INSTRUMENSUPERVISI

MA NURUL ISLAM BAYUNG LENCIR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KAB. MUSI BANYUASIN
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

I. Kata Pengantar ........................................................................1.

II. Tim Penyusun ..........................................................................2.
III. Lembar Supervisi :

NO. KODE BULAN JUDUL HAL.

1. IS MA - 00 Juli – Agustus Profil Madrasah 4

2. IS MA - 01 Juli Supervisi Persiapan dan 14

Kegiatan Awal TahunPelajaran.

3. IS MA - 02 Agustus Supervisi Kelembagaan, 14

Ketenagaan dan Pembiayaan.

4. IS MA - 03 September Supervisi Kurikulum dan 15

Pembelajaran.

5. IS MA – 04 Oktober Supervisi Sarana dan 16

Prasarana.

6. IS MA – 05 Nopember Supervisi Administrasi Sekolah. 17

7. IS MA – 06 Nopember Supervisi Manajemen Kepala 18

Madrasah.

8. IS MA – 07 Desember Supervisi Peserta Didik. 19

9. IS MA – 08 Januari Supervisi Hasil Penilaian 20

Semester 1 ( Ganjil ).

10. IS MA – 09 Januari Penilaian Semester 1 ( Ganjil ) 21

11. IS MA – 10 Januari Supervisi Perpustakaan. 22

12. IS MA – 11 Pebruari Supervisi Bimbingan Konseling. 23

13. IS MA – 12 Maret Supervisi Laboratorium. 24

14. IS MA – 13 April Supervisi Lingkungan,Budaya 25

dan Peran serta Masyarakat.

15. IS MA – 14 Mei Supervisi dan Pelaksanaan 26

Ujian Madrasah.

16. IS MA – 15 Juni Supervisi Hasil Ujian 27

17. IS MA – 16 Juni Penilaian Semester 2 ( Genap ) 28

18. IS MA – 17 - Supervisi Kunjungan Kelas 33

IV. Supervisi Akademik Secara Klinis.................................................. 34

V. Format Program Kepengawasan dan Format Kunjungan Madrasah.

2
 PROFIL MADRASAH IS MA - 00
JULI- AGUST
A. DATA MADRASAH
1. Nama Madrasah : …………………………………………………………………………………………….
2. Alamat : Jl. ……………………………………………………………………………………….
Kelurahan : ..……………………………………………….................................
Kecamatan : ..……………………………………………….................................
Kota : ..……………………………………………….................................
Telp. / Fax : ..……………………………………………….................................
Email / Website : ..……………………………………………….................................
3. Status Madrasah : Negeri / Swasta *)
Jenjang akreditasi : Disamakan / Diakui / Terdaftar *) atau A / B / C *)
Nama Yayasan : ..………………………………………………........................ N.D.M
N.S.M : ……………………………………………………………...
4. Luas tanah : ……… m2. Luas bangunan lantai bawah : ……… m2
Status tanah & bangunan : milik sendiri / menyewa / menumpang *)
5. Waktu belajar : Pagi, pukul ……………….. s.d. ……………………
Siang, pukul ……………… s.d. ……………………
6. Jenis muatan lokal : a. ..………………………………………………..........................
b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..
7. Jenis kegiatan pengembangan diri/ekstra kurikuler :
a. ……………………………………………………… f …………………………………………………………
b. ……………………………………………………… g. …………………………………………………………
c. ……………………………………………………… h. …………………………………………………………
d. ……………………………………………………… i. ………………………………………………………
e. ……………………………………………………… j. ………………………………………………………
8. Di Lokasi ini terdapat juga Madrasah/Sekolah lain :
a. ................................................................................................
b. ...............................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................

9. Visi dan Misi Madrasah :

Visi : …………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………………………………..
Misi : a. …………………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………………………
3
B. IDENTITAS KEPALA MADRASAH
1. Nama Kepala Madrasah : ……………………………………………………………………………..
2. Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………..
3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
No. telepon : …………………… Hp. ………………………...
4. Tanggal pengangkatan kepala di Madrasah ini : …………………………………………….......
Jabatan sebelumnya : …………………………………... di ………………………………............
5. Pertama kali diangkat sebagai kepala madrasah di …………………........, tahun …...
6. Pengalaman mengajar …………… tahun
7. Pengalaman sebagai kepala madrasah ( di 3 madrasah terakhir)
No Kepala madrasah di Dari tahun s.d tahun
1 s/d
2 s/d
3 s/d

8. Pendidikan dua jenjang terakhir :

Jenjang Jurusan Tahun Institusi

9. Pelatihan yang pernah diikuti dengan tugas pokok (tiga pelatihan terakhir)
No Tahun Nama Pelatihan Lamanya (hari)
1
2
3
4
5

10.Kepengurusan dalam KKM (Kelompok Kepala Madrasah) – 3 jabatan terakhir.

No Tahun Jabatan Tingkat
1
2
3

C. WAKIL KEPALA MADRASAH DAN STAF

Nama & Masa Kerja
Wakil Pendidikan
No. telepon rumah / Sbg.
Kepala Madrasah dan jurusan Dlm jabatan
HP guru
Bidang
a. Akademik /
Kurikulum
b. Kesiswaan /
Humas
c. Sarpas

d. Humas

4
D. IDENTITAS KEPALA URUSAN TATA USAHA MADRASAH
1. Nama Kepala Urusan : ……………………………………………………………………
2. Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………
3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No. telepon : …………………… Hp. ………………………......
4. Tanggal pengangkatan Kaur TU di Madrasah ini : ……………………………………………
Jabatan sebelumnya : …………………………………. di ………………………………….
5. Pertama kali diangkat sebagai kaur TU madrasah di MTs/MA ..……………….., tahun
……..
6. Pengalaman sebagai kaur TU Madrasah ( di 3 madrasah terakhir)
No Kaur TU Madrasah di Dari tahun s.d tahun
1
2
3
7. Pendidikan terakhir : ……………………., jurusan ……………, Institusi ..………………….

8. Pelatihan yang pernah diikuti yang berkaitan dengan tugas pokok (tiga pelatihan terakhir)
No Tahun Nama Pelatihan Lamanya (hari)
1
2
3

9. Kepengurusan MKTUM (Musyawarah Kepala Tata Usaha Madrasah) – tiga jabatan terakhir.
No Tahun Jabatan Tingkat
1
2
3

E. KOMPONEN-KOMPONEN SEKOLAH
1. KURIKULUM
a. Pelaksanaan Kurikulum
Kls. X
Kurikulum Kls XI Kls XII
KTSP sesuai
standar Isi

b. Dokumen yang berkaitan dengan Kurikulum

Jenis Dokumen Ada Tidak ada Keterangan
1) Standar Isi
2) SKL Satuan pendidikan
3) SKL kelompok mata
pelajaran
4) SKL setiap mata pelajaran
5) SK dan KD setiap mata
pelajaran
6) Pedoman pengembangan
KTSP
5
 7) Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan
c. Jam belajar efektif setiap minggu :
Kelas X : ..…… jam pelajaran
Kelas XI : …….. jam pelajaran
Kelas XII : ……. jam pelajaran

d. Alokasi waktu setiap jam pelajaran: .………….. menit.

2. SISWA / PESERTA DIDIK

a. Siswa Masuk Tahun Pelajaran 200…../200…….

