FM-POLTEKKES-SMG-BM-05-02/R0

BERITA ACARA
UJIAN PRAKTEK (KLINIK/ LABORATORIUM)

Pada hari ini _______, tanggal ________ bulan _____ tahun _______,
mahasiswa kelompok _____
1. Nama : ________ NIM : ________
2. Nama : ________ NIM : ________
3. Nama : ________ NIM : ________
4. Nama : ________ NIM : ________
5. Nama : ________ NIM : ________
6. Nama : ________ NIM : ________
7. Nama : ________ NIM : ________
8. Nama : ________ NIM : ________
9. Nama : ________ NIM : ________
10. Nama : ________ NIM : ________
Prodi : DIII Keperawatan Tegal
Jurusan : Keperawatan

Dinyatakan : LULUS / LULUS DENGAN PERBAIKAN /

TIDAK LULUS*

Dalam Ujian praktek (Klinik/ Laboratorium) Mata Kuliah Praktek Klinik

Keperawatan Medikal Bedah 1 dengan nilai terlampir
Apabila berdasar hasil penilaian dari Tim penguji ujian Praktek terdapat
kekeliruan maka keputusan ini dapat ditinjau kembali.
* Coret yang tidak perlu

Tegal, Juni 2023

Mahasiswa Ketua Penguji

_____________________ (Tuliskan penguji akademik)

NIM. __________ NIP. ________

Tim Penguji :

NO Jabatan NAMA TANDA TANGAN

1. Penguji Akademik 1.

2. Penguji RS / CI 2.
 DAFTAR HADIR DAN NILAI UJIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
SEMESTER 4 TA 2022/2023
PRODI D3 KEPERAWATAN TEGAL POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

RS/Ruang : ____________
Hari/Tanggal Ujian : _______
Pembimbing Akademik : _____
Pembimbing RS/CI : ________
Kelompok : _____

No Nama Mahasiswa Kompetensi Td tg Nilai Td tg penguji

yang diuji mahasiswa
1

10

Tegal, Juni 2023

Prodi Keperawatan Tegal
Ketua,

Deddy Utomo, S.KM, M.H.

NIP. 19671228 198801 1 002
 JURNAL KEGIATAN BIMBINGAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
SEMESTER 4 TA 2022/2023
PRODI D3 KEPERAWATAN TEGAL POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

RS/Ruang : ____________
Periode praktek : _______
Pembimbing Akademik : _____
Pembimbing RS/CI : ________
Kelompok : ________

No Hari, tgl, Mahasiswa yg hadir dan Td tg CI /

jam kegiatan yang dilakukan Pembimbing
Akademik

Bisa dicetak sesuai kebutuhan

 DAFTAR HADIR DAN JADWAL PRAKTEK MAHASISWA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
SEMESTER 4 TA 2022/2023
PRODI D3 KEPERAWATAN TEGAL POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

RS/Ruang : ____________
Periode praktek : _______
Pembimbing Akademik : _____
Pembimbing RS/CI : ________
Kelompok : ________

Minggu ke 1
No Nama Tgl 1 Tgl 2 Tgl 3 Tgl 4 Tgl 5 Tgl 6
Mahasiswa
1 Shif Td Shif Td Shi Td Shif Td Shif Td Shif Td
f
2
3
4
5
6
7
8
9

Minggu ke 1
No Nama Tgl 1 Tgl 2 Tgl 3 Tgl 4 Tgl 5 Tgl 6
Mahasiswa
1 Shif Td Shif Td Shi Td Shif Td Shif Td Shif Td
f
2
3
4
5
6
7
8
9

Tegal, Juni 2023

Pembimbing RS / CI

Nama Pembimbing
NIP.
 DAFTAR HADIR SEMINAR KELOMPOK
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
SEMESTER 4 TA 2022/2023
PRODI D3 KEPERAWATAN TEGAL POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

RS/Ruang : ____________
Hari/Tanggal Seminar : _______
Pembimbing Akademik : _____
Pembimbing RS/CI : ________
Kelompok : _____

Uraian Kegiatan Nama Mahasiswa Td tg

mahasiswa
1. Nnn

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Tegal, Juni 2023

Pembimbing RS / CI

Nama Pembimbing
NIP.