Nota de enfermería

Recibo masculino de 60 años en hospitalización B3. Escala de Glasgow 15 puntos, consciente

del espacio-tiempo, estado emocional estable. Sistema cardiovascular sin compromiso
aparente, pulsos venosos normales sin presencia de edemas ni varices, con llenado capilar
normal. Patrón respiratorio espontaneo sin soporte de oxígeno, simetría del movimiento de la
pared torácica y de los músculos accesorios, sin presencia de cianosis en las extremidades.
Sistema gastrointestinal sin compromiso, distensión abdominal, sin sobrepeso, ruidos
intestinales normales. Aparato genitourinario íntegro. Sistema musculo esquelético con escala
de fuerza muscular 5 puntos, sin limitaciones en el movimiento; marcha, postura, coordinación
y equilibrio funcional. Realiza higiene corporal, refiere estado de bienestar y nutricional
aceptable, el paciente se moviliza por sus propios medios cada 2 horas para evitar ulceras por
presión. Se asesora a la persona para realizar ejercicios respiratorios, se toman y registran
signos vitales sin complicaciones.

Recibo paciente pediátrico de xx años de edad, masculino/femenino, despierto, alerta

consciente, en compañía de su madre/padre, en postoperatorio inmediato-mediato-
tardío(o situación de salud por la que se encuentre hospitalizado)con patrón respiratorio
espontaneo con/sin soporte de oxígeno, con/sin sonda nasogástrica-orogástrica para
alimentación –o a drenaje, cuello móvil simétrico, tórax y expansión simétrica, sin
evidencia de esfuerzo respiratorio, con vena canalizada en miembro superior derecho-
izquierdo con fecha de inserción 10/06/14 pasando solución salina-lactato de ringer-Dextrosa al
10% o 5% más electrolitos 12 cc de natrol+ 5 cc de katrolen 500 o 250 cc de la solución
(correspondiente),pasando a 50 cc/hora,sin signos de infiltración o flebitis, o catéter venoso
central bilumen o trilumen(según corresponda)permeable pasando nutrición parenteral a
12cc/hora, abdomen blando depresible con/sin presencia de herida quirúrgica en proceso
de recuperación, genitales íntegros, extremidades inferiores móviles simétricas, resto de piel
integra sin evidencia de lesiones. Manilla de hospitalización y manilla de riesgo de caídas en
mano derecha. En espera de XXXX laboratorio o examen.

Recibo persona masculino 60 años en hospitalización B3. Escala de Glasgow 15 puntos,

consciente del espacio-tiempo, estado emocional estable. Piel hidratada, rosada, textura sueve,
cara simétrica. Ojos cafés oscuro, conjuntiva y esclerótica hidratada, pupilas simétricas,
reaccionan a la luz. Cavidad auditiva integra con percepción de los sonidos. Nariz permeable,
sentido del olfato presente, larinas hidratadas. Mucosas orales rosadas e hidratadas con
amígdalas normales, percepción de los sabores con tolerancia a la vía oral. Cuello con ganglios
linfáticos normales. Sistema cardiovascular sin compromiso aparente, pulsos venosos normales
sin presencia de edemas ni varices, con llenado capilar normal. Patrón respiratorio espontaneo
sin soporte de oxígeno, simetría del movimiento de la pared torácica y de los músculos
accesorios, sin presencia de cianosis en las extremidades. Sistema gastrointestinal sin
compromiso, distensión abdominal, sin sobrepeso, ruidos intestinales normales. Aparato
genitourinario íntegro. Sistema musculo esquelético con escala de fuerza muscular 5 puntos,
sin limitaciones en el movimiento; marcha, postura, coordinación y equilibrio funcional. Realiza
higiene corporal, refiere estado de bienestar y nutricional aceptable, el paciente se moviliza por
sus propios medios cada 2 horas para evitar ulceras por presión. Se asesora a la persona para
realizar ejercicios respiratorios, se toman y registran signos vitales sin complicaciones.
Nanda
Duelo r/c muerte de una
persona significativa m/p
sufrimiento, dolor, desespero.
Deterioro del intercambio
gaseoso r/c desequilibrio
ventilación-perfusión m/p
hipoxia, disnea, disminución
dióxido de carbono.
Noc
Afrontamiento de problemas.
Indicador: verbaliza sensación de
control.
Escala liker:
Desviación grave del rango
normal hasta sin desviación del
rango normal
Puntuación: 3 a 4
Estado respiratorio:
ventilación.
Indicador: volumen corriente
Escala liker:
Desviación grave del rango
normal hasta sin desviación
del rango normal
Puntuación: 3 a 4
Nic
Facilitar el duelo
- Identificar la pérdida.
- Fomentar la expresión
de sentimientos acerca de
la pérdida.
- Escuchar las expresiones
de duelo.
- Ayudar a identificar
estrategias personales de
resolución de problemas.
- Identificar fuentes de
apoyo comunitario.
- Apoyar los progresos
conseguidos en el proceso
de duelo.
- Ayudar a identificar las
modificaciones necesarias
del estilo de
vida.
- Monitorizacion O2 a
minimo 90%.
-Realizar rutina de
ejercicios respiratorios
cada 2 horas.
-Vigilar el estado
hemodinámico de la
persona.
-Fomentar la buena
alimentación durante el
día.
Manejo de las vías aéreas
superficiales
Oxigenación por medio de
puntas nasales a 2L/min.
Monitorización O2 a mínimo
90%.
Realizar rutina de ejercicios
respiratorios cada 2 horas.
Vigilar el estado
hemodinámico de la persona.
Fomentar la buena
alimentación durante el día.
Realizar cambio de posición
cada 2 horas para prevenir
ulceras pro presión.
 Mantener barandales arriba
mientras el paciente este en
cama.
Toma de signos vitales dos
veces por turno.
Fomentar al paciente realizar
actividades recreativas como
la lectura.