Jumlah Prosentase Nilai Ujian Nasional SMP/MTS

Pendaftar Diterima diterima tertinggi terendah Rata-rata
…...…. orang …...…. orang ………. % …………… …………… ……………

b. Jumlah Siswa & Jumlah Rombongan Belajar

Perbandingan jumlah siswa
Rombongan Siswa
Kelas dengan tahun lalu
Belajar
Lk Pr Jumlah = < >
X
XI IPA
XI IPS
XI Bahasa
XII IPA
XII IPS
XII Bahasa
Jumlah

c. Siswa yang menerima bea siswa th. 200……/200…….

Bea siswa dari
Komite Madrasah /
BKM Alumni Lainnya
Yayasan
……… orang ……… orang ……… orang ……… orang
Rp. ……….. Rp. ……….. Rp. ……….. Rp. ………..
Persiswa / bulan Persiswa / bulan Persiswa / bulan Persiswa / bulan

d. Tamatan / keluaran th. 200……./200………

Madrasah Aliyah
Jumlah peserta ujian Peserta yang lulus ujian
Semua XII XII XII Semua XII XII XII
KET KET
Kelas Bhs IPA IPS Kelas Bhs IPA IPS
……..
………. ……... ……... ……... ……... ………. ……... ……... ……...
.

Perolehan Nilai UN (3 mapel) MA

6
 XII Bahasa XII IPA XII IPS
tertinggi terendah rata- tertinggi Terendah rata- Tertinggi terendah rata-
rata rata rata

Tamatan th. 200…../200…….

Output XII IPA XII IPS XII Bhs. JUMLAH KET

………… orang
Ke PT ………… orang ………… orang ………… orang
( ……… %)

………… orang
Bekerja ………… orang ………… orang ………… orang
( ……… %)

………… orang
Lain - lain ………… orang ………… orang ………… orang
( ……… %)

e. Prestasi akademik tahun 200……./200……..

Prestasi
Jenis Lomba Tingkat Nama Siswa
tertinggi
1) Olimpiade Matematika Juara ke ………… ……………… ………………….
2) Olimpiade Fisika Juara ke ………… ……………… ………………….
3) Olimpiade Biologi Juara ke ………… ……………… ………………….
4) Olimpiade Komputer Juara ke ………… ……………… ………………….
5) Riset Fisika Juara ke ………… ……………… ………………….
6) …………………………. Juara ke ………… ……………… ………………….
7) …………………………. Juara ke ………… ……………… ………………
8) ………………………… Juara ke ………… ……………… ………………
9) ………………………………… Juara ke ………… ……………… ………………
10)……………………………… Juara ke ………… ……………… …………………………

f. Prestasi Non Akademik tahun 200……../200……….

Prestasi tertinggi
Jenis Lomba Tingkat
(Maksimum 3 macam)

a. ……………………………. Juara ke …………. …………………………..

b. ……………………………. Juara ke …………. …………………………..
c. ……………………………. Juara ke …………. …………………………..
d. ……………………………. Juara ke …………. …………………………..
e. …………………………… Juara ke …………. …………………………..
f. …………………………… Juara ke …………. …………………………..
g. …………………………… Juara ke …………. …………………………..
h. …………………………… Juara ke …………. …………………………..
i. …………………………. Juara ke …………. …………………………..

3. KETENAGAAN
a. Guru
7
 1) Jumlah semua guru
Pendidikan terakhir Tetap Honor DPK PTT Jml Guru
Pasca sarjana (S2-S3) ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
a. Kependidikan ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
b. Non Kependidikan ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
Sarjana / S1 ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
Sarmud / D3
(dan lebih rendah) ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
Jumlah Guru ……….. ………….. ……….. …………….. …………..

2) Jumlah guru setiap mata pelajaran (Lampirkan daftar nama guru, pendidikan,
jurusan, mata pelajaran yang diajarkan, jumlah jam mengajar masing-masing
dan daftar pelajaran
Madrasah Aliyah (MA)
JUMLAH GURU
Mata Pendidikan Jurusan ≤ S1 Rt-rt jam
Selu-
Pelajaran Tdk mengajar
ruhnya ≥ S1 < S1 sesuai
sesuai
Pendidikan Agama Islam
* Fikih/Ibadah/Syari'ah
* Keimanan/Akhlak
* Bahasa Arab
* Al-Qur'an/Hadits
* Sej. Kebudayaan Islam
PKn
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Sejarah
Sosiologi
Biologi
Ekonomi
Geoghrafi
Antropologi
Tata Negara
Bahasa Asing(…………)
Penjaskes
Tek. Infor. Komunikasi
Muatan local
Pembimbing/Konseling
Jumlah semua guru

b. Pegawai
1) Jumlah Pegawai
Pendidikan Pegawai Pegawai Pegawai Jumlah

8
 Terakhir tetap Honor DPK Pegawai
Pasca sarjana
Sarjana
Sarmud / D3
D2 / D1
SLTA / KPAA
SLTP & SD
Jumlah semua
Pegawai

2) Jenis tugas
No. Jenis tugas Jumlah
1 Pegawai administrasi
2 Petugas perpustakaan
3 Petugas laboratorium
4 Petugas keamanan (Satpam)
5 Petugas kebersihan / pembantu pelaksana
Jumlah semua pegawai

4. SARANA & PRASARANA

a. Sumber belajar
Jumlah Luas Kurang Tidak
No Jenis Sumber belajar Baik
ruang ruangan Baik ada

1 Ruang perpustakaan
Ruang laboratorium
2 a. IPA
b. IPS
c. Bahasa
d. Komputer
Ruang kesenian
3 /Ketram
Ruang media / ruang
4 audio visual
Rumah kaca / Green
5 house
Ruang olah raga
6
Lapangan olah raga
7

Kuantitas Kondisi
No Jenis sumber belajar tidak krg
cukup kurang baik
ada
Buku perpustakaan
9 a. Fiksi ………. ………. ………… ………. ……….
b. Non Fiksi ………. ………. ………… ………. ……….
c. Referensi ………. ………. ………… ………. ……….
10 Alat peraga/alat Bantu
Pembelajaran
a. Matematika ………. ………. ………… ………. ……….
b. IPA ………. ………. ………… ………. ……….
c. IPS ………. ………. ………… ………. ……….
d. Bahasa ………. ………. ………… ………. ……….
11 Alat praktik
a. Kesenian ………. ………. ………… ………. ……….
b. Keterampilan ………. ………. ………… ………. ……….
c. Pendidikan Jasmani ………. ………. ………… ………. ……….
9
12 Media pendidikan
a. OHP ………. ………. ………… ………. ……….
b. Audio player / radio ………. ………. ………… ………. ……….
c. Video player / ………. ………. ………… ………. ……….
televise ………. ………. ………… ………. ……….
d. Slide projector ………. ………. ………… ………. ……….
e. Komputer untuk ………. ………. ………… ………. ……….
pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
f. LCD ………. ………. ………… ………. ……….
g. Papan display /
majalah dinding
13 Software
a. Kaset pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
b. VCD pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
14
………………………….. ………. ………. ………… ………. ……….

b. Sarana / ruang penunjang

Ada, kondisi Tidak
No Jenis sarana Keterangan
Baik kurang baik Ada
1 Ruang kepala sekolah
Ruang wakil kepala
2
sekolah
3 Ruang guru
4 Ruang tata usaha
5 Ruang Bimb. Konseling
6 Ruang OSIS
7 Ruang Komite sekolah
8 Ruang aula / serba guna
9 Ruang kesehatan / UKS
10 Ruang ibadah / mushalla
Ruang keamanan /
11
Satpam
12 Lapangan upacara
13 Ruang tamu
14 Ruang koperasi
15 Kantin
Toilet / WC, jumlah
16
……….
17 ……………………………..
18 ……………………………..

c. Prasarana
Keberadaan Fungsi
No Jenis
Ada Tidak ada Baik Tidak baik
1 Instalasi air

10
 2 Jaringan listrik
3 Jaringan telepon
4 Internet
5 Akses jalan
6 …………………………
7 …………………………

5. PEMBIAYAAN
a. APBM tahun 200…../200……..
Dana APBM
Sumber Dana
BOS BOP BOM Komite Mad Lain-lain Jumlah

Rp. ...…. Rp. ...… Rp. ………… Rp.. ...………… Rp. ………… Rp. ...…………

b. Uang Sekolah tahun 200……../200……….

