PETIKA}I: KEPUTUSAN BUPATI FLORES TIMUR

NOMOR : 8K0.813..l.2.3r63,c1 1n |F;Pnt06

BUPATI FLORES TIMUR

Menimbang : bahwa dalamrangka pengisian formasi yang lor,rong Lingkup pemerintah Daerah Kabupaten Flores
Tlmur. untuk rahun Anggaran 2005 dipandang perlu mongangkat yang namanya briebut
dalam
Lampiran Keputusan ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipiidahm riasa percoba;n

Mengingat 1. Undang-Undang NonorS Tahun 1974F. Undang-Undang Nomor43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerinhh Nomor 7 Tahun lgTz jo, peraturan pemerinhh Nomor 'l rahun 2003; 1

3. Peraturan Pemerintah Nomor g7 tahun 2000;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. peraturan pemedntah Nomor'li ]'ahun 2002:
5. Peraturan Pemerintah Nomor g Tahun 2003;
6. Kepuhran Kepah Badan Kepegawaian Negara Nomor'll Tahun 2002;
7. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003.

Memperhatikan : Penetapan Sdr. FELISIAilA BAREK SAg, NlP. 620042322 oleh Kepala Badan Kepegawaian
Negara pada tanggal 29 Maret 2006.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Terhitung mulaiTanggal0l April2006 mongangkat sebagai caton pegawai Negeri sipil Daerah:
Nama FEUSLAIIA EAREI( SAS
NIP 62N42322
Tempaffgl. Lahir Riang Bao, 13 Desember 1973
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan Sariana Pendidikan Kateketik
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda I lll I a
Masa Kefa Golongan 00 Tahun 00 Bulan
Gaji Pokok ' Rp. 832.960,-
Unit Keria Str,AN Tanjung Bunga
lnstansi Pemerintah Kabupaten Flores Timur

KEDUA : Di atas gaji pokok temebu! kepada yang besangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai
dengan peft umn perundang+ndangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam k8putusan ini, akan diadakan perbaikan
dan p€fiitungan kembali sebagaimana meslinya.

DITETAPIGN Dl : I-ARANTUKA
PADATANGGAL : 14 Agustus 2006
1tl KAN yang sah
n aslinya BUPATI FLORES TIMUR
Timur
ian Daerah, Ttd

T DRS.SIMON HAYON
n t5 Tt. I
MENGf,SAHKAN
t roto copv stsult
oe t{GAl'l ASLINt '
IP 15588 saulnH
UMTII/
KEPALAS AN XEPEGAI'VAiAN OAN
OlKAri D'rN. KEBIIDNYAAI"

*
ZES, ST, N1 r
YO
GG lN GKAT I llll/dl
ip 1 803i2'ri0901 2 00r.
 Ptru(Ail
KEPTMTTAIT IUPATI TLORS' TIHUR
tlO!{OR : 8lOrl.z3l[e./[f3/206
tur ilG
TEGERI SIPTL
PET{GA]IGIGTA'I CALO]I PGGAWAT TEOERI SEPIL }IEII'ADI PIGAWAI

BUPATI FLORESTII,IUR

tLnknb!m @
f4erBlngst dd;

t4enctapkan '.g1ruTUg(AIt
:TE9ATI' Glon Pegawal Neg€d gpll, i,lornor Urut :224
tlarna : FdlJsnr BaGk, SAg
NIP | 6iE,o{,21t22
Tempat / Tanggal tahlr : Rbng Bro / 13 Dcmb'r 1971

T1.[TCPNS : 0t'Oa'2OOG
Golo.EEn R.rtrB : gla
Surat K€terangpn Tlm PenguJl lcs.fiAhn :

