectar un posible fracaso del
tratamiento. Las causas del fracaso del
tratamiento en las infecciones
odontogénicas se enumeran en la Tabla
38-9. Uno de los mejores métodos de
reevaluación es la TC postoperatoria.
868 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

A B

FIGURA 38-12. A, Imagen de tomografía computarizada (TC) postoperatoria a los cuatro días de un paciente con un absceso
pterigomandibular derecho y del espacio faríngeo lateral. Obsérvense los drenajes intraorales en los compartimentos

SECCIÓN 4
pterigomandibular y anterior del espacio faríngeo lateral y el drenaje extraoral en el compartimento posterior del espacio faríngeo
lateral (flecha). B, Cinco días postoperatorio axial
TC de un paciente con un drenaje colocado previamente en el espacio pterigomandibular izquierdo (flecha). Obsérvese la
extensión de la infección a los espacios faríngeos laterales derecho e izquierdo y al espacio retrofaríngeo, con constricción y
desviación de la vía aérea. (A y B, reproducido con permiso de Flynn TR. Tratamiento quirúrgico de las infecciones orofaciales.
Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2000;8:77-100.)

clínica para determinar la capacidad de extubación en caso de

un drenaje quirúrgico adecuado de todos los espacios
inflamación de las vías respiratorias superiores es la prueba
anatómicos afectados mediante la visualización de un
de fuga de aire (Figura 38-13):
drenaje radiopaco de los espacios fasciales
afectados.
En ocasiones, resulta difícil determinar si la
imposibilidad de extubar a un paciente se debe a la
resistencia a los antibióticos o a un drenaje
quirúrgico inadecuado. La figura 38-12 ilustra dos de
estos casos en los que la TC postoperatoria pudo
identificar la causa más probable de la falta de
mejoría clínica. En la figura 38-12A, la
inflamación orofaríngea rodea el tubo endotraqueal
a pesar de la presencia de drenajes quirúrgicos en
todos los espacios infectados. Esta falta de
mejoría a los 4 días postoperatorios se debió al
fracaso terapéutico del tratamiento antibiótico, que
se trató cambiando el antibiótico del paciente por
clindamicina. Posteriormente, el paciente mejoró.En
la figura 38-12B, la inflamación orofaríngea continúa
a los 5 días postoperatorios. Por el contrario, la
infección ha progresado desde el espacio
faringomandibular izquierdo drenado con éxito a los
espacios faríngeos laterales izquierdo y derecho, así
como al espacio faríngeo posterior.
No obstante, cabe señalar que, según la
experiencia del autor, el uso de la tomografía
computarizada para determinar si el paciente puede
ser extubado da una señal positiva. La mejor prueba
1. El extremo del tubo endotraqueal y laCAPÍTULO
traquea se38 ❖ Principios de manejo de las i n f e c c i o n e s
succionan. 2.Se desconecta el suministromaxilofaciales
de oxígeno 869
y se produce tos que
fue estimulado por la aspiración
traqueal.
3. Se aspiran la orofaringe y la
cavidad oral para eliminar los
restos, la sangre y las secreciones.
4. El cuello del tubo endotraqueal se
desinfla mientras se mantiene el
suministro de oxígeno.

FIGURA 38-13. Prueba de fuga de aire, realizada

ocluyendo el tubo endotraqueal con un dedo,
para determinar si el paciente puede respirar
alrededor del exterior del tubo endotraqueal.
(Reproducido con permiso de Bennett JD, Flynn
TR. Consideraciones anestésicas en infecciones
orofaciales. En Topazian RG, Goldberg MH, Hupp
JR, editores. Infecciones orales y maxilofaciales.
4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002; pp. 439-
455).
870 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

