SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN DARI MASYARAKAT YANG TERKENA DAMPAK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

Adalah warga / tetangga yang terkena dampak dan dengan ini menyatakan setuju dan tidak
keberatan atas berdirinya bangunan dengan fungsi kegiatan usaha ………….…………………….., lokasi
terletak di :
Jalan …………………………………………………………………………………… No. ……….…….. Rt/Rw. ……………...
Kelurahan ………..………………………... Kecamatan.......................................Kota Bandung.

Yang dimohonkan untuk dan atas:

Nama : …………………………………………..……………………………….………………………
Alamat : ……………………………………………………………..…………….………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pemilik / Direktur

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,.......................2019

Pemilik / Direktur

…………………………………………
Mengetahui,

Ketua RT. Ketua RW.

………………………………………… …………………………………………