PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 LAPE
Jln. Lintas Sumbawa - Bima Km. 30 Desa Dete Kec. Lape Kab. Sumbawa NTB
Telp. (0371) 625724 POS 84382 NPSN 50203373, Email : smpn1_lape@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………………….. bulan ……………………….. tahun …………….. saya
terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah berupa :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan selanjutnya saya berjanji
dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila dengan sengaja melakukan
kesalahan melanggar peraturan sekolah, saya bersedia :
1. Panggilan siswa
2. Membuat pernyataan
3. Panggilan orang tua
4. Pernyataan yang diketahui orang tua dan kepala sekolah
5. Dikembalikan kepada orang tua/disarankan untuk mencari sekolah lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain.

Orang Tua Siswa Yang Membuat Pernyataan

……………………………………… ……………………………………..
Wali Kelas Guru BP/BK

………………………………………. ………………………………………
Mengetahui
Kepala SMPN 1 Lape

ABDUL HAKIM, SP., M.M.Inov

NIP. 19750322 200801 1 006