KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

“KEMBANG TELANG”
DESA HAURGEULIS KECAMATAN HAURGEULIS
KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan. Alun alun Selatan No. 02 Desa Haurgeulis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI

YANG DIBANGUN

Nama : (sesuai dengan jenis intervensi)

KKM : Kembang Telang Desa Haurgeulis

Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :

Tanggal/Bulan/Tahun :

Pembangunan Sarana Sanitasi

Jamban Keterangan Cuci Keterangan

Nama
yang Tangan
Sasaran
Alamat memenuhi Memenuh Berfungs Pakai Memenu
Intervensi Berfungsi
No syarat i Syarat i Sabun hi Syarat

Dst

(sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Diperiksa oleh,
Tim Pengawas Kepala/Sanitarian Puskesmas

Ir. SOFIANDI Dr. HJ. DEWI RATNAWATI, MM.

NIP. 19731031 200604 2 013