Uang Pangkal Uang sekolah/Infaq Bulanan Lain-lain

Infaq Awal rata-rata perbulan persiswa ( sebutkan )
Tahun
Kelas X Kelas XI Kelas XII ………………
(SAB)

Rp. …………… Rp. …………… Rp. …………… Rp. …………… Rp. ……………

c. Honorarium guru dari sekolah perbulan (mengajar 24 jam pelajaran )

Guru Bantu /
Guru tetap Guru DPK Guru honor
PTT

Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ………………

CATATAN KEPALA MADRASAH

………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...

Pamekasan, ………………… 20...

Kepala Madrasah

…………………………….
NIP. ……………………….

SUPERVISI PERSIAPAN DAN KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN

1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
2. Kecamatan : …………………………………………………… IS MA - 01
3. Kotamadya : …………………………………………………… JULI
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

11
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A RAPAT KERJA AWAL TAHUN
1 Dilaksanakan menjelang atau awal tahun pelajaran Tgl
2 Rapat kerja melibatkan guru, pegawai, perwakilan OSIS, …………….
dan Komite Sekolah
3 Penyusunan program mengacu hasil analisis program tahun lalu
4 Notulen rapat ditandatangani pimpinan rapat
5 Hasil rapat kerja (program dan RAPBM, pembagian tugas)
B PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
1 Panitia PPDB dari uraian tugas
2 Persyaratan penerimaan siswa baru Daya
3 Pendaftar lebih banyak dari daya tampung tampung
4 Seleksi calon siswa dilaksanakan secara transparan …………
5 Kegiatan PSB teradministrasi dengan baik, laporan PSB Pendaftar
………
6 Rasio kelas sesuai daya tampung ruang maksimum 36 siswa Rasio kls
…
C MASA TA’ARRUF SISWA MADRASAH (MATSAMA)
1 Panitia MATSAMA dan uraian tugas
2 Pedoman penyelenggaraan
3 Jadwal pelaksanaan dan materi kegiatan
4 Laporan pelaksanaan MATSAMA
D PERSIAPAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
1 Kalender pendidikan dari Mapenda dan yang dibuat Madrasah
2 Jadwal pelajaran
3 Daftar siswa perkelas dan wali kelasnya
4 Daftar piket dan daftar Pembina upacara
5 Kesiapan perangkat pembelajaran
6 Jadwal kegiatan MGMP Madrasah
E PELAKSANAAN MINGGU PERTAMA PEMBELAJARAN
1 Pembelajaran (Kelas X, XI, dan XII) terlaksana ≥ 90 %
2 Kehadiran guru ≥ 90 %
3 Kehadiran siswa ≥ 90 %
4 Pembelajaran berlangsung sampai jam terakhir

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 56) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

SARAN PEMBINAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI KELEMBAGAAN, KETENAGAAN DAN PEMBIAYAAN

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA - 02
2. Kecamatan : …………………………………………………… AGUST
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

12
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A ORGANISASI / KELEMBAGAAN Izin
1 Izin operasional / SK pendirian Madrasah operasion
2 Struktur organisasi madrasah dan rincian tugas al
3 Kerjasama dengan sekolah lain dalam satu wilayah No.
(misal sister school) ……………..
4 Kerjasama dengan Perguruan Tinggi di DKI Jakarta
5 Kerjasama dengan sekolah lain dan atau Perguruan Tinggi di
Luar DKI Jakarta/luar negeri
6 Kerjasama dengan lembaga non pendidikan
B KOMITE MADRASAH SK Komite
1 Susunan pengurus Komite Madrasah dan rincian tugas Sek
2 Memiliki AD dan ART No.
3 Keterlibatan dalam penyusunan program kerja sekolah ……………
4 Juml
Kegiatan Komite Madrasah teradministrasi dengan baik pengurus
..…. orang
C KETENAGAAN Pend
Kepala Madrasah Kamad
1 Pendidikan minimal S1 kependidikan atau S1 non kependidikan .............
dengan akta kependidikan Juml
2 Pengalaman mengajar MA ≥ 8 tahun rombel
Pegawai .............
3 Jumlah pegawai ≥ 2/3 dari rombongan belajar Juml peg.
4 Pegawai yang bertugas sebagai pustakawan .............
5 Pegawai yang bertugas sebagai laboran Juml siswa
Guru mata pelajaran .............
6 Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa ≤ 1 : 28 Juml guru
7 Guru berpendidikan S1 ≥ 90 % ……...
8 Guru mengajar mata pelajaran sesuai dengan pendidikan ≥ 90 % Pend.S1
9 Guru yang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Madrasah ……….
mengajar minimal 6 jam pelajaran / minggu (………. %)
Pend.sesu
Rata-rata jam mengajar Guru 18 – 24 jam pelajaran ai……orang
10
(………. %)
D PEMBIAYAAN
1 Memiliki dana yang memadai untuk operasional APBM
Ada alokasi dana untuk : Rp.…………
2 Program peningkatan kualitas siswa
3 Program peningkatan profesionalisme guru dan pegawai
4 Kegiatan kreativitas siswa,
5 Kegiatan kreativitas guru dan karyawan
6 Program pembinaan, monitoring dan evaluasi

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 104 ) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
.................................... < 60 = D
NIP…………………….

SUPERVISI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA - 03
2. Kecamatan : …………………………………………………… SEPT
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

NO ASPEK Tdk Ya (ada) KETERAN

KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor GAN

13
 ada) 1 2 3 4
A DOKUMEN KURIKULUM
1 Standar Isi
2 Standar Kompetensi Lulusan
3 Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar setiap mata pelajaran
4 Pedoman pengembangan Kur. Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
5 KTSP yang disusun oleh sekolah
6 Kurikulum Muatan Lokal dan Pengembangan diri
B PERANGKAT PEMBELAJARAN
1 KKM setiap mata pelajaran ≥ 60
2 Program tahunan dan program semester setiap mata pelajaran
3 Silabus yang dibuat oleh guru
4 Rencana Pembelajaran
5 Bahan ajar (buku pelajaran, modul, dsb)
6 Kriteria kenaikan kelas / kelulusan
C KEGIATAN PEMBELAJARAN
1 Pelaksanaan pembelajaran pagi hari
2 Satu jam pelajaran berlangsung selama 45 menit
3 Jam pelajaran perminggu 38 – 42 jam pelajaran
4 Pembelajaran dilaksanakan juga di luar kelas
5 Praktik keagamaan, kesenian dan olahraga
6 Praktik Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa dan Komputer (TIK)
7 Pemanfaatan perpustakaan untuk menunjang pembelajaran
8 Pembelajaran menggunakan IT
D PENILAIAN DAN TINDAK LANJUT
1 Penilaian dilakukan untuk setiap Kompetensi Dasar
2 Analisis hasil penilaian (ketuntasan) setiap Kompetensi Dasar
3 Program remedial bagi siswa yang belum tuntas
4 Pelaksanaan program remedial bagi siswa yang belum tuntas
5 Pelaksanaan program pengayaan bagi siswa yang belum tuntas