prolongados y en casos especialmente graves, puede ser prudente

5. Tras esperar a que cese la tos, se desconecta el
cultivar los lugares infectados para poder identificar nuevos
suministro de oxígeno y se coloca el pulgar del
patógenos o patógenos previamente infectados.
cirujano para facilitar la apertura del tubo
En los casos de drenaje crónico continuado de una zona
endotraqueal.
infectada, como en la teomielitis diagnosticada o sospechada,
6. Si el paciente no puede respirar alrededor del
puede utilizarse la mnemotecnia del cirujano para las causas de la
tubo endotraqueal ocluido, se obtiene un
afistulitis: "FETID" significa cuerpo extraño, epitelio, tumor,
resultado negativo y debe retrasarse la
infección y obstrucción distal.
extubación.
Si el resultado de la prueba de fuga de aire es
positivo, el mejor método para la extubación de un
paciente consiste en la extubación por encima de un
tubo endotraqueal o, preferiblemente, con un
cambiador de tubo endotraqueal. Se puede considerar
la posibilidad de realizar el procedimiento de
extubación en un quirófano, donde se dispone de las
mejores instalaciones para tratar una emergencia de
las vías respiratorias:
1. Elpacienteespreoxigenadodurante3a5minutos
. 2. Se aspiran el tubo endotraqueal y la
tráquea.
3. Se administran cinco mililitros de lidocaína al 1%
sin pinefrina a través del extremo del tubo
endotraqueal, seguido de oxigenación y succión
endotraqueal repetida.
4. La cavidad bucal y la orofaringe se aspiran
libres de residuos, hemorragia y secreciones.
5. Se desconecta el suministro de oxígeno y se
introduce un intercambiador de tubos en la
tráquea a través del extremo del tubo de la
tráquea.
6. El cuello del tubo endotraqueal se desinfla y
el tubo endotraqueal se arrastra sobre el
cambiador de tubos hasta su punta en la
orofaringe.
7. Si el paciente puede respirar alrededor de la
cánula que permanece en la tráquea, puede
procederse a la extubación.
8. Si el paciente no puede respirar alrededor del
cambiador de tubos, se inserta el tubo
endotraqueal por encima del cambiador de tubos en
la tráquea.
9. Se hincha el tubo endotraqueal, se extrae el
intercambiador de tubos y se conecta el
oxígeno.
Tras la extubación, el paciente es vigilado
estrechamente de forma clínica y con pulsioximetría.
Se pueden extraer gases sanguíneos arteriales 1
hora después de la extubación para verificar que la
oxigenación y la ventilación son adecuadas.
En ocasiones, la flora infectante, sobre todo en el
caso de infecciones muy graves y de evolución
prolongada, cambia durante el tratamiento, lo que
puede deberse a la presión selectiva ejercida por la
antibioterapia intensiva o a la posterior introducción
de patógenos hospitalarios, con la consiguiente
infección nosocomial.Por lo tanto, en tratamientos
 ❖ Principios
CAPÍTULO 38 natural deldeconducto delas
manejo de W iharton.
nfecciones
Si
maxilofaciales 871 la búsqueda exhaustiva de patógenos
previamente no detectados resulta negativa o si no
se encuentra otra causa de fracaso del tratamiento,
el cirujano debe considerar la posibilidad de un
fracaso del antibiótico, como la resistencia microbiana
a la terapia antibiótica empírica o el uso de una
dosis o vía de administración del antibiótico
diferente.Debido al tiempo que se tarda en obtener el
cultivo y los informes de sensibilidad, a veces es
necesario cambiar de un antibiótico empírico a otro.
Lo ideal es que el cirujano considere otro de los
antibióticos empíricos de la lista de la Tabla 38-8. La
aportación de un especialista en enfermedades
infecciosas puede ser muy valiosa en esta situación.

FIGURA 38-14. Tracto sinusal que drena hacia la

cara como consecuencia de un absceso
periapical no tratado. (Reproducido con
p e r m i s o de Flynn TR, Topazian RG.
Infections of the oral cavity.
En Waite D, editor. Textbook of Practical Oral
and Maxillofacial Surgery. 3rd ed. Philadelphia:
Lea & Febiger; 1987; pp. 273-310).

Los cuerpos extraños pueden estar

resentidos por placas óseas y
tornillos o implantes faciales
dentales o cosméticos. El epitelio
puede causar drenajes crónicos, por
ejemplo, porque una fístula epitelizada
no se ha extirpado completamente o
porque un quiste revestido de epitelio
ha drenado externamente.Los tumores
(especialmente los malignos) que se
infectan no cicatrizan, lo que puede
dar lugar a un drenaje crónico. La
infección puede, por supuesto, drenar de
forma crónica, lo que debería alertar
a los cirujanos sobre la
posibilidad de una esteotelitis o
un absceso periapical crónico que
drene en la piel, como se muestra en la
figura 38-14. La obstrucción distal se
refiere clásicamente a la obstrucción
de un conducto periapical. La obstrucción
distalserefiere clásicamente a las
obstrucciones intestinales, pero el
concepto puede seguir aplicándose a los
conductos ali- variados y a las vías
naturales de drenaje del seno, como el
ostium del seno maxilar. Cuando se
obstruyen estas aberturas para el
drenaje natural de la saliva o la
mucosidad, puede producirse una
infección o un drenaje por una vía
alternativa, como una fistulización
próxima del conducto salival
submandibular debido a un cálculo
salival que bloquea la abertura
872 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

