PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 SUBANG
Alamat : Jalan Ki Hajar Dewantara No. 14 A Subang
Telp. (0260)-411402 Fax (0260)-418196 e-mail : info@sman1subang.sch.id

SURAT KETERANGAN
No. 678/TU.01.02/SMA.01/Cadisdik Wil IV/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Bagja Gumelar, M.M.Pd

NIP : 19631128 198703 1 005
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Subang

Menerangkan bahwa benar perwakilan siswa kelas XII yang bertindak sebagai Panitia Acara
Perpisahan Kelas XII T.P 2022/2023 telah mengajukan permohonan izin terkait tempat
pelaksanaan Acara Perpisahan Kelas XII yaitu di GOR Gotong Royong Kabupaten Subang.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan memperhatikan dan mempertimbangkan

beberapa hal, maka saya menerima permohonan dari siswa tersebut, dalam hal ini saya
mengizinkan Acara Perpisahan Kelas XII T.P 2022/2023 dilaksanakan di GOR Gotong Royong
Kabupaten Subang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 28 Mei 2023

Kepala Sekolah,

Drs. H. Bagja Gumelar, M.M.Pd

NIP. 19631128 198703 1005