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

SARAN PEMBINAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI SARANA DAN PRASARANA

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA - 04
2. Kecamatan : …………………………………………………… OKT
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

ASPEK Tdk Ya (ada) KETERAN

NO
KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor GAN
14
 ada) 1 2 3 4
A KEPEMILIKAN
1 Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2 Gedung milik sendiri
3 Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk sekolah
B RUANG BELAJAR Juml.
1 Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar ruang bel
2 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas ………………
3 Kondisi ruang terang ada lampu penerangan, bersih, nyaman dan …..
terawat Juml.
rombel
Kelengkapan perabot cukup, baik dan terawat ………………
4
C RUANG DAN SARANA PENUNJANG
1 Ruang laboratorium (Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, IPS) yang
berfungsi
2 Ruang perpustakaan yang didayagunakan
3 Ruang Kepala Madrasah dan ruang wakil Kepala Madrasah bersih
dan terawat
4 Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan perabot, komputer
dan perlengkapan, serta bersih dan terawatt
5 Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan
Locker untuk semua guru, bersih dan terawatt
6 Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat
7 Ruang ibadah dengan perlengkapannya
8 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
9 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
10 Aula / ruang serba guna
11 Lapangan upacara, lapangan olahraga yang memadai
12 Sarana / peralatan olahraga dan kesenian
13 Media Pembelajaran
D SARANA LAIN
1 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2 Jaringan telepon dan internet
3 Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan sampah
4 Toilet/WC jumlahnya cukup, bersih dan terawat
5 Tempat parkir motor/mobil

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………

SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
.................................... < 60 = D
NIP…………………….

SUPERVISI ADMINISTRASI MADRASAH

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 05
2. Kecamatan : …………………………………………………… NOV
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

15
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A ADMINISTRASI KETENAGAAN
1 Program kerja tata usaha
2 Pembagian tugas pegawai dan uraian tugasnya
3 Buku induk ketenagaan diisi lengkap dengan data dan foto guru
dan pegawai

16
 4 Rekapitulasi kehadiran guru rata-rata tiap bulan ≥ 90 %
5 Rekapitulasi kehadiran pegawai rata-rata tiap bulan ≥ 90 %
File guru dan pegawai berisi foto copy :
6 SK pengangkatan s.d pangkat terakhir
7 Kumpulan ijazah s.d ijazah terakhir
8 Kumpulan STTPL dan sertifikat seminar
9 Daftar riwayat hidup karpeg, taspen, kartu askes dan DP3
B ADMINISTRASI PERLENGKAPAN
1 Buku induk inventaris barang diisi dengan benar
2 Bukti pembelian dan penerimaan barang (termasuk berita
Acara hibah barang
3 Nomor inventaris barang dan daftar inventaris setiap ruang
4 Kartu stok barang dan buku penghapusan barang
C ADMINISTRASI PERSURATAN
1 Agenda surat masuk diisi dengan tertib
2 Agenda surat keluar diisi dengan tertib
3 Buku ekspedisi diisi dengan tertib
4 File surat masuk diisi dengan rapi
5 File surat keluar diisi dengan rapi
6 File khusus (Peraturan Pemerintah, MoU, dsb)
D ADMINISTRASI KEUANGAN
1 Buku induk keuangan / tabelaris
2 Buku pembantu keuangan
3 Memiliki buku bank
4 Catatan penerimaan keuangan
5 SPJ / bukti pengeluaran
6 Laporan keuangan secara berkala

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI MANAJEMEN KEPALA MADRASAH

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 06
2. Kecamatan : …………………………………………………… NOV
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI
ada) 1 2 3 4 KETERA
A VISI DAN MISI SEKOLAH NGAN
1 Memiliki visi dan misi Madrasahah
2 Visi dan misi dipahami oleh warga madrasah
B PROGRAM KERJA DAN PELAKSANAAN

17
 1 Renstra/RIPM/Program jangka panjang (delapan tahunan) dan
jangka menengah (empat tahunan)
2 Program kerja Madrasah tahunan, termasuk tujuan, target dan
Pentahapannya
3 Program kerja Kepala Madrasah, meliputi peran Kepala Madrasah
sebagai EMASLIMo (Educator, Manajer, Administrator,
Supervisor, Leader, Innovator dan Motivator)
4 Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah (RAPBM)
5 Evaluasi program yang sedang berjalan dan tindak lanjutnya
C SUPERVISI AKADEMIK DAN MANAJERIAL
1 Jadwal supervise kelas, supervise administrasi dan kegiatan lain
(ekstra kurikuler, BK, perpustakaan, laboratorium, dsb)
2 Supervisi melibatkan wakil Kamad / guru yang berkualitas
3 Catatan hasil supervisi
4 Tindak lanjut hasil supervisi
D PEMBINAAN DAN PARTISIPASI PERSONEL
1 Pertemuan rutin / berkala dengan guru
2 Pertemuan rutin / berkala dengan wakil dan staf
3 Pertemuan rutin / berkala dengan orangtua siswa
4 Pertemuan rutin MGMP madrasah untuk mengevaluasi pengem-
bangan program pembelajaran
5 Mengikutsertakan guru dalam pelatihan /penataran/seminar
6 Mengikutsertakan pegawai dalam pelatihan/penataran
7 Memberi kesempatan guru & pegawai untuk melanjutkan studi
8 Mengikutsertakan guru dalam pemilihan guru berprestasi
9 Melaksanakan studi banding dalam upaya peningkatan mutu
10 Keterlibatan warga madrasah dalam pengambilan keputusan
Yang terkait dengan perkembangan madrasah
E KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Catatan/agenda kegiatan Kepala Madrasah
2 Catatan kinerja guru dan pegawai
3 Buku tamu umum, buku tamu khusus (tamu dinas), dan buku
pembinaan/supervisi, terisi dengan baik
4 Buku notulen rapat terisi dengan baik

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 …………………………….

MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI PESERTA DIDIK

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 07
2. Kecamatan : …………………………………………………… DES
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A ADMINISTRASI KESISWAAN
1 Buku pembantu buku induk
2 Buku Induk siswa diisi lengkap dan benar
3 Buku klapper diisi lengkap dan benar
4 Buku mutasi siswa diisi dengan benar, ditutup setiap akhir
bulan dan ada surat persetujuan mutasi masuk
5 Daftar 8355 kelas X, XI dan XII ditanda tangani kepala madrasah
dan pengawas
18
 6 Program SAM/manual untuk mengadministrasikan data siswa
B KEHADIRAN DAN DISIPLIN
1 Data statistik jumlah siswa perbulan
2 Daftar hadir siswa perkelas
3 Rekapitulasi kehadiran siswa rata-rata tiap bulan ≥ 90 %
4 Tata tertib siswa tertulis dan dilaksanakan dengan baik
5 Aturan pemberian penghargaan
6 Bukti teguran kepada siswa yang melanggar tata tertib
7 Bukti penghargaan kepada siswa yang berprestasi
C KELANGSUNGAN BELAJAR
1 Siswa mengulang kelas nol persen
Jumlah siswa yang lulus th.sebelumnya dibandingkan jumlah
2
siswa pada saat diterima (kelas X ) ≥ 85 %
3 Tingkat kelulusan siswa th. 200../200.. ≥ 90 %
4 Bukti penyerahan ijazah dan SKHU lulusan th. 2006/2007
5 Daftar siswa lulusan yang melanjutkan ke perguruan tinggi
D ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
1 Ruang OSIS memadai, bersih dan terawat
2 Struktur organisasi OSIS, susunan pengurus dan uraian tugas
3 Program kerja OSIS, termasuk jadwal pelaksanaan kegiatan
dan anggaran biaya kegiatan
4 Kumpulan proposal kegiatan OSIS
5 Catatan pelaksanaan / dokumentasi kegiatan OSIS
6 Keikutsertaan siswa dalam berbagai perlombaan
7 Laporan keterlaksanaan program OSIS