intracraneales, como los virus y las infecciones de la mucosa

TABLA 38-10. Criterios para el cambio de antibióticos
superior causadas por gotitas.
Alergia, reacción tóxica o intolerancia
Cultivo y/o prueba de sensibilidad que indica resistencia
Falta de mejoría clínica, dado
Eliminación de la causa odontogénica
Drenaje quirúrgico adecuado (sugerir imagen postoperatoria)
Descartadas otras causas de fracaso terapéutico
48-72 h de la misma terapia antibiótica

SINUSITIS
Ocasionalmente, el cirujano oral y maxilofacial es
llamado para diagnosticar y tratar infecciones
internas, a menudo como complicación de infecciones
odontogénicas o procedimientos quirúrgicos.
El diagnóstico clínico de la sinusitis aguda
incluye dolor en los senos afectados, que puede ir
de un dolor sordo a un dolor punzante, generalmente
constante, pero que se agrava al agacharse o hacer
esfuerzos.En la sinusitis aguda, se produce una
secreción profusa, que puede ser transparente o
mucopurulenta; en la sinusitis crónica, la secreción
suele ser purulenta y estar asociada a la congestión
nasal. La secreción puede observarse sólo en el
meato medio o, si es profusa, en la naso-
orofaringe. La afectación de la trompa de Eustaquio
o del orificio nasal puede dar lugar a síntomas
otológicos.
Otros signos de sinusitis son la ausencia
prolongada de presión dactilar sobre el seno afectado,
la secreción nasal posterior unilateral, el edema de
las cavidades nasales medias e inferiores, la
polipurificación y la opacidad en la transiluminación
de los senos afectados.37
La sinusitis se considera aguda y bacteriana entre
10 días y 4 semanas después de la aparición de los
síntomas; se considera crónica después de al menos 8
semanas de síntomas; la sinusitis subaguda se
diagnostica entre 4 y 8 semanas; la sinusitis
recurrente son cuatro o más episodios en un año.
38

El TAC es el examen radiológico de elección para

confirmar el diagnóstico de sinusitis. Los signos
radiológicos de la sinusitis incluyen la radiopacidad
de los espacios aéreos normalmente radiolúcidos,
nivel de aire-líquido, engrosamiento del revestimiento
mucoso de los senos paranasales (≥4 mm), mucocoeles,
pólipos, destrucción de las paredes óseas de los senos
paranasales,y cuerpos extraños dentro de la cavidad
sinusal,tales como
Es importante evaluar y tratar todos los senos
paranasales, ya que una infección retenida en el
seno etmoidal, por ejemplo, puede causar una
recaída de una maxilarsinusitis.
La sinusitis comparte esencialmente la misma flora
microbiológica con todas las infecciones de la
cabeza y el cuello. Hay minordiferencias entre las
infecciones odontogénicas, respiratorias e
Las infecciones odontogénicas, por el
contrario, son casi exclusivamente
maxilofaciales 873
bacterianas. Los patógenos habituales de
las infecciones bacterianas de la cabeza y
el cuello son losestreptococosy los anaerobios, como
el Peptostreptococcus, el Fuso- bacterium, la
Prevotella y el Porphyromonas. 39
En las sinusitis agudas, los virus causan
la gran mayoría de las infecciones, pero a
menudo las bacterias pueden colonizar e
infectar los senos tras una infección
respiratoria superior por virus, debido a la
obstrucción del drenaje por edema y a la
inhibición de la función mucociliar. Los
cultivos de las sinusitis bacterianas
agudas suelen producir Staphylococcus,Moraxella,
Haemophilus y Streptococcus; en las sinusitis
bacterianas crónicas predominan las
especies anaerobias enumeradas anteriormente39.
El cultivo y las pruebas de sensibilidad
de los aspirados de los senos paranasales
son una herramienta de diagnóstico
importante, sobre todo para identificar
patógenos inusuales de la sinusitis, como
la actinomicosis y las infecciones
fúngicas, o Pseudomonas en pacientes
intubados o ventilados mecánicamente.La
aspiración intranasal del seno afectado es
CAPÍTULO 38 ❖ Principios
años).Losdeantibióticos
manejo de lasde
i nsegunda
f e c c i olínea
n e s incluyen
amoxicilina-clavulánico,
clindamicina, un macrólido más
metronidazol o fluoroquinolonas como la
moxifloxacina. 38
El tratamiento quirúrgico de la sinusitis aguda no
suele ser necesario en la sinusitis no complicada. Sin
embargo, los casos que debe tratar un cirujano oral y
maxilofacial suelen requerir cirugía para extirpar
la causa subyacente de la sinusitis, como una infección
dental, una fístula dental o cuerpos extraños, como
implantes desplazados, injertos óseos o materiales de
restauración.
La mayoría de los casos de sinusitis crónica sin
complicaciones se deben probablemente a la
respuesta inflamatoria a alérgenos y hongos en
lugar de a patógenos bacterianos.
e ficaz que la terapia antibiótica para la crónicosinusitis sin

