Lampiran 13

Kepada Yth:

Nomor :…..../UKR-DH/2022 Pimpinan KJSB Dhiky Hartono

Lampiran : 1 bundel di-
Perihal : Permohonan Pengukuran Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………………… Tanggal …………………….……… Dengan ini

mengajukan permohonan:

1. Pengukuran Pertama Kali 4. Pengukuran Pemisahan/Pemecahan

2. Pengukuran Mengetahui Luas 5. Pengukuran Penggabungan
3. Pengukuran Ulang

Atas bidang tanah hak milik / tanah Negara:

Terletak di ……………………………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan………………………………………. Kecamatan………………………………………...
Kabupaten Tangerang
Nomor Hak ……………………………………………. Luas ……………………………………………M2
Penggunaan Tanah…………………………………………………………………………………………...

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan:

1. ……………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………………………………...
4. ……………………………………………………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………………………………………………...

Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik. Bahwa semua
berkas yang menjadi lampiran ini adalah benar sesuai dengan hukum yang berlaku dan apabila dikemudian
hari dapat dibuktikan palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum perundang-undangan.

Tangerang, ……………………………..
Hormat Kami,

( ………………………………….. )
(Pemohon)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Identitas / KTP : ……………………………………………………………………….

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : ……………………………………………………………………….

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………………………….

Kabupaten :Tangerang

Luas : ………………………M2

Menyatakan Bahwa :

1. Bahwa bidang tanah tersebut sudah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak ………… buah dan
batas tanah tersebut sudah memperoleh persetujuan dari pihak pemilik tanah yang berbatasan;

2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari patok Beton/Besi/Kayu;

3. Atas Bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan atau diperjual belikan
dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluaan permohonan pengukuran kepada Kantor Jasa
Surveyor Berlisensi Dhiky Hartono.

Tangerang, …………………………
Yang Membuat Pernyataan.

Materai 10.000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN
PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Adalah pemilik tanah Kohir No …………..………….…….. Persil ……..….……….. Kelas ……………………..

seluas + …….………m2 yang terletak di Blok ……………… Desa/Kelurahan …………………………………..
Kecamatan ………………………………….…….. Kabupaten/Kota …………………...…………………………..
Berdasarkan …………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima hasil ukuran dari
petugas ukur KJSB Dhiky Hartono dan;
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan apabila pernyataan ini tidak benar says bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.

Tangerang, ………………………………….
Yang membuat Pernyataan.

Materai 10.000

(…………………………………..)

Menyetujui Pemilik yang berbatasan -

 Menyetujui Pemilik yang berbatasan* :

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

(……………………….) (……………………….) (……………………….) (……………………….)

*) Melampirkan fotocopy KTP para pihak yang berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa meliputi :
1. Harus ada Alamat jelas;
2. Gambar lokasi disertai nama tetangga batas;
3. Gambar fasilitas umum (Masjid, Sekolah, SPBU dan lain-lain) yang berdekatan dengan Lokasi.

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Contoh :

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa …………………………..

(……………………………………….……….)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan, RT/RW : ………………………………………………………………………………………………

Desa/Kelurahan: ………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota: ………………………………………………………………………………………………
NIB : ………………………………………………………………………………………………
Status Tanah : ………………………………………………………………………………………………
Dipergunakan : ………………………………………………………………………………………………

Bahwa bidang tanah tersebut.

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. telah saya kuasai sejak tahun ……………………
3. saya peroleh dari ……………………………… sejak tahun ……………………
4. saya kuasai dengan itikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang
tanah tersebut;
5. tidak terdapat keberatan dan pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam keadaan
sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan:
6. tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang
7. bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara Badan Usaha Milik Daerah;
8. tidak berada dalam Kawasan hutan dan
9. dst….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tanpa melibatkan KJSB Dhiky Hartono.

Tangerang, …………………………
Yang Membuat Pernyataan.

Materai 10.000

Saksi-saksi : (……………………………………….)

1. Nama : ……………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………….. ………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….. Saksi-1

2. Nama : ……………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………….. ………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….. Saksi-2

 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Selaku ……………………………….. atas sebidang tanah terletak di :

Jalan/Blok : …………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan: …………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
Luas : ……………………. M2

Sebagaimana diuraikan dalam ……………………………… Nomor ………………… Tanggal………………...

yang dilampirkan pada permohonan pengukuran.

Setelah dilakukan pengukuran oleh petugas ukur KJSB Dhiky Hartono, dengan batas-batas bidang tanahnya
ditunjukan oleh sdr/sdri …………..……………………………….……. Selaku ……………………………..….
diperoleh luas hasil pengukuran seluas ………………….……..M2, sehingga tedapat kelebihan/kekurangan
luas, sebesar ………………………….. M2.
Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya menerima luas hasil pengukuran yang dilakukan oleh petugas ukur KJSB Dhiky
Hartono;
2. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari, dengan sengaja atau tanpa sengaja ada tanah pihak lain
yang terbawa dan/atau merasa dirugikan karena salah penunjukan batas, maka luas hasil
pengukuran dapat direvisi atau dibatalkan;
3. Bahwa saya akan bertanggung jawab penuh, apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau
kekeliruan dalam penunjukan batas, sehingga menimbulkan sengketa atau perkara dengan pihak
lain;
4. Bahwa apabila pernyataan-pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Persetujuan Tetangga Batas : Tangerang, …………………………

Yang Membuat Pernyataan.
1. Utara : ……………………… ( )

2. Timur : ……………………… ( ) Materai 10.000

3. Selatan : ……………………… ( )
(……………………………………….)
4. Barat : ……………………… ( )
 SURAT KETERANGAN

Beda Batas

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ………………………….

Kecamatan …………………………. Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa pada
Akta Jual-Beli Nomor ……………………...... Tanggal ……………………. Kabupaten
Tangerang Luas ………………. m2, dengan batas-batas sebagai berikut.
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Setelah diukur oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang terdapat perubahan batas
yang dikarenakan adanya peralihan subyek. Adapun perubahan batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………..., …………………..
Kepada Desa/Kelurahan………….……….

( …………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN GAMBAR UKUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Identitas / KTP : ……………………………………………………………………….

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : ……………………………………………………………………….

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………………………….

Kabupaten :Tangerang

Luas : ………………………M2

Menyatakan Bahwa :

4. Bahwa Benar Lokasi yang saya miliki tidak dalam keadaan sengketa batas ataupun kepemilikan;

5. Bahwa diatas lokasi tanah saya telah dipasang tanda-tanda batas;

6. Bahwa telah saya periksa hasil ukur gambar bidang tanah saya sesuai dengan penunjukan saya
dilapangan seperti yang tergambar dalam GU (Gambar Ukur) Terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluaan permohonan pengukuran kepada Kantor Jasa
Surveyor Berlisensi Dhiky Hartono.

Tangerang, ………………………… Petugas Ukur

Yang Membuat Pernyataan. KJSB Dhiky Hartono

Materai 10.000

(…………………………….) (…………………………….)

Mengetahui
Pimpinan KJSB Dhiky Hartono

Dhiky Hartono,. ST.

Lisensi 1-0691-18
 DAFTAR HADIR

Pada hari ini ………………………… Tanggal ……………………….……… kami selaku pemohon, tetangga
berbatasan, perangkat desa dan saksi-saksi penunjukan batas benar-benar menghadiri proses pengukuran
bidang tanah yang terletak di Desa ………………………………….….. Kecamatan ……………………………
Kabuapten Tangerang.

No. Nama Selaku Tanda Tangan