FORMULIR RENCANA KERJA OPERASIONAL (RAO-01)

RENCANA KERJA
ANGGARAN OPERASIONAL
TAHUN ANGGARAN 202x

Unit Rumah Sakit/Anak Perusahaan : _______(2)_______

Fungsi : _______(3)_______
Instalasi/Bagian : _______(4)_______

Nilai Rupiah (000)

Nomor Kode Mata Jadwal
Uraian Realisasi Jan - Mar
Urut Anggaran Kegiatan
2021 (TW I)

Menyetujui,
Manajer Finance

(14)
___________________ ____________________
ONAL (RAO-01)

Formulir: RAO-01

L
(1)

Halaman …… dari …… (5)

Nilai Rupiah (000)
Prognosa Tahun Rencana Anggaran
2021 Tahun 2022

(* nilai realisasi dan prognosa sama dengan WS Konsol

Mengusulkan,
Ka. Instalasi/Bagian

(13)
__________________________________
 TATA CARA PENGISIAN RAO-01

1 TAHUN ANGGARAN : Diisi dengan tahun anggaran yang disiapkan usulannya.

2 UNIT RUMAH SAKIT/ANAK PERUSAHAAN : Diisi dengan Nama Unit Rumah Sakit/Anak Perusahaan masin
3 FUNGSI : Diisi dengan Nama Fungsi masing-masing pengusul anggaran
4 INSTALASI/BAGIAN : Diisi dengan Nama Instalasi/Bagian pengusul sebagai Spende
5 HALAMAN……DARI…… : Diisi dengan nomor unit halaman dan jumlah halaman RAO-01
6 NOMOR URUT : Diisi dengan nomor unit 01 s/d 99, untuk setiap kegiatan atau
7 KODE MATA ANGGARAN : Diisi dengan kode mata anggaran/jenis biaya (tiga digit), untuk
8 JADWAL KEGIATAN : Diisi dengan Kode Jadwal Kegiatan. Kode jadwal ini menggam
Kode ini digunakan untuk kegiatan yang dijadwalkan untuk bul
A = BULAN Januari
B = BULAN Februari
C = BULAN Maret …… dst. Hingga
L = BULAN Desember
Untuk kegiatan rutin yang dilaksanakan secara Bulanan, Triwu
M = Bulanan
Q = Triwulan
S = Semesteran
Y = Tahunan
9 URAIAN : Diisi dengan uraian singkat mengenai kegiatan atau
10 REALISASI JAN - MARET 2022 : Diisi dengan jumlah rekapitulasi realisasi biaya dalam rupiah u
11 PROGNOSA TAHUN 2022 : Diisi dengan jumlah rekapitulasi prognosa biaya setahun dalam
12 RENCANA ANGGARAN TAHUN 2023 : Diisi dengan jumlah rekapitulasi rencana anggaran tahun 2023
13 DIUSULKAN KA.INSTALASI/BAGIAN : Ditanda tangani oleh masing-masing Kepala Instalasi/Bidang/B
14 PERSETUJUAN MANAGER FINANCE : Ditanda tangani oleh Wadir/VP dari masing masing Fungsi/Div
 yang disiapkan usulannya.
mah Sakit/Anak Perusahaan masing-masing pengusul anggaran.
masing-masing pengusul anggaran.
Bagian pengusul sebagai Spender Budget/pemegang anggaran
man dan jumlah halaman RAO-01 dari masing pengusul anggaran.
/d 99, untuk setiap kegiatan atau program digunakan satu nomor unit.
garan/jenis biaya (tiga digit), untuk setiap kegiatan atau program yang di anggarkan dalam tahun tersebut.
egiatan. Kode jadwal ini menggambarkan prakiraan waktu pelaksanaan kegiatan. Kode Jadwal Kegiatan adalah :
giatan yang dijadwalkan untuk bulan-bulan tertentu dalam tahun anggaran.