SECCIÓN 4
uno de los métodos para obtener un
cultivo del seno, pero los cirujanos
orales y maxilofaciales pueden adoptar
fácilmente la técnica de utilizar una aguja
de orificio grande para aspirar el seno
maxilar por vía intraoral con anestesia
local a través de la mucosa preparada con
un antiséptico.
La terapia antibiótica no está indicada
en los primeros 7 días de la
acutesinusitis, a menos que existan signos
de infección invasiva y reacción sistémica
grave, ya que la rinusitis aguda temprana es
viral. Diversas organizaciones han publicado
directrices para el tratamiento de la
rinusitis bacteriana, y sus elementos comunes
incluyen antibióticos de primera línea y
baratos, como la amoxicilina, la doxiciclina y
el trimetoprim-sulfametoxazol. Cuando los
antibióticos están indicados por la
invasión infecciosa de tejidos
circundantes, como la cara y la órbita, el
tratamiento antibiótico hasta 7 días después
de la resolución de los síntomas ayuda a
evitar la recaída. 38
Los antibióticos de segunda línea están
indicados para la sinusitis complicada, por
ejemplo, cuando es probable la resistencia
bacteriana, como en el caso de un tratamiento
antibiótico previo; en la sinusitis moderada
o grave, como en la sinusitis o pansinusitis
recurrente o prolongada; con comorbilidades
como la diabetes o el inmunocompromiso; y
en los extremos de edad (<2 o> 55
874 SECCIÓN 4 ❖ Patología maxilofacial

Saunders; 2002;pp.188-213.
una causa identificable susceptible de cirugía, como
una fístula antral o un cuerpo extraño retenido. 37Una
revisión
sistemáticareciente de la endoscopia funcional en
cirugía (FESS) para el tratamiento de la
rinosinusitis crónica no halló pruebas científicas
convincentes que demostrasen que la FESS es superior
al tratamiento médico con o sin irrigación nasal en
pacientes con rinosinusitis crónica3,8.
En raras ocasiones, la sinusitis recurrente o
persistente conduce a una infección intracraneal, como
un absceso cerebral, un empiema subdural o una
trombosis sinusal cavernosa, generalmente por
extensión directa a través de capas finas de hueso
o a través de venas emisarias que pasan de los
senos afectados a las estructuras intracraneales.

RESUMEN
Las infecciones odontogénicas graves pueden ser los
casos más difíciles de tratar para un cirujano oral
y maxilofacial. A menudo, el paciente con una
infección odontogénica grave tiene un compromiso
sistémico o inmunitario significativo y la amenaza
constante de obstrucción de las vías respiratorias
debido a infecciones en la región maxilofacial aumenta
el riesgo de estos casos de forma incalculable.Además,
la creciente frecuencia de los casos y los constantes
cambios en el mundo de la microbiología y la terapia
antibiótica hacen que mantenerse al corriente de este
campo sea difícil para el cirujano. La aplicación de
estos ocho pasos debe ser exhaustiva y la mente del
cirujano debe permanecer siempre abierta a la
posibilidad de fracaso del tratamiento, a un diagnóstico
inicial erróneo, a la resistencia a los antibióticos y
a afecciones médicas comprometedoras no
diagnosticadas previamente.Aunque el cumplimiento de
estos principios no siempre puede garantizar un
resultado satisfactorio, sí puede asegurar al cirujano
oral y maxilofacial que practica un nivel de
asistencia óptimo.

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