FORMULARIO DE DESEMBOLSO

1. Tipo de transacción:
Consignación Transferencia

1.1. Autorizo expresa e irrevocablemente a FINSOCIAL S.A.S. identificado con NIT. 900516574-6 a realizar transacción a favor de
______________________________________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía o NIT
____________________________________, por concepto de _______________________, el valor de ____________________________________,
en la cuenta No. ___________________________________________ del Banco _______________________________________________ Cuenta de
Ahorro ___ Cuenta Corriente ___ Otros ___ .

1.2. Desembolsos por cheques:

1.2.1. Girar cheques así:

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
1.2.2. Levantar los sellos restrictivos para que sea cobrado por ventanilla __________________________________.
1.2.3. Levantar los sellos restrictivos para consignar en otra cuenta (sello sencillo) __________________________________.

2. Autorizo expresa e irrevocablemente a FINSOCIAL S.A.S. a realizar el desembolso a la persona identificada en el númeral 1.1. del presente documento, sea
el vendedor o un tercero distinto del vendedor.

3. Realizar el pago de los siguientes gastos adicionales y cargarlos al crédito:

Matrícula Traslado Lavado Blindaje Gestión WIICAR

Traspaso Alistamiento SOAT Otros ¿Cuál?

A favor de:

Nombre / Razón social C.C. / NIT Concepto Valor No. De cuenta Tipo cuenta Banco

4. Descontar valor 4x1000 _____________________________.

Nombre y Apellido / Representante legal Firma Representación:

Persona natural Persona jurídica

Razón social NIT

Tipo de Identificación: N. de Identificación Lugar de expedición

C.C C.E

Fecha de expedición Dirección Teléfono

ÍNDICE DERECHO
Día ___ Mes ___ Año