Tanggal: 29'1G2oO7
Nornor : R$|D.8EU10L|PEL|N'
Surat Tanda Tamat Pendldlkan dan Hauhan Prarabatan
:

tlo.nor : 2llll2lDK.AT PRAIAB III/I'24lllll/ 2OO7 Tarqgal: 1O-oE-20O,

TerhturE mulal tanggEl o1-o2-2OO8 dlangk ! rE rradl Fegawal ilegetl slpll dalam. par.|gl(at P'n't!
H,l#ffiH{ffi%#'gm,'lBl"o*3l::i",Jffi
perurdam-unOan$n Yam berlab.
Ti:"ffi
lnl, akan dbdakan petbalbn dan
EDt.IA : Ambfla dl(.rtudlan h.d Emrab E d!p.t keldlruan &lam k€putrsan
pirtrtur,gon l(etnbsll sebagalrnana mcsfrnya'
XEnGA :Pedk'(epuh$anlnldlberlkankeparlayarrgbersanghrtan,danyangbe'l(epenunganuntJkdflGtahuldan
dlpergunakan sebagalmana tn€sfl nya.

Dffipkan dl t rarrh,tlc
@ tarEg.l 31 J.nu.rl 2mo

sesrol derqon aClnYa

UJPATI FI.oREIiTIHUR
lcpegftvrLn
Flores
u
srioil H VOt
* r{Exq!ilul4! *GAN ASr-tN '
rl: oe
ALINA,
,ii6tv s.sul
(-
s 6i!002521O KEPEGAW
aiAfi DAN l|l'
PALA (E
Ii DAN BTIDNYAAII
L4
A5 EENDIDIKAN *
N KEEUOAYAAN u
Zi:r-i, S
a TINGKAT I tlllidl
001
0412 200s 01 2
IP t918
 PEMERINTAII PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya Elrari No. 52 Kupurg t5 I I I
Tilp : (03Eo) 83O3E2 I E3269'I - 831134 PSTI. r{3, 13 r, Br, 126, l3S
Fax : (03E0) E33624 Websit€ : www p€mprovntt.go. id

PETIXAN
KEPUTtIS.{NGUAERNUR NI,ISA IEA'GGARA TIMUR
Nomor I E23,3/t 6llBXIt4, t
TENTANG
KENAII(AN PANGK'$ PECAWAI NEGE*I SIPIL

GUEERI\ruR NUSA TENGGARA TTMUR

Me,j,,,bsrrg r bCrwa P6gar$Bi Nrgqi .Sipil yatg oa,r.,{lyt ffi., drt a Xcprrtr*r ioi, ,EaBuii ry8rd drtr
dipandang c8ksp urtr*.tiirikk'n Frlgkahya s€tinskEr hbibt. .'
Menghtar l. Undang-undarg No8or 64 Tabutl 1958i
2. Uodang-undang Nooor 69 Tahull l95t;
3. Uruhng.undurg Nomor 5 Trhun 2014;
4. Undang.undang Noaor 23 Tahua 2014;
5. Perature Psocdntah Nomor 15 Tahur 2019;
6. Peraurm Psmerinah Noaor ll Tahun 20lZ;
7. Keputusao Kepala BadsD KeFpwaiErNegarsNomor 12 Tahun 2002:
E. Kepuhrsan Kepala Badatr Kc?egawaiefl NcgaraNonor 13 Tahun
9. Pcraturn Drrah Proviosi Nusa Tcnggara'timu Nomor I Tatlm 2003;
2019:
10. Pelatur8r Gubqlur Nusa Tcoggsr8 Tinur Nornor 4l Tahru 201E.
Mempcrhrlikln PoninbsrS$ letds lcpals Karror Rrgional X BKN l{omor KG-2i3000003t0 tanggal 22 Maftr 202 I
MEMUTUSXAN
Merctapka!
KESATU : Pegawai Negcri Sipil Demll Nooor Urut: 52,a
NamaPcgswai : FELISIANA BAREK S.Ag
Teope/Ibnggal Lahir : FLORES TIMU& t3-t2.li?3
NIP ; 1973 12132006U2005
Petdidikm : S-l PENDIDIXIN AGAMA XAIHOLIX Tshur : 2fl)4
Pangtat latrlr/col. RuaDS/ : pelaral IIUC i 0t4+2014
TMT
Jabafao / A[8Ia Krcdir ; Guru Muda,/ 209.409
Mtea Kerja Gotoagu : 15 tatun 00 bu,lan
Caji Pokok : Rp 3.4t1.600
Unit Kcrja : SMAN I TANJI,JNG BTJNGA
Imunsi tnduk : PEMERINTAH PROVINSI NTT