et …… dst. Hingga

aksanakan secara Bulanan, Triwulanan, Semesteran dan Tahunan, digunakan kode Jadwal:

gkat mengenai kegiatan atau program yang akan dilaksanakan dalam tahun anggaran.
asi realisasi biaya dalam rupiah untuk pelaksanaan kegiatan per masing-masing kode mata anggaran.
asi prognosa biaya setahun dalam rupiah untuk pelaksanaan kegiatan per masing-masing kode mata anggaran.
asi rencana anggaran tahun 2023 dalam rupiah untuk pelaksanaan kegiatan per masing-masing kode mata anggaran.
-masing Kepala Instalasi/Bidang/Bagian atau Manajer, sebagai penanggung jawab Rencana Kerja dan Anggaran
VP dari masing masing Fungsi/Divisi yang mengusulkan Rencana Kerja dan Anggaran.
 FORMULIR RENCANA KERJA ANGGARAN BIAYA OPERASION

RENCANA KERJA
ANGGARAN OPERASIONAL
TAHUN ANGGARAN 2022

Unit Rumah Sakit/Anak Perusahaan : Rumah Sakit Pertamina Balongan

Fungsi : Laboratorium
Instalasi/Bagian : Layanan Laboratorium

Nomor Kode Mata Jadwal

Uraian
Urut Anggaran Kegiatan

I KONTRAK
1 205 Y Penambahan Tenaga ATLM
2 206 Y Rujukan Pemeriksaan Lab Luar Non COVID
3 303 Y Rujukan Pemeriksan PCR Sars Cov-2
4 305 Y Biaya KSO Laboratorium Cost / Tes
5 316 Y
6 320 Y
7 601 Y
8 603 Y
9 606 Y

II MATERIAL
1 203 Y Pengadaan BMHP Laboratorium
2 201 Y Pengadaan Pemeriksaan Rapid Antigen Sars Cov-2
3 118 Y Maintenance Alat Laboratorium Inventaris / Aset
4 202 Y Pengadaan pemeriksaan pemeriksaan Non KSO

5 803 Y Pembuatan ruangan ber hexosfan ( Ruang Tunggu, Urin & Feaces )

6 804 Y Kelengkapan ruang BDRS

7 226 Y
8 701 Y
9 237 Y

II SUNDRIES
 1 234 Y Pelatihan petuga ATLM (BDRS)
2 702 Y
3 704 Y
4 807 Y

Total

Menyetujui,
Manajer Finance

SITI FATIMAH
RAN BIAYA OPERASIONAL (RABO-01)

Formulir: RAO-01
NA KERJA
OPERASIONAL
GARAN 2022

Halaman 1 dari 1
Periode
Realisasi Jan - Mar Prognosa Tahun
Rencana Anggaran Tahun 2023
2023 (TW I) 2023

Nilai Nilai Quantity Satuan Nilai (IDR Ribu)

 Mengusulkan,
Spv Laboratorium

ARDIANSYAH WIBIKSONO
 RENCANA KERJA
ANGGARAN OPERASI
TAHUN ANGGARAN 2024

RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Pertamina Balongan

FUNGSI : Laboratorium
INSTALASI/BIDANG : Layanan Laboratorium

NO. KODE JADWAL URAIAN RINCIAN

URUT REKENING KEGIATAN (NILAI)

KONTRAK
2 206 Y Penambahan Tenaga ATLM
5 316 Y Rujukan Pemeriksaan Lab Luar Non COVID
6 320 Y Rujukan Pemeriksan PCR Sars Cov-2
8 603 Y Biaya KSO Laboratorium Cost / Tes

MATERIAL
1 203 Y Pengadaan BMHP Laboratorium
2 201 Y Pengadaan Pemeriksaan Rapid Antigen Sars Cov-2
3 118 Y Maintenance Alat Laboratorium Inventaris / Aset
4 202 Y Pengadaan pemeriksaan pemeriksaan Non KSO

1 701 Y Pembuatan ruangan ber hexosfan ( Ruang Tunggu, Urin & Feaces )
2 237 Y Kelengkapan ruang BDRS

SUNDRIES
1 234 Y Pelatihan petuga ATLM (BDRS)
2 702 Y
3 704 Y
4 807 Y

Total
JUMLAH ANGGARAN

Rp 126,000,000
Rp 200,000,000
Rp 216,000,000
Rp 600,000,000

Rp 250,000,000
Rp 23,357,827
Rp 20,000,000
Rp 25,000,000

Rp 10,000,000
Rp 20,000,000

Rp 15,000,000

Rp 1,505,357,827