Disposición para mejorar la gestión Control de síntomas. Enseñanza: individual

de la propia salud m/p las elecciones
de la vida diaria son apropiadas para
satisfacer los objetivos de
tratamiento y prevención
Indicador: Utiliza medidas
preventivas
Escala liker:
Desviación grave del
rango normal hasta sin
desviación del rango
normal
Puntuación: 3 a 4
Ayudar al paciente a
identificar objetivos
realistas
Ayudar al paciente a
desarrollar un plan que
cumpla con los objetivos.
Identificar los riesgos para
la salud del paciente.
Realizar rutina de
ejercicios respiratorios
cada 2 horas.
Vigilar el estado
hemodinámico de la
persona.
Fomentar la buena
alimentación durante el
día.

Ansiedad r/c estancia hospitalaria Valorar la comprensión del

m/p inquietud Resultado  paciente del proceso de
CONTROL DE LA ANSIEDAD
enfermedad.
Indicador: - Valorar y discutir las
Aumentar el respuestas alternativas a la
afrontamiento situación.
- Utilizar un enfoque
Escala
1 Extenso
sereno, de reafirmación.
3 moderado - Disponer un ambiente de
aceptación.

Patrón respiratorio ineficaz R/C Regular el estado Monitorización de signos

proceso viral por SARS-COV 2, M/P respiratorio. vitales, Monitoreo de
disnea, palidez de piel. Mantener adecuada frecuencia respiratoria.
saturación de oxígeno. Monitoreo continuo de
saturación de oxígeno.
Oxigenoterapia según sus
requerimientos
Fomentar ejercicios

Glucemia capilar inestable -Conocimiento control de la
R/C diabetes
Conocimientos deficientes sobre el -Hiperglucemia y síntomas
manejo de la diabetes M/P cifras de relacionados
glucosa elevada con empleo de insulina -Nivel de glucemia inestable
de acción rápida.
Riesgo de caídas R/C patología que limita -Detección del riesgo
la actividad física -Control del riesgo
-Conducta de prevención de
caídas
-Reconocimiento de las
limitantes que propicien
caídas.
limpieza ineficaz r/c proceso el estado respiratorio con
infeccioso respiratorio m/p presencia la permeabilidad de las
de tos vías respiratorias.
Mantener Signos
Vital Frecuencia
respiratoria.
NOC: Sueño Estado de
Trastorno del patrón del sueño, comodidad: entorno.
relacionado con: Factores Satisfacción del paciente
ambientales m/p insomnio en su entorno
respiratorios
-Proporcionar dieta
correspondiente
- Manejo de la hiperglucemia
-Determinar signos y
síntomas de glucosa inestable
-Vigilar niveles de glucosa en
sangre.
Valorara periódicamente
escala de riesgos de caídas.
Identificar conductas y
factores que aumentan el
riesgo de caídas
Explicar al paciente las
razones del reposo en cama.
Utilizar barandales en alto
NIC: Colocar al paciente en
la posición semifowler
para permitir que el
potencial de
ventilación sea al máximo
posible.
Enseñar a toser de manera
efectiva.
Aumentar la ingesta de
líquidos si está permitido
para ayudar a la
humidificación y expulsión
de secreciones
bronquiales.
NIC: Manejo ambiental
Mejorar el sueño Terapia
de relajación
NIC: Determinar el
esquema de sueño/vigilia
del paciente.
2. Incluir el ciclo regular de
sueño/vigilia del paciente
en la planificación de
cuidados.
3. Observar/registrar el
esquema y número de
horas de sueño del