E$qg- rul"l hngSal 0l{4-2021 dina-il&an gatlIr,ya meojadi !.!rh TbBar I gotoogatr rulDg
Itr/d, deho jrbatsn curu Muda rugkr tstiit fOg,&f Ocngan masa terja &frrUri rS tt_-d
lorq an dib'ihn gaji porro& schsar Rp 3'62tJ00 atarufi
ketqtuao pcraturao peruodang-udaogatr,aog
acngan ecrigrras,an rain btrdrsarlan
berlaku
KEDUA tcrdarnt kcketinraa dalam kepuhsan ini, akao diadataa perbaikan dan
1fg"-.9:_rly]T.Fi.rcmyala
pcngnltungan kmtbali scbagaimaru mestillya.
ASLI Kepurusan ini dibcrikal kcpada yug bersangkutan unt* ditetahui d8n dipcrguoatan scbagaimaaa
mestinya-

Ditetapkao di : Kupong
Pada tar8gal : 3t Mact2021

a"n. GUBERNUR NUSA TENGCARA nMUR

SEKRETARTS DAERAH,

TTD
Uotuir petikall ysng sah scruEi deagan aslinys: II. BFNF.NTKTIiS POI-O MAING
NUSA TENGGARA T1MUR Pcmbim Utama
,i DAERAH MP 1962052419E903 t 014

WA.IAN DA-ERAH, )
a. I
* rmilpiiflfl I,lENGESAHKAN

Murla
L.nan r roroiorlsEiqi ,Go, o".,r',
r997032008
EPEGAWA,A|i DA$l IJ UY
dN (€BtiDAYAATV

DIiiAS PENOiDII(AN
OAN XEBUOAYAAN
CT fi yr

)^,
 CSK

PENCATATAN STPIL
..!.Y..AB_c..A..NEG..ABA...Hpp..NS.S.IA...

KUTTPAN
AKTA PERKAWINAN
No 2Ut tiP lD<t20106

Dari daftar pencatatan perkawinan menurut Stbl. ..ff[]f ..L9..l.l..llo.gCl..?.{

di ..I#.${lg.}f......., temyata bahwa pada tanggal ..........9S* belas bulsr

telah tercatat perkawinan antara

BARTOIOMEUS WAI
dan
TEI.ISIANA BAREK
yang telah dilangsungkan dihadapan pemuka agama ...Xrtiolit
yang bernama ...Bp'..Ypg..Idl..Dil-s* pada tanggal enrm belas

...trhsn...cenF..u...ffnD!!*s...ntc!...F.e.s.D.{rr...D.qlu[...pRss...

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

...Le.rentu}r........., tanggal .....ti8r...h*l$....hrl*s....
un duo ribs
Dinrs T .f*.rh,..Ir*s*m$
Kcporduduhn drtr Crt trlr SUI
f,'lorc* Tlmur,
$
u
\s rrxElllll3
-,r( 0Al ca2lL t
A TICI
.61n15629
D tg 1

v,

ti

..\'-:.l|..,

c-
oAi fffiCA'lAiA\

cPE
 UlMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NoMoR :08/sE/183
TANGGAL :26 APRIL 1983
KUPANG, 10 MEI 2023

KEPADA
YTH. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
ot -
KUPANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA : FELISIANA BAREK, S.Ag

