Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala I Fase Aktif

Di PMB Herlina Pangkalan 01/06 Ds. Pangkalan Kec. Teluk Naga Kab. Tangerang
Tanggal 21 November 2021 Pukul 12.00
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Nuraeni No. RM : Pav:
Usia : 27 tahun JK : P Tanggal : 21 November 2021 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
21 November 2021 Subjektif : Herlina
Pukul 12.00 Ny. Nuraeni usia 27 tahun, mengatakan ini kehamilan
yang kedua, tidak pernah keguguran, anak pertama lahir
normal. Ny. N mengatakan tidak ada riwayat penyakit,
dan tidak ada riwayat alergi, dikeluarga tidak ada yang
menderita penyakit hipertensi (-), jantung (-), DM (-),
Hepatitis (-), kelainan pembekuan darah (-). Ibu belum
pernah memeriksakan kehamilannya di PMB Herlina,
sudah pernah USG, periksa Lab dan Imunisasi TT1 dan
TT2. HPHT 16-2-2020, TP 21-11-2021. Ibu mengeluh
mulas-mulas sejak pukul 07.00 WIB, sudah keluar darah
lender.
Objektif :
KU : Baik, Kes : CM, Keadaan emosional : Stabil
TD : 110/70 N : 82x/menit, S : 36,5oC, R : 20x/menit
Sebelum hamil 54 kg, berat badan ibu saat ini 60 kg
penambahan berat badan selama hamil 6kg, tinggi badan
158 cm, IMT: 26,10
Muka : kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak kuning
Pembesaran kelenjar Thyroid tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Pemeriksaan dada payudara simetris, benjolan tidak
ada, rasa nyeri tidak ada.
Pemeriksaan obstetri abdomen, pada saat palpasi tidak
ada bekas luka operasi, tinggi fundus uteri 31cm,
Leopold I fundus uteri teraba satu bagian lunak, bulat
melenting (bokong), Leopold II kanan teraba bagian-
bagian kecil (eksterimitas) dan bagian kiri teraba satu
bagian yang keras, memanjang seperti papan dan teraba
tahanan (punggung), Leopold III bagian bawah terisi satu
bagian yang keras, bulat, melenting (kepala) dan sudah
masuk pintu atas panggul (PAP). Leopold IV divergen.
Perjarian teraba 3/5 bagian diatas simpisis, yang telah
masuk PAP 2/5. Tidak ada cekungan pada perut dan
tidak ada nyeri tekan. TBJ (31-11) x 155=3100gran. HIS
3x dalam 10 menit lamanya 40 detik. DJJ 140x/menit,
teratur.
Pemeriksaan anogenital inspeksi: ada lender
bercampur darah, air-air tidak ada, vulva vagina tidak
ada kelainan.
Pemeriksaan Dalam pukul 12.00 WIB dinding vagina
tidak ada tumor, portio tipis lunak, pembukaan 8,
ketuban positif bagian terendah janin kepala dengan
UUK kanan, penurunan H II+, tidak ada molase, tidak
ada bagian yang menumbung.
Ekstrimitas atas dan bawah bengkak tidak ada
Refleks Patella Kanan(+) Kiri(+)
Hasil Lab:
 HB 12,4gr/dl, golongan darah O, GDS 100mg/L, HBsAg
non reaktif, HIV non reaktif, sifilis (-), protein urine (-),
Swab antigen non reaktif tanggal 21-11-2021.
Analisa :
Ny. N usia 27 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu Partus
Kala I Fase Aktif janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
21 November 2021 Penatalaksanaan : Herlina
1. Mengisi lembar informed consent. Lembar informed
consent sudah ditandatangani oleh pasien dan suami.
2. Memberitahukan seluruh hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin baik. Ibu mengerti seluruh hasil
pemeriksaan.
3. Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi
dan hidrasi agar ibu mendapat kekuatan dan energi
pada saat mengedan dalam proses persalinan. ibu
mengerti atas penjelasan yang diberikan.
4. Memberikan keyamanan, dukungan mental dan
spiritual dan menganjurkan ibu untuk beristirahat
sejenak dan Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan
karena jalan lahir ibu belum lengkap, dan jika ibu
mengedan maka bisa terjadi cedera/luka pada kepala
bayi dan jalan lahir ibu.
ibu mengerti dan ibu telah telah diberikan dukungan
oleh keluarga.
5. Menganjurkan Ibu mobilisasi yaitu dengan miring kiri
agar kepala bayi lebih cepat turun ke jalan lahir. ibu
mengerti dan melakukan miring kiri. Ibu mengerti
atas penjelasan yang diberikan.
6. Memastikan perlengkapan dan peralatan untuk
persalinan dan kelahiran bayi. alat-alat dan
perlengkapan persalinan telah siap.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dan
 kesejahteraan ibu dan janin. Seperti pemeriksaan
Tekanan darah, DJJ dan pembukaan, saat keluhan ibu
menunjukan tanda tanda persalinan. Telah
dilakukannya observasi.
8. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan
kemajuan persalinan pada partograf seperti DJJ, Air
ketuban, penyusupan, pembukaan, penurunan, His,
Obat/cairan yang diberikan, Nadi ibu, Tekanan
Darah, suhu dan pemriksaan urin. Telah
didokumentasikan pada partograf.
 Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala II
Di PMB Herlina Pangkalan 01/06 Ds. Pangkalan Kec. Teluk Naga Kab. Tangerang
Tanggal 21 November 2021 Pukul 13.00
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Nuraeni No. RM : Pav:
Usia : 27 tahun JK : P Tanggal : 21 November 2021 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
21 November 2021 Subjektif : Herlina
Pukul 13.00 Ny. Nuraeni usia 27 tahun, ibu mengatakan mules
semakin sering dan merasa ingin buang air besar, keluar
cairan dikemaluan semakin banyak, nyeri dikemaluan
semakin hebat.
Objektif :
KU : Baik, Kesadaran Composmentis. HIS 4 kali/10
menit lamanya 45 detik, kekuatan cukup kuat.
Pemeriksaan anogenital inspeksi: tampak tekanan pada
anus, perenium menonjol, vula membuka dan terdapat
lendir bercampur darah.
Pemeriksaan Dalam pukul 13.00 WIB dinding vagina
tidak ada tumor, portio sudah tidak teraba, pembukaan
10cm, ketuban pecah spontan, warna jernih, bagian
terendah janin kepala dengan UUK kanan, penurunan H
III+, tidak ada molase, tidak ada bagian yang
 menumbung.
Analisa :
Ny. N usia 27 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu Partus
Kala II
Penatalaksanaan :