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI HASIL PENILAIAN SEMESTER-1

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 08
2. Kecamatan : …………………………………………………… JAN
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A PERSIAPAN
1 Program SAM/manual untuk mengadministrasikan penilaian
2 Analisis penilaian KKM setiap mata pelajaran ≥ 60 %
3 Rencana penilaian semester 1 dengan berbagai tagihan
4 Kartu soal setiap mata pelajaran
5 Program remedial bagi siswa yang belum mencapai ketuntasan
19
 6 Program pengayaan bagi siswa yang sudah tuntas
B PELAKSANAAN DAN PENGOLAHAN
1 Penilaian dilaksanakan sesuai dengan program/rancangan
2 Hasil Ulangan dibagikan kepada siswa
3 Buku nilai diisi dengan hasil berbagai tagihan
4 Analisis ketercapaian KKM setiap mata pelajaran
5 Tindak lanjut hasil analisis :
a. Remedial bagi siswa yang belum mencapai ketuntasan
b. Pengayaan bagi siswa yang sudah tuntas
6 Hasil belajar dipilah untuk Pengetahuan dan Pemahaman Kon-
sep (PPK), praktik dan sikap
7 Kumpulan nilai setiap mata pelajaran setiap siswa (portofolio)
8 Rekapitulasi ketuntasan semester-1 setiap mata pelajaran
setiap kelas
9 Rekapitulasi ketuntasan semester-1 setiap mata pelajaran
setiap tingkatan dan program studi (kelas parallel)
C PELAPORAN
1 Hasil belajar semester 1 dari setiap guru mata pelajaran
dilaporkan kepada wali kelas disertai deskripsi (penjelasan
hasil belajar setiap mata pelajaran
2 Legger nilai ditandatangani wali kelas dan kepala madrasah
3 Rapor semester-1 dibuat menggunakan program SAM/manual
4 Rapor diserahkan kepada orang tua/wali siswa atau langsung
kepada siswa dengan penjelasan tentang hasil belajar
JUMLAH SKOR/NILAI ……………
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 76) X 100 …………………………..

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI HASIL PENILAIAN SEMESTER – 1

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 09
2. Kecamatan : …………………………………………………… JUNI
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

SKOR
DATA SEKOLAH
NO ASPEK / KONDISI KRITERIA SKOR PEROLE
(ISIKAN)
HAN

A MATA PELAJARAN NILAI RATA-RATA KELAS X

1 Pendidikan Agama
- Ibadah Rata-rata
- Keimanan/Akhlak Nilai
- Al-Qur'an/Hadits
- Sejarah Keb. Islam
20
 2 Pkn > 8,00 5
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika 7,01 - 8,00 4 ………….
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia 6,01 - 7,00 3
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi 5,01 - 6,00 2
12 Sosiologi
13 SEni Budaya
< 5,00 1
14 Pemd Jasmani & Orkes
15 Tek. Informas & Komunikasi
16 Keterampilan
17 Muatan Mokal
18 Pengembangan Diri
Nilai Rata rata Sekolah …………
KELAS XI
Program Rata-
B MATA PELAJARAN
rata
IPA IPS BHS
1 Pendidikan Agama
- Ibadah Rata-rata
- Keimanan/Akhlak Nilai
- Al-Qur'an/Hadits
- Sejarah Keb. Islam
2 Pkn > 8,00 5
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris ………….
5 Matematika 7,01 - 8,00 4
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia 6,01 - 7,00 3
9 Sejarah
10 Antropologi
11 Geografi 5,01 - 6,00 2
12 Ekonomi
13 Sosiologi
< 5,00 1
14 SEni Budaya
15 Pemd Jasmani & Orkes
16 Tek. Informas & Komunikasi
17 Keterampilan
18 Muatan Mokal
19 Pengembangan Diri
…………
Nilai Rata rata Sekolah

KELAS XII
Program Rata-
MATA PELAJARAN
C rata
IPA IPS BHS
Rata-rata
1 Pendidikan Agama Nilai
- Ibadah
- Keimanan/Akhlak
- Al-Qur'an/Hadits > 8,00 5
- Sejarah Keb. Islam
2 Pkn
3 Bahasa Indonesia 7,01 - 8,00 4
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika 6,01 - 7,00 3 ………….
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah 5,01 - 6,00 2
10 Antropologi
11 Geografi
12 Ekonomi < 5,00 1
13 Sosiologi
21
14 SEni Budaya
15 Pemd Jasmani & Orkes
16 Tek. Informas & Komunikasi
17 Keterampilan
18 Muatan Mokal
19 Pengembangan Diri

Nilai Rata rata Sekolah …………

Jumlah Skor ( A + B + C ) ……………………….

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/15X 100 ………….

KESIMPULAN :
……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

SARAN PEMBINAAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI PERPUSTAKAAN
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 10
2. Kecamatan : …………………………………………………… JAN
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERANG
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI AN
ada) 1 2 3 4
A KONDISI UMUM
1 Ruang perpustakaan memuat ≥ 40 pengunjung
2 Ruang perpust.bersih, nyaman, penerangan dan ventilasi baik
3 Layanan perpustakaan dibuka minimal sepanjang hari belajar
4 Kerapian pengaturan perabot (almari, rak, meja/kursi baca,
Meja surkulasi, dsb)
B PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN
1 Struktur organisasi perpustakaan
2 Petugas perpustakaan yang berkualitas sesuai dengan bidangnya
3 Program kerja perpustakaan

22
 4 Tata tertib perpustakaan dan pelaksanaannya
5 Klasifikasi / pengelompokkan buku
6 Laporan berkala
C KOLEKSI
1 Jumlah buku minimal 1000 eksemplar
2 Variasi jenis buku : fiksi, non fiksi, referensi, Koran, majalah
3 Hasil karya siswa terpilih (klipping, karya tulis, dsb)
4 Hasil karya guru terpilih (bahan ajar, modul, karya tulis,
penelitianTindakan kelas, dsb)
5 Buku-buku terawat dengan baik
D ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
1 Program kerja pengelola perpustakaan
2 Buku induk perpustakaan diisi dengan tertib
3 Buku pengunjung dan catatan peminjam diisi dengan baik
4 Katalog dan kartu buku
5 Grafik pengunjung dan peminjam
6 Catatan penambahan buku ( % ) setiap buku
E PEMBERDAYAAN PERPUSTAKAAN
1 Slogan gemar membaca di perpustakaan
2 Kegiatan klasikal di perpust. Dan jadwal kunjung perpustakaan
3 Pengunjung perpustakaan perhari ≥ 5 % siswa
4 Penambahan buku (eksemplar) tahun lalu ≥ 2 %