ESTREÑIMIENTO R/C cambios en el
patrón intestinal M/P actividad física
insuficiente.
limpieza ineficaz de las víasaéreas
R/C EPOC M/P disnea al esfuerzo
intolerancia a la actividad R/C
esfuerzo M/P Desequilibrio entre los
aportes y de manda de oxigeno
paciente.
4. Ajustar el ambiente para
favorecer el sueño.
5. Ajustar el programa de
administración de
medicamentos para
apoyar el ciclo de
sueño/vigilia
del paciente.
NOC: plan de eliminación NIC:proporcionar
Dieta alimentos ricos en fibra
asegurar una ingesta de
líquidos adecuada
evaluar estado nutricional.
Durante la guardia no
presento ningún malestar
y fue al baño se le
recomendó tomar
máslíquidos para ir
mejorando el
estreñimiento y que
deambule un poco más, se
proporcionan cuidados de
enfermería pasa al
siguiente turno
aparentemente estable.
NOC:Estado respiratorio NIC:Administración de
permeabilidad de las medicación
víasaéreas Fisioterapia respiratoria
Manejo de las vías aéreas
durante la guardia se
proporcionan cuidados de
enfermería se mantiene
bajo vigilancia estrecha y
continuo. Pasaa la
siguiente guardia
aparentemente estable.
tolerancia a la actividad ayuda en el autocuidado
Durante la guardia se
mantiene estable se
realiza ejercicios con
espirómetro para
fortalecer los pulmones se
realiza cambios de
posición a prono para que

Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p
informe verbal, alteración del tono
muscular, cambios en el apetito e
ingesta.
mejore su ventilación.
pasa a la siguiente guardia
sin ninguna eventualidad.
Control del dolor Manejo del dolor
 Realizar una valoración
Indicador: reconoce el exhaustiva del dolor que
comienzo del dolor incluya la localización,
Escala: nunca(1) a características, aparición /
constantemente(5) duración, frecuencia, calidad,
intensidad o severidad del
dolor y factores
desencadenantes.
- Observar claves no verbales
de molestias, especialmente
en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el
paciente reciba los cuidados
analgésicos
correspondientes.
- Utilizar estrategias de
comunicación terapéuticas
para reconocer la experiencia
del dolor y mostrar la
aceptación de la respuesta
del paciente al dolor.
- Considerar las influencias
culturales sobre la respuesta
al dolor.
- Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño,
apetito, actividad, función
cognoscitiva, humor,
relaciones, trabajo y
responsabilidad de roles).
- Evaluar las experiencias
pasadas con el dolor que
incluya la historia individual y
familiar de dolores crónicos o
que conlleven incapacidad, si
es el caso.
- Evaluar, con el paciente y el
equipo de cuidados, la
eficacia de las medidas
pasadas de control del dolor
que se hayan utilizado.
- Ayudar al paciente y a la
familia a obtener apoyo.
- Utilizar un método de
valoración adecuado que
permita el seguimiento de los
cambios en el dolor y que
ayude a identificar los
factores desencadenantes
reales y potenciales (hoja de
informe y llevar un diario).
- Determinar la frecuencia
necesaria para la realización
de una valoración de la

Hipertermia r/c Aumento de la tasa
metabólica, proceso infeccioso m/p
Piel enrojecida, aumento de la
temperatura por encima del límite.
comodidad del paciente y
poner en práctica un plan de
seguimiento.
- Proporcionar información
acerca del dolor, tales como
causas del dolor, el tiempo
que durará y lasa
incomodidades que se
esperan debido a los
procedimientos.
- Controlar los factores
ambientales que puedan
influir en la respuesta del
paciente a las molestias
(temperatura de la habitación,
iluminación y ruidos).
- Disminuir o eliminar los
factores que precipiten o
aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga,
monotonía y falta de
conocimientos).
- Considerar la disponibilidad
del paciente a participar,
capacidad de participar,
preferencias, apoyo del
método por parte de los seres
queridos y contraindicaciones
al seleccionar una estrategia
de alivio del dolor.
Severidad de la infección Tratamiento de la fiebre
Indicador: fiebre − Monitorizar la
Escala: grave(1) hasta temperatura corporal y
ninguno(5). color de piel. − Monitorizar
todos los signos vitales tan
frecuente como sea
posible. − Comprobar los
valores de recuento de
leucocitos. −
Administración de
medicamentos
antipiréticos y para la
causa de la fiebre. −
Realizar baño tibio de
esponja, sí procede. −
Favorecer la ingesta de
líquidos y sí procede
intravenosos. − Aplicar
bolsa de hielo en ingle y
axilas, sí procede,
tomando las medidas
preventivas de protección
a la bolsa. − Vigilar la
presencia de signos y
síntomas de convulsiones.
− Monitorizar la presencia
de arritmias cardiacas. −
Control de ingresos y
egresos de líquidos o
pérdida de los mismos. −
Monitorizar la presencia
de anormalidad en los
electrolitos. − Monitorizar
la presencia de
desequilibrio acido–base.