1. Memberitahukan ibu dan keluarga seluruh hasil

pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap,
dan akan dilakukannya pertolongan persalinan. Ibu
mengerti seluruh hasil pemeriksaan
2. Memberikan asuhan sayang ibu, memberikan nutrisi
dan hidrasi, menawarkan pendamping persalinan. ibu
telah diberikan nutrisi dan hidrasi dan ibu dari Ny.
Nuraeni yang mendampingi bersalin.
3. Menawarkan dan mengatur posisi bersalin yang
nyaman untuk ibu. Posisi telah diatur.
4. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik yaitu

21 November 2021 mengedan seperti mengedan ingin BAB, Gigi ketemu Herlina
gigi, kepala diangkat, mata dibuka dan melihat
kebagian perut, menganjurkan ibu untuk mengedan
saat ada mules (His). ibu mengerti cara mengedan
yang baik dan akan melakukannya sesuai anjuran.
5. Memimpin ibu mengedan saat ada his dengan cara
menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan
lewat mulut dan meneran yang kuat. Dan penolong
melakukan pertolongan persalinan sampai bayi lahir.
Pukul 14.00 WIB Bayi lahir spontan, menangis kuat,
tonus otot baik, dan warna kulit kemerahan,
dilanjutkan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). Jenis
kelamin laki-laki, BB: 3.300 gr, PB: 48 cm.
6. Dilanjutkan IMD, ibu merasa bahagia.

Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala III

 Di PMB Herlina Pangkalan 01/06 Ds. Pangkalan Kec. Teluk Naga Kab. Tangerang
Tanggal 21 November 2021 Pukul 13.30-13.55
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Nuraeni No. RM : Pav:
Usia : 27 Tahun JK : P Tanggal : 21 November 2021 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. Nuraeni merasa senang atas kelahiran bayinya dan
ibu merasa lelah telah melewati proses persalinan. Ibu
mengataka merasa mulas lagi dan tidak pusing.
Objektif :
21 November 2021
KU : Baik, Kesadaran Composmentis. TD: 110/70 Herlina
Pukul 13.30-13.55
mmHg. Tali pusat tampak di vulva. Palpasi tinggi fundus
uteri sepusat. Kontraksi uterus baik, uterus berbentuk
globular, keluar darah tiba-tiba, tali pusat memanjang.
Analisa :
Ny. N usia 27 tahun P2A0 Partus Kala III
21 November 2021 Penatalaksanaan : Herlina
1. Memberitahu ibu dan keluarga seluruh hasil
pemeriksaan bahwa keadaan bayinya normal, ari-
arinya belum lahir dan bidan akan membantu
melahirkan ari-arinya. ibu mengerti dan telah
mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya.
 2. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu suntik
oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 Paha kanan bagian
luar, Mengklem tali pusat 3 cm di depan umbilikal
bayi menggunakan umbilical cord, diurut ke arah ibu
kemudian klem kembali 2 cm di depan klem pertama,
Menggunting tali pusat diantara kedua klem. Tali
pusat telah terpotong dan terklem menggunakan
umbical cord.
3. Meletakkan bayi tengkurap pada dada ibu, kepala
bayi berada diantara payudara ibu dan melakukan
PTT yaitu melakukan peregangan dan melakukan
dorso kranial hingga plasenta lepas. plasenta lahir
selama 10 menit, (Pukul 14.10 WIB).
4. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
melakukan massase uterus, letakkan telapak tangan
di fundus dan lakukan massase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus terasa keras) lakukan tindakan yang
diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik massase. telah dilakukan massase, uterus teraba
keras.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta bagian maternal
dan fetal. plasenta lengkap.
6. Mengevaluasi jumlah perdarahan, Tinggi Fundus
Uterus, Kontraksi Uterus, Kandung kemih.
perdarahan normal, TFU 2 jari bawah pusat, kandung
kemih kosong.
7. Mengecek laserasi pada vagina dan perineum,
hasilnya ada laserasi pada vagina dan perineum grade
II. Melakukan heeting.
8. Melanjutkan manajemen aktif kala IV.
Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala IV
Di PMB Herlina Pangkalan 01/06 Ds. Pangkalan Kec. Teluk Naga Kab. Tangerang
 Tanggal 21 November 2021 Pukul 14.00-14.30
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTANATAL CARE

Nama : Ny. Nuraeni No. RM : Pav:
Usia : 27 Tahun JK : P Tanggal : 21 November 2021 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. Nuraeni mengatakan perutnya terasa mulas. Ibu tetap
ingin menyusui bayinya.
Objektif :
8 November 2021
KU : Baik, Kesadaran Composmentis. TD: 120/70 Herlina
Pukul 14.00-14.30
mmHg. Kontraksi uterus baik. TFU 3 jari bawah pusat,
kandung kemih kosong. Perdarahan ± 100cc.
Analisa :
Ny. N usia 27 tahun P2A0 Partus Kala IV
Penatalaksanaan :
1. Memantau tanda vital, kontraksi uterus dan
pendarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua.
21 November 2021 2. Membersihkan ibu dan memberikan pakaian yang Herlina

bersih dan kering.

3. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules
yang ibu alami merupakan hal yang normal, karena
hal tersebut rahim yang keras sedang berkontraksi
 untuk mencegah terjadinya perdarahan. Ibu mengerti.
4. Membimbing dan menganjurkan ibu untuk sering
menyusui bayinya. Ibu akan menyusui bayinya
sesering mungkin.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar
kondisi ibu cepat pulih. Ibu akan melakukan sesuai
anjuran.
6. Memberikan therapy obat.
Setelah 2 jam postpartum dan kondisi ibu stabil, tidak
ada komplikasi, bawa ibu dan bayi keruang
perawatan dan lakukan rawat gabung.
Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi
ringan, seperti miring kanan-kiri, duduk.
7. Mendokumentasikan seluruh tindakan, semua
tindakan telah didokumentasikan.

Pendokumentasian Kebidanan Bayi Baru Lahir

Di PMB Herlina Pangkalan 01/06 Ds. Pangkalan Kec. Teluk Naga Kab. Tangerang
Tanggal 21 November 2021 Pukul 16.00 WIB
 No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 5 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR

Nama : By. Ny. Nuraeni No. RM : Pav:
Usia : 2 jam JK : P Tanggal : 21 November 2021 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
By. Ny. Nuraeni dan T.Asan, lahir tanggal 21-11-2021
pukul 14.00 WIB, lahir spontan, bayi menanggis kuat
tonus otot baik dan warna kemerahan dengan jenis
kelamin laki-laki.
Objektif :
KU : Baik, suhu 36.20C, pernapasan 48x/menit, HR
145x/menit. Pemeriksaan fisik dalam batas normal, tidak
21 November 2021 ada kelainan atau cacat bawaan. Berat badan 3300 gr,
Herlina
Pukul 16.00 Panjang badan 49 cm. Apgar score 9/10, lingkar kepala
33cm, lingkar dada 32cm, lingkar perut 30cm, anus
positif, ektrimitas gerakan aktif, reflex moro, rooting,
sucking, plantar, tonick neck (+), pola eliminasi bayi
sudah buang air kecil dan buang besar. Bayi diberikan
ASI.

Analisa :
By. Ny. N NCB SMK Umur 2 jam
21 November 2021 Penatalaksanaan : Herlina
1. Mengisi lembar informed consent. Lembar informed
consent sudah ditanda tangani oleh orangtua.
2. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan,
bahwa bayi dalam keadaan baik, ibu mengerti seluruh
hasil pemeriksaan pada bayinya.
3. Memastikan bayi dijaga agar tetap hangat dengan
membungkus bayi dengan kain lunak, kering, selimut,
dan memakaikan topi untuk menghindari kehilangan
panas secara radiasi, menempatkan bayi di ruang yang
hangat, jika dekat jendela, jendela harus ditutup.
4. Memberikan salep mata tetrasiklin pada kedua mata
kanan dan kiri dengan menggunakan salep mata
tetracyclin 1 % untuk mencegah infeksi pada mata.
5. Memberikan suntikan Vitamin K1 untuk mencegah
perdarahan di otak, pada 1/3 paha kiri bagian luar
sebanyak 0,5 cc secara IM.
6. Memberikan suntikan vaksin hepatitis B ( HB 0 )
untuk mencegah penyakit yang disebabkan oleh virus
Hepatitis B pada paha kanan bagian luar sebanyak 0,5
ml secara IM.
7. Memberitahukan ibu tanda bahaya pada bayi baru
lahir seperti tidak mau menyusu, demam, kejang-
kejang, lemah, bayi merintih atau menangis terus
menerus, tali pusat kemerahan berbau atau bernanah,
kulit dan mata bayi kuning. Jika ada tanda – tanda
tersebut segera bawa bayi ke pelayanan kesehatan. Ibu
mengerti atas penjelasan yang diberikan.
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayi
sesering mungkin, setiap bayi mau (on demand) atau
setiap 2 jam.
9. Memberikan konseling mengenai cara perawatan tali
pusat pada bayi yaitu menggunakan kasa kering tanpa
menggunakan alkohol.
10. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
asuhan yang telah di berikan. Semua tindakan telah
didokumentasikan.