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

IS MA – 11
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
FEB
2. Kecamatan : ……………………………………………………
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONEL
1 Ruang khusus Bimbingan dan Konseling (ada ruang tamu, ruang kerja,
ruang pelayanan/Konseling)
2 Struktur organisasi BK
3 Buku Panduan Umum Layanan BK berbasis kompetensi dan Buku
Panduan BK MA
4 Buku administrasi BK (buku penghubung, catatan kasus dan
penyelesaiannya
5 Koordinator berlatar belakang pendidikan BK
6 Rasio guru pembimbing dan siswa memenuhi syarat ( 1 : 150 )
7 Guru BK berlatar belakang pendidikan BK
8 Guru BK membuat sosiogram

23
 B PROGRAM BK
1 Program tahunan dan program semester
2 Program bulanan, agenda mingguan dan agenda harian
3 Silabus layanan BK dan Satuan layanan
C BIDANG BIMBINGAN
1 Bimbingan pribadi
2 Bimbingan Sosial
3 Bimbingan Belajar
4 Bimbingan Karir
D KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG
1 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Orientasi
2 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Informasi
3 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Penempatan dan Penyaluran
4 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran
5 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Konseling Individu
6 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Bimbingan Kelompok
7 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Konseling Kelompok
8 Aplikasi Instrumentasi BK (angket/non tes, tes)
9 Himpunan data (data pribadi siswa, prestasi, observasi, absensi siswa,
catatan kejadian, dsb)
10 Penyelenggaraan konferensi kasus
11 Pelaksanaan kunjungan rumah/ home visit
12 Pelaksanaan alih tangan kasus
E EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN
Evaluasi lengkap (Penilaian proses layanan dan penilaian hasil
1
layanan : segera, jangka pendek dan jangka panjang
2 Analisis dan Tindak lanjut
3 Laporan semester dan laporan tahunan

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……….……………

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI LABORATORIUM
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 12
2. Kecamatan : ……………………………………………………
MARET
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A LABORATORIUM IPA
1 Ruang lab Fisika, Kimia dan Biologi masing-masing dapat
menampung satu kelas siswa untuk melakukan kegiatan
2 Struktur organisasi laboratorium IPA
3 Meja demonstrasi, papan tulis, meja dan kursi untuk praktik
di setiap ruang lab IPA
4 Khusus lab. Kimia, ada lemari asam. Bahan-bahan kimia di simpan
dalam botol/stoples bertutup, diberi label dan masih berfungsi
5 Listrik, ventilasi, wastafel dan air bersih cukup
6 Alat-alat lab. Jumlah dan jenisnya cukup, kondisinya baik,
pengaturan/penyimpanannya rapi
7 Kotak PPPK dan isinya

24
 8 Alat pemadam kebakaran yang masih berfungsi
9 Laboran yang trampil (ada SK Kepala Madrasah)
B LABORATORIUM BAHASA
1 Ruang laboratorium Bahasa memuat satu kelas siswa
2 Struktur organisasi laboratorium Bahasa
3 Earphone/headphone di setiap meja siswa dan meja guru
4 Televise, video player, tape player lengkap
5 Kaset audio dan kaset video tertata rapi
6 Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Madrasah)
C LABORATORIUM KOMPUTER (TIK)
1 Ruang laboratorium Komputer memuat satu kelas siswa
2 Struktur organisasi laboratorium Komputer
3 Komputer sebanyak siswa satu kelas
4 Printer
5 Jaringan / internet
6 Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Sekolah)
D LABORATORIUM IPS
1 Ruang laboratorium IPS memuat satu kelas siswa
2 Struktur organisasi laboratorium IPS
3 Computer dan berbagai model khazanah budaya
4 Berbagai jenis batuan, peta, globe, dsb
E ADMINISTRASI DAN PENDAYAGUNAAN LABORATORIUM
1 Program kerja setiap laboratorium
2 Tata tertib dan jadwal penggunaan setiap laboratorium
3 Buku inventaris alat dan bahan setiap laboratorium
4 Catatan / buku harian / jurnal penggunaan setiap laboratorium
5 Rekapitulasi pendayagunaan setiap laboratorium

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……….……………

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI LINGKUNGAN DAN BUDAYA, SERTA PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 13
2. Kecamatan : ……………………………………………………
APRIL
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1 Pagar madrasah dan pintu gerbang dengan gembok/kunci
2 Pos penjagaan dan penjaga keamanan (Satpam)
3 Suasana kerja dan belajar yang tertib, nyaman dan kondusif
4 Tidak ada perkelahian antar siswa dan atau dengan siswa sekolah lain
B KEBERSIHAN DAN KESEHATAN
1 Ruang dan lingkungan madrasah bersih
2 Alat kebersihan dan tempat sampah cukup
3 Pelaksanaan program kebersihan ruang kelas terjadwal
4 Saliran pembuangan air/got lancer, pembuangan sampah baik
5 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali
6 Ruang UKS / poliklinik madrasah

25
 7 Kehadiran dokter secara berkala
C KEINDAHAN DAN KERINDANGAN/PENGHIJAUAN
1 Gedung dan halaman madrasah tampak indah terpelihara
2 Tidak terdapat coretan-coretan di lingkungan madrasah
3 Taman sekolah tertata rapid an terawat
4 Penanaman pohon produktif/penghijauan cukup
D KEKELUARGAAN ANTAR WARGA SEKOLAH
1 Tampak hubungan yang harmonis sesama warga madrasah
2 Kegiatan yang melibatkan keluarga guru dan pegawai
3 Koperasi sekolah bermanfaat bagi guru dan pegawai
4 Buku catatan /daftar alumni
5 Hubungan madrasah dengan alumni
E BUDAYA SEKOLAH
1 Upacara bendera dilaksanakan seminggu sekali/ setiap tanggal 17
2 Program dan pelaksanaan English day
3 Tata tertib guru, pegawai dan siswa
4 Aturan pemberian penghargaan bagi guru dan pegawai
5 Bukti pemberian penghargaan kepada guru/pegawai berprestasi
6 Pemberian hukuman yang bijaksana (peringatan/teguran, dsb)
Kepada guru / pegawai yang melanggar tata tertib
7 Kegiatan pembiasaan khusus di madrasahah
F PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Keterlibatan Komite Madrasah dalam meningkatkan efektivitas
madrasah
2 Kerjasama dengan RT, RW, Lurah, Polsek dan masyarakat setempat
3 Bantuan (sarana, dana, beasiswa, dsb) dari dunia industri dan
atau masyarakat
JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……….……………

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….
SUPERVISI PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 14
2. Kecamatan : …………………………………………………… MEI
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A PERSIAPAN UJIAN
1 Susunan panitia dan uraian tugas Nilai batas
2 Penentuan nilai batas lulus melibatkan Kamad, wakil, guru, lulus
Komite Madrasah dan perwakilan OSIS dimenti
3 Nilai batas lulus yang ditentukan oleh sekolah di atas nilai batas ……………….
lulus yang ditentukan oleh pemerintah Ketentuan
4 Sekolah melaksanakan try out ujian lebih dari 2 kali seko-
lah utk
5 Hasil try out dianalisis dan ditindaklanjuti
mata pel.
6 Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal dan pedoman penskoran UN
ujian praktik minimal
7 Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal dan pedoman penskoran ………………
ujian sekolah tertulis

