Lembaran ke :

NO. BKU :
Kode Anggaran : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2022

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kota Ratu

Banyaknya Uang : # Tiga Ratus Ribu Rupiah #

Yaitu : Pembayaran kepada Mariani Tamo Ina, Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rangka
Melakukan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (Antar Laporan) Pada Bulan Februari -
September 2022 Dengan Rincian Terlampir

Terbilang : Rp 300,000

NO NAMA PETUGAS TUJUAN JARAK TANGGAL RINCIAN PEMBAYARAN JUMLAH

KEGIATAN TERIMA

Puskesmas Kota Ratu 0 - 5 Km 18-Feb-22

1 Mariani Tamo Ina Puskesmas Kota Ratu 0 - 5 Km 27-May-22 Transportasi 3 x 100000 300000

Puskesmas Kota Ratu 0 - 5 Km 29-Sep-22

TOTAL 300,000

Yang Menerima

Nama : Mariani Tamo Ina

Alamat : Puskesmas Kota Ratu
Tanda Tangan

Lunas Dibayar,

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Kota Ratu Puskesmas Kota Ratu

dr.Fatimah Arubusman Aidah Asri Muthalib

NIP.196509042000032003 NIP. 198107172000032001