b. NIP :19731213 200604 2 005
c. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA TKT.I/lll-d
d. JABATAN/PEKER,AAN : GURU
e. SATUAN ORGANISASI : SMAN I TANJUNG BUNGA PADA DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
f. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : FLORES TIMUR, l3-t2-1973
g. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
h. AGAMA : KATOLIK
i. ATAMAT : RATULODONG-KEC.TANJUNG BUNGA-KAB. FLORES TIMUR-NTT
DENGAN lNl MEMBERITAHUXAN DENGAN HORMAT, BAHVTIA SAYA :
a. PADATANGGAL :16-10-1996
b. Dl : GEREIA ST. PETRUS LEWOLEIN-LEMBATA
TEIAH METANGSUNG(AN PERKAWNAiV YANG PERTAMA OEIVGAN PRIAIWANITA SEBAGAI TERS€8UT OI
BAWAH INI:
a. NAMA : BARTOLOMEUS WAl, S.Ag
b. NIP : 19660319 2014061001
c.
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA Tfi.l /lll-b
d. JABATAN/PEKERJAAN : GURU
e. SATUAN ORGANISASI : SMAN 1 TANJUNG BUNGA PADA DINAS PENDIDIKAN
OAN KEBUDAYAAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
f. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : IEMBATA, 19 -03-1956
g. JENIS KEIAMIN : LAKl-l"AKl
h. AGAMA : KATOLIK
i. ALAMAT : RATULODONG-KEC.TANJUNG BUNGA-KAB. FLORES TIMUR-NTI
S€BAGAITANDA BUKTI BERSAMA INISAYA I.AMPIRKAN KETENGKAPAN ADMINISTRASISEBAGAI BERIKUT:
1.
FOTO COPY SAH SURAT NIKAH/AKTA PERKAWINAN DALAM RANGKAP 3 (TIGA}
2. PAS FOTO SUAMI/ISTERI BERWARNA UKURAN 2x3 CM SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR
3. FOTO COPY SAH SK 80% RANGKAP 3 (T|GA)
4. FOTO COPY SAH S( l0O% RANGKAP 3 (T|CA)
5. FOTO COPY SAH SK PANGKAT TERAKHIR RANGKAP 3 (TIGA)
6.
TAPORAN PERKAWINAN PERTAMA BESERTA TAMPIRAN SUSUNAN KETUARGA RANGXAP 3 (TICA)
BERHUBUNGAN DENGAN ITU SAYA MENGHARAPKAN AGAR :
A. DICATAT PERKAWINAN TERSEBUT DALAM DAFTAR KELUARGA SAYA
b.
OEEI.ESAIKAN PEMBERIAN (ARIS/KARSU BAGI SUP'IIUISTERI SAYA
DEMIKIAN LAPORAN INISAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN
ANA MESTINYA.

MENG HORM SAYA,

TANJUNG BUNGA,
t
HAYON, S.Pd FE BAREK, S.AI
NIP 2003121004 NrP. 19731213 200604 2 005
 DAFTAR LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BAOAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NoMOR :08/SE/183
TANGGAL : 25 APRIL 1983

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

A. NAMA : FELISIANA BAREK, S.Ag

b. NIP : 19731213 2OO6M 2 005
C. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA TKT.I/llFd
d. JABATAN/PEKERJAAN : GURU
E. SATUAN ORGANISASI : SMAN 1 TANJUNG BUNGA PADA DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
f. TEMPAT/TANGGAL TAHIR : FLORES TIMUR, 13-12-1973
g. JENTS KEtAMtN : PEREMPUAN
h. AGAMA : KATOLIK
i. ATAMAT : RATULOOONG-KEC.TANJUNG BUNGA-KAB. FLORES TIMUR-NTT

SUSUNAN KELUARGA
A. suAMr/rsTERt
TGL. ALAMAT TAN OA
NO NAMA TGL. LAHIR KET
PERKAWINAN TINGGAI. TANGAN
BARTOTOMEUS WAI, 19 -O3-
1
5.Ag 1966
16-10-1996 RATULODONG.
fra9-
B. ANAK
TGL. ALAMAT TANDA
NO NAMA TGL. LAHIR KET
PERKAWINAN TINGGAL TANGAN
METODIUS JUNISTIN
1 14-06-1999 RATUTOOONG
AMBALA HENAKIN
PASKALIS
2 KURNIAWAN AMA 16-O4-2006 RATUTODONG
SUBAN HENAKIN

UI HORMAT SAYA,
K EPA 1 TANJUNG BUNGA,

KORN HAYO , S.Pd FETISIANA BAREX, S.A8

12003t27004 NtP. 19731213 200604 2 005