26
 ……...
Daftar Nominasi Tetap (DNT) ditandatangani Kepala Madrasah dan
8
Pengawas
B PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
1 Tempat ujian kondusif untuk melaksanakan praktik
Utk. ujian
2 Penguji setiap macam praktik dua orang praktik
3 Alat dan bahan praktik memadai jenis dan jumlahnya Minim
4 Perintah/soal ujian menuntut siswa melakukan kegiatan praktik (bukan ………….
menguji "pengetahuan" mengenai praktik) Utk. ujian
5 Ujian praktik terlaksana dengan tertib dan aman sek. tulis
6 Penilaian yang dilakukan pada saat siswa melaksanakan ujian minimal
praktik sesuai dengan pedoman penskoran ………………
C PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TERTULIS
1 Pengawas ujian setiap ruang dua orang
2 Pengawas ujian bukan guru mata pelajaran yang sedang diujikan
3 Peserta ujian di setiap ruang maksimum 20 orang
4 Ada denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang, kartu ujian
(legitimasi), nomor ujian pada setiap meja, tata tertib (peser-ta dan
pengawas ujian), daftar hadir (peserta dan pengawas ujian), dan berita
acara pelaksanaan ujian
5 Ujian sekolah tertulis terlaksana dengan tertib dan aman
D PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL
1 Pengawas ujian setiap ruang dua orang
2 Ada pengawas independen
3 Pengawas ujian bukan guru mata pelajaran yang sedang diujikan
4 Peserta ujian di setiap ruang maksimum 20 orang
5 Ada denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang, kartu ujian
(legitimasi), nomor ujian pada setiap meja, tata tertib (peser-
ta dan pengawas ujian), daftar hadir (peserta dan pengawas ujian),
dan berita acara pelaksanaan ujian
6 Ujian Nasional tertulis terlaksana dengan tertib dan aman

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….………………………
SARAN PEMBINAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI HASIL UJIAN

5. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 15
6. Kecamatan : …………………………………………………… JUNI
7. Kotamadya : ……………………………………………………
8. Hari, tanggal : ……………………………………………………

SKOR
DATA SEKOLAH
NO ASPEK / KONDISI KRITERIA SKOR PEROLE
(ISIKAN)
HAN
Program
Rata- Rt-rt lulus
A KELULUSAN
IPA IPS BHS rata
100% 5
90,00 - 99,99 4 ………….
80,00 - 89,99 3
70,00 - 79,99 2
1 Persentase lulus 0.01 - 69,99 1
0.00 % 0

27
 Rata-rata nilai, program Rata-rata
Rata-
B NILAI UJIAN PRAKTIK Nilai
IPA IPS BHS rata
1 Pend. Agama > 8,00 5
- Al-Qur'an/Hadits
- Ibadah 7,01 - 8,00 4
- B. Arab
3 Bhs.Indonesia 6,01 - 7,00 3
4 Bhasa Inggris
5 Penjaskes 5,01 - 6,00 2
6 Tek. Inf & Komunikasi ………….
7 Fisika < 5,00 1
8 Kimia
9 Biologi
10 Ekonomi
11 Ketrampilan
12 Mulok Pilihan
Rata-rata ujian praktek

Rata-rata nilai, program Rata-rata

NILAI UJIAN MADRASAH Rata-
C Nilai
(TERTULIS) IPA IPS BHS rata
1 Pendidikan Agama
- Ibadah > 8,00 5
- Keimanan/Akhlak
- Al-Qur'an/Hadits
- Sejarah Keb. Islam 7,01 - 8,00 4
2 Pkn
3 Fisika
4 Kimia 6,01 - 7,00 3
5 Biologi ………….
6 Sejarah
7 Geografi 5,01 - 6,00 2
8 Ekonomi
9 Sosiologi
< 5,00 1
10 Sastra Indonesia
11 Bahasa Asing
12 Antropologi
13 Seni Budaya
14 Pemd Jasmani &Orkes
15 Tek. Indirmas &Komunik
16 Muatan Lokal
Rata rata nilai Ujian Sekolah (tertulis) …………

Jumlah Skor Sementara ( A + B + C ) ………….

NILAI UJIAN NASIONAL Rata- Kriteria SKOR SKOR

D Rata-rata nilai, program
(TERTULIS) rata PEROL
EHAN
IPA IPS BHS
1 Bahasa Indonesia Rata-rata
2 Bahasa Inggris Nilai
3 Matematika
4 Fisika > 8,00 5
5 Kimia
6 Biologi 7,01 - 8,00 4
7 Ekonomi
6,01 - 7,00 3
8 Bahasa Asing
5,01 - 6,00 2

< 5,00 1

28
 Jumlah Skor Sementara ( D ) …………
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/20X 100 ………….

KESIMPULAN :
……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

SARAN PEMBINAAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI HASIL PENILAIAN SEMESTER – 2

9. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 16
10. Kecamatan : …………………………………………………… JUNI
11. Kotamadya : ……………………………………………………
12. Hari, tanggal : ……………………………………………………

SKOR
DATA SEKOLAH
NO ASPEK / KONDISI KRITERIA SKOR PEROLE
(ISIKAN)
HAN

A MATA PELAJARAN NILAI RATA-RATA KELAS X

1 Pendidikan Agama
- Ibadah Rata-rata
- Keimanan/Akhlak Nilai
- Al-Qur'an/Hadits
- Sejarah Keb. Islam
2 Pkn > 8,00 5
3 Bahasa Indonesia
29
 4 Bahasa Inggris
5 Matematika 7,01 - 8,00 4 ………….
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia 6,01 - 7,00 3
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi 5,01 - 6,00 2
12 Sosiologi
13 SEni Budaya
< 5,00 1
14 Pemd Jasmani & Orkes
15 Tek. Informas & Komunikasi
16 Keterampilan
17 Muatan Mokal
18 Pengembangan Diri
Nilai Rata rata Sekolah …………
KELAS XI
Program Rata-
B MATA PELAJARAN
rata
IPA IPS BHS
1 Pendidikan Agama
- Ibadah Rata-rata
- Keimanan/Akhlak Nilai
- Al-Qur'an/Hadits
- Sejarah Keb. Islam
2 Pkn > 8,00 5
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris ………….
5 Matematika 7,01 - 8,00 4
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia 6,01 - 7,00 3
9 Sejarah
10 Antropologi
11 Geografi 5,01 - 6,00 2
12 Ekonomi
13 Sosiologi
< 5,00 1
14 SEni Budaya
15 Pemd Jasmani & Orkes
16 Tek. Informas & Komunikasi
17 Keterampilan
18 Muatan Mokal
19 Pengembangan Diri
…………
Nilai Rata rata Sekolah

KELAS XII
Program Rata-
MATA PELAJARAN
C rata
IPA IPS BHS
Rata-rata
1 Pendidikan Agama Nilai
- Ibadah
- Keimanan/Akhlak
- Al-Qur'an/Hadits > 8,00 5
- Sejarah Keb. Islam
2 Pkn
3 Bahasa Indonesia 7,01 - 8,00 4
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika 6,01 - 7,00 3 ………….
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah 5,01 - 6,00 2
10 Antropologi
11 Geografi
12 Ekonomi < 5,00 1
13 Sosiologi
14 SEni Budaya
15 Pemd Jasmani & Orkes
16 Tek. Informas & Komunikasi
30
17 Keterampilan
18 Muatan Mokal
19 Pengembangan Diri

Nilai Rata rata Sekolah …………

Jumlah Skor ( A + B + C ) ……………………….

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/15X 100 ………….

