FORMAT

PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

TAHUN ............................

Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

INDIKATOR Nilai Nilai Nilai Sumber

NO.
Real Bobot Tertimbang Data
I INPUT
1; Kebijakan Daerah untuk Pelaksanaan Lingkungan Bukti SK,
bersih dan sehat melalui STBM: ( RPJMD; Renstra): Surat Edaran
a; Desa / Kelurahan, Kec, Kab / Kota, Provinsi 3 3 dll.
b; Provinsi
c; Kabupaten / Kota
d; Kecamatan
e; Desa / Kelurahan

2; Komitmen Daerah untuk penyediaan sumber daya Bukti SK,

a; Surat peminatan, Anggaran, SDA lain Surat Edaran
b; Surat peminatan dll.
c; Anggaran
d; SDA lain
e; Tidak ada

3; Komitmen masyarakat Bukti SK,

a; Dana, material, tenaga Surat Edaran
b; Dana, material dll.
c; Tenaga
d; Tidak ada

4; Mempunyai Tim Kerja Masy. (TKM) / Natural Leader / Catatan

POKJA Kesling TP.PKK
a; Ada ditingkat Dasawisma, RT, RW, Desa / Kel
Dusun/Lingkungan dan Desa / Kelurahan
b; Ada ditingkat RT, RW, Dusun/Lingkungan dan
Desa / Kelurahan
c; Ada ditingkat Dusun/Lingkungan dan Desa / Kel
d; Ada ditingkat Desa / Kelurahan

5; Tim Kerja Masy. (TKM) / Natural Leader / POKJA Catatan

Kesling yang aktif ? TP.PKK
a; > 80 % Desa / Kel
b; 60 – 80 %
c; 40 – 59 %
d; 10 – 39 %

CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a; Baik : 80 – 100
b; Cukup : 60 – 79
c; Kurang : 40 – 59
d; Buruk : 0 – 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi yang ada (SK,
SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)
 INDIKATOR Nilai Nilai Nilai Sumber Data
NO.
Real Bobot Tertimbang
6; Media pendukung, Observasi
a; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik,
Leaflet, Poster.
b; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik,
Leaflet
c; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik
d; Buku Pegangan Kader

JUMLAH NILAI -----

II PROSES

1; Pelatihan Fasilitator STBM melibatkan : Catatan TP.PKK

a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Desa / Kel
Setempat, Praktisi UKM
b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat
c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d; Tokoh Masyarakat

2; Pemicuan perubahan perilaku melibatkan : Catatan TP.PKK

a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Desa / Kel
Setempat, Praktisi UKM
b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat
c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d; Tokoh Masyarakat

3; Rencana Kerka Masyarakat (RKM) STBM Catatan TP.PKK

melibatkan : Desa / Kel
a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat, Praktisi UKM
b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat
c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d; Tokoh Masyarakat

4; Pelaksanaan Kegiatan STBM/Kesling Catatan TP.PKK

a; Seluruh perencanaan kegiatan sdh Desa / Kel
terlaksana
b; Baru dilaksanakan 75 %
c; Baru dilaksanakan 50 %
d; Baru dilaksanakan 25 %

5; Fasilitasi / Pembinaan satu tahun terakhir Catatan TP.PKK

a; 1 bulan sekali Desa / Kel,
b; 3 bulan sekali Wawancara
c; 6 bulan sekali
d; 12 bulan sekali

6; Pemantauan dan penilaian dilaksanakan oleh Catatan TP.PKK

a; Petugas kesling, Kader kesling dan unsur Desa / Kel,
 masyarakat Wawancara
b; Kader Kesling, Unsur masyarakat
c; Unsur masyarakat
d; Tidak ada

7; Dukungan Kemitraan Catatan TP.PKK

a; Ada Desa / Kel
b; Sudah penjajagan belum terealisir
c; Sedang di rencana

d. Tidak ada
JUMLAH NILAI - - - - - 100

INDIKATOR Nilai Nilai Nilai Sumber Data

NO.
Real Bobot Tertimbang
III OUT PUT

1; Persentase penduduk yang memiliki Catatan TP.PKK

akses berkelanjutan terhadap air minum Desa / Kel,
berkualitas (Layak) Wawancara
a; > 80 %
b; 60 – 79 %
c; 40 – 59 %
d; 20 – 39 %

2; Persentase penduduk dengan akses Catatan TP.PKK

terhadap fasilitas sanitasi yang layak Desa / Kel,
(jamban sehat) Wawancara
a; > 80 %
b; 60 – 79 %
c; 40 – 59 %
d; 20 – 39 %

3; Presentasi keluarga melakukan Catatan TP.PKK

Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga Desa / Kel,
a; > 80 % Wawancara
b; 60 – 79 %
c; 40 – 59 %
d; 20 – 39 %

4; Presentasi Keluarga melakukan Catatan TP.PKK

Pengamanan Sampah Rumah Tangga Desa / Kel,
a; > 80 % Wawancara
b; 60 – 79 %
c; 40 – 59 %
d; 20 – 39 %

5; Presentasi Keluarga melakukan Observasi,

Pengelolaan Air Minum dan Makanan Catatan
Rumah Tangga (PAMM-RT)
a; > 80 %
b; 60 – 79 %
c; 40 – 59 %
d; 20 – 39 %

6; Drainase Observasi,
a; Mencakup seluruh wilayah Desa / Catatan
Kelurahan aliran air lancar tidak
 tergenang
b; Mencakup 50 % wilayha Desa /
Kelurahan aliran air lancar tidak
tergenang
c; Mencakup 25 % wilayah Desa /
Kelurahan aliran air lancar tidak
tergenang
d; Tidak ada drainase

7; Prosentasi Tanam dan Pelihara Pohon Observasi,

untuk paru – paru Lingkungan Catatan
a; > 80 %
b; 60 – 79 %
c; 40 – 59 %
d; 20 – 39 %

INDIKATOR Nilai Nilai Nilai Sumber Data

NO.
Real Bobot Tertimbang
8; Prosentasi Angka Bebas Jentik di Observasi
lingkungan
a; > 95 %
b; 80 – 95 %
c; 50 – 79 %
d; 25 – 49 %

9; Jumlah Dasawisma yg aktif dibanding Catatan TP.PKK

jumlah yg ada Desa / Kel
a; > 80 %
b; 60 – 80 %
c; 40 – 59 %
d; 10 – 39 %

TOTAL ------

Catatan Penilai

a; Kegiatan Inovasi

b; Situasi dan Kondisi Wilayah

c; Kategori IPM