LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : Samsul Kamal, Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Wlingi , 24 juli 2016
NIRA PPNI aktif : 11050331119
No. STR lama : 27 04 6 3 1 14-0402856

Tgl/Bln/Thn. STR : 24 juli 201

Alamat Rumah : Jl raya gunung jati Jabung kabupaten malang

No. Telp/ Hp yang mudah : 0865890668755

dihubungi

Nama dan alamat tempat : RSUD Saiful Anwar

kerja/praktek
No. Telp./ Fax tempat kerja : -

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

N BERKAS TAHUN
KOMPONEN
O PENDUKUNG 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan x
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik x
dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan (kepala yang berwenang
bidang perawatan, ketua x
tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua
komite keperawatan
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
 C. Data Kegiatan Ilmiah

TAHUN
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat
2
Temu ………………….
Ilmiah 2 Salinan sertifikat
2
………………….
3 Salinan sertifikat
1
………………….
4 Salinan sertifikat
1
………………….
5 Salinan sertifikat
………………….
6 Salinan sertifikat
………………….
7 Salinan sertifikat
………………….
8 Salinan sertifikat
………………….
9 Salinan sertifikat
………………….
10 Salinan sertifikat
………………….
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
1
Lokakarya ………………….
2 Salinan sertifikat
1
………………….
3 Salinan sertifikat
………………….
4 Salinan sertifikat
………………….
5 Salinan sertifikat
………………….
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat
- - - - - -
………………….
2 Salinan sertifikat
………………….
3 Salinan sertifikat
………………….
4 Salinan sertifikat
………………….

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnyaTuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
 D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

N TAHUN
Komponen Berkas Pendukung
o 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti 1 Laporan
(pengembangan penelitian yang
pelayanan atau ditandatangani
penyelesaian atasan…………
masalah di …
pelayanan)
2 Publikasi
a Jurnal 1 Salinan
Internasional manuskrip jurnal
internasional........
2 Salinan cover
jurnal
internasional
b Jurnah nasional 1 Salinan
terkareditasi manuskrip jurnal
nasional
terakreditasi.........
2 Salinan cover
jurnal nasional
terakreditasi.........
c Jurnal nasional 1 Salinan
tidak manuskrip jurnal
terkareditasi nasional tidak
terakreditasi
2 Salinan cover
jurnal nasional
tidak terakreditasi
3 Buku
a Menulis Buku 1 Salinan cover
Buku
2 S alinan isi buku
b Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku Buku
2 Salinan isi buku
c Menyunting 1 Salinan cover
buku Buku
2 Salinan isi buku
4 Presetasi oral 1 Salinan cover
prosiding
1
seminar…………
..
2 Salinan jadual
seminar 1
……
3 Salinan abstrak/
manuskrip
1
seminar
………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas TAHUN

Pendukung 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat
masyarakat keputusan/ surat
1 1
memberikan tugas…………
penyuluhan …
2 Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan 1 1
penanggung
jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
bencara keputusan/ surat
tugas
……………
2 Salinan Laporan
kegiatan yang
disahkan
penanggung
jawab ……
3 Pokja 1 Salinan surat 1
keprofesian keputusan/ surat
tugas
2 Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab
………
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat
keputusan atau
surat
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kota Gowa DKP PPNI/ Individu Perawat*)
 (Ns. Irawan Adisetya. S. Kep.M. Kep) (Sri Hartatik A.md.Kep)
NIRA : - NIRA : -
*) coret yang tidak perlu