KESIMPULAN :
……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

SARAN PEMBINAAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MA – 17
2. Kecamatan : ……………………………………………………
3. Kotamadya : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
I PERSIAPAN
1 Program Tahunan
2 Program Semester lengkap  SK,KD, pembagian alokasi waktu 
dan rincian penyajian pada minggu- minggu tertentu
3 Silabus lengkap
4 Rencana Pelaksnaan Pembelajaran ( RPP )
5 Buku Nilai siswa
II KEGIATAN PEMBELAJARAN
A Kegiatan Pendahuluan
1 Menyiapkan alat bantu mengajar
2 Menertibkan suasana kelas
3 Mengecek presensi siswa

31
 4 Melakukan apersepsi
5 Membangkitkan motivasi belajar
6 Memberitahukan Kompetensi
7 Memberikan tes awal
B Kegiatan Inti
1 Penguasaan materi
2 Sistematika penyampaian  materi
3 Menjelaskan materi melalui peragaan / contoh
4 Mengajukan pertanyaan terbuka untuk meransang pemikiran siswa
5 Memberikan pertanyaan yang menuntut proses berpikir siswa
6 Mengajukan pertanyaan kepada seluruh siswa
7 Memberikan kesempatan untuk berpikir kepada siswa sebelum menjawab
8 Siswa tidak memberikan jawaban serempak, tetapi diminta mengacungkan
tangan
9 Mengajukan pertanyaan lanjutan yang akan mendorong siswa untuk lebih
mendalami jawaban yang pertama (problem qustion
10 Menampung jawaban dari beberapa siswa
11 Guru menanggapi jawaban - jawaban siswa dalam upaya memberikan
dorongan verbal atau nonverbal
12 Guru memberikan variasi dalam upaya menghilangkan kebosanan siswa,
sehingga penuh antusias dan partisipasi (suara, gerakan badan, mimik,
posisi guru dsbnya
13 Guru menggunakan strategi pembelajaran sesuai dengan yang
direncanakan
13 Memberi kesempatan bertanya pada siswa tentang kejelasan materi
15 Guru menggunakan alat / media pembelajaran secara efektif dan efisien
16 Menggunakan Bahasa Indonesia dengan baik dan benar
B Kegiatan Penutup
1 Membuat Rangkuman
2 Membuat tugas untuk pertemuan berikutnya
JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……….……………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
....................................
NIP…………………….

INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK SECARA KLINIS

GURU MADRASAH

FORMAT A

DAFTAR PERTANYAAN PRA PENGAMATAN

Lamanya wawancara :…………………………… menit

NO PERTANYAAN CATATAN WAWANCARA

1 Apa topik yang akan saudara sajikan ? …………………………………………………

Kompetensi apa yang diharapkan dimilik

oleh siswa
2
Persiapan tertulis apa saja yang saudara Prog. Tahunan
3 : ada / tidak ada
Prog. Semester : ada / tidak ada
32
  
Silabus : ada / tidak ada

   
  Rencana
  Pembelajaran : ada / tidak ada
Dapatkah saudara menceritakan
4   Tahapan yang disampaikan sesuai / tidak
pentahapan pembelajaran
    sesuai dengan rencana tertulis / persiapan
 
 
 
    tertulis
a.
Materi-materi apa saja yang menjadi sumber ......................................................................
kesulitan belajar siswa
Kesulitan apakah dalam mendapatkan sumber - a.
5 sumber belajar ? .......................................................................
  b.
   .......................................................................
Apakah dugaan saudara mengenai sumber
6 kesulitan belajar siswa ? ………………………………………………
Bagaimana perasaan saudara mengenai Siap / Kurang Siap
7 Kesiapan saudara mengajar ?  
 
8 Metode apa yang utamanya akan digunakan ? …………………………………………………
Apakah saudara akan menggunakan alat
bantu ?. Jika tidak, mengapa ?. Jika ya, apa
9 Mengapa alat-alat itu saudara gunakan ? …………………………………………………
Apakah saudara tidak keberatan, apabila saya
10 ikut mengamati pembelajaran di kelas saudara ? …………………………………………………

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN PAMEKASAN

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENMA

LEMBARAN :
LAPORAN BULANAN
PENGAWAS MADRASAH
BULAN : ………………………………………
TAHUN : ………………………
NAMA PENGAWAS : ……………………………………..…………………………….
NIP. : ……………………………………
PENGAWAS : RA, MI, MTs, MA *)
WILAYAH : Kelurahanan …………………………….………..
Kecamatan…………………………………………

I. PELAKSANAAN SUPERVISI :
Kunjungan Jenis Kegiatan Nama Madrasah
1. 1.
2. 2.
KS 3. 3.
33
 4. 4.
5. 5.
1. 1.
2. 2.
KK 3. 3.
4. 4.
5. 5.
II. KORDINASI DAN KONSULTASI :
: 1……….…………………………………………………………
: 2………….………………………………………………………
: 3………….………………………………………………………
: 4……………….…………………………………………………
III. PEMBINAAN PROFESIONAL GURU :
: 1…………………………………………………………………
: 2…………………………………………………………………
: 3…………………………………………………………………
: 4…………………………………………………………………
IV. PENGEMBANGAN PROFESI PENGAWAS :
: 1…………………………………………………………………
: 2…………………………………………………………………
: 3…………………………………………………………………
: 4…………………………………………………………………

V. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI :

A. KESIMPULAN :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

B. REKOMENDASI :………………………..……………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
Pamekasan, .………………..200…
Mengetahui,
Ketua Pokjawas, Pengawas,

-------------------------------
NIP.
MONITORING KEGIATAN RAMADHAN
TAHUN ...........H/ ............M
1. Nama Madrasah : ................................................................
2. Alamat : .................................Telp. .......................
.
3. Kecamatan : .......................................................
.........
4. Kota / Kabupaten
: ................................................................
5. Propinsi : Jawa Timur

Bimbingan Ibadah Murid

No. Kegiatan Ada Tidak Catatan

Ada

1 Shalat Berjamaah di Masjid/Mushalla

Madrasah ..... ..... ..........................
2 Tadarus Al-Qur’an ..... ..... .
3 Buku mobitoring/agenda Ramadhan ..... ..... ..........................
4 Bimbingan Shalat Sunnah (Shalat .
Dhuha) ..... ..... ..........................
5 Ceramah/Diskusi keagamaan ..... ..... .
34
 6 Peringatan Nuzulul Qur’an ..... .....
7 Pengumpulan Infaq/Shadaqah ..... ..... ..........................
8 Pengumpulan Zakat Fitrah ..... ..... ..........................
.
..........................
.
..........................
.
..........................
.
Kegiatan Belajar

Jadwal Pelajaran : Tetap (Biasa) Khusus

Waktu Balajar : Masuk Jam ...........Pulang Jam ............
Jam pelajaran perhari : ....................... Jam
Alokasi waktu perjam pelajaran : ....................... menit
Penilaian tentang kegiatan Pembelajaran
Kondisi
No. Kegiatan
Baik Cukup Kurang

1 Disiplin kehadiran murid ........ ........ ........

2 Disiplin kehadiran guru/pegawai ........ ........ ........
3 Semangat mengajar guru ........ ........ ........
4 Semangat belajar murid ........ ........ ........
5 Efektifitas kegiatan belajar-mengajar ........ ........ ........

Pesantren Kilat (Jika dilaksanakan)

Jumlah Peserta : ....... orang, terdiri dari Kelas: ..................
Tempat kegiatan : Sekolah Luar kampus Luar Kota
Waktu pelaksanaan : Jam belajar Luar Jam belajar Nginap
Pelaksana : Sekolah Osis Panitia
Sumber Dana : Sekolah Murid pihakke-3
Limgkungan Madrasah
Pakaian : B. Muslim Biasa Bebas
Kantin/Panjual makanan : Terlarang Terbatas Bebas

Pamekasan, ..................... 200...

Kepala Madrasah, Pengawas Guru Pembina Ibadah

______________
NIP.

35