RSUP Dr. M.DJAMIL PADANG CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS| Wo RM onvaia Nama YASMITA Tanggal Lahr 17209-1966 Jenis Kelamin. : Perempuan (Mohon dis atau tempelkan stker ka ado) ‘DOK UTAWA RW 6 (Revie ty Tanggal lam Profesional Pomberi Asuhan (PPA) Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Subjective, Objective, AsesmenvPenilalan, Planning (SOAPYADIME Tulis, Baca, Konfirmas| (Tak) {Dituiskan dengan format SOAP, cserta dengan sasarantarget yang Yerukur,evaluasihasiataaksana dtuliskan dalam seamen harap ‘bubunkan nama, dan paral pada setiap ak catalan) Intruks Tenaga Kesohatan termasuk pasca Bedah/Prosedur hire! tus dengan ia ddan jlas) Review dan Verifikas! PJP (Bubuhkan Nam: Parat, Tal, Jam (OPIP hare Membaca selurunrencana asian) SEED PPOS §/ PIA Hari rawatan hari ke 12 ~Sesak napas (+) berkurang -Nyeri dada berkurang -Batuk berdahak (-) -Batuk darah (-) -Demam (-) 1 ku :sedang. kes ‘cme, TD -120/77mmhg, HR. 98x/mnt, RR:22x/mnt, T:36,1¢ Paru : Ekspirasi memanjang, Wh +/+, Rh -- intensitas suara napas kin lebih lemah dibanding kanan swab PCR (02/05/2023) : positif, CT value 30.09 swab PCR ( 10/5/2023 ) : positif, CT value 29.63, - COVID 19 terkonfirmasi PCR Klinis sedang - Efusi pleura masif sinistra post tapping - PPOK eksaserbasi akut - CAP non severe low risk MOR = CKD stage V ec PGH - Anemia ringan normosik normokrom ec malignancy - Sindrom dispepsia epigastric pain post mastektomi ai Ca mammae sinistra Pantau KU dan Vital Sign - Follow up hasil ADA Cairan Pleura (terkirim 9/5/2023) Rak! Amnka Pua 2023-0515 05 05:32 'S/ pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang - IVFD NaCl 0.9% 8 Jamikolt = Nebu combivent 4x1 respul drip aminofilin 18 cc+ 35 cc D5% dengan kecepatan 4,2 cc/jam Inj. cefriaxon 1x 2 gr (4-13) = N. Acetisistein 2 x200 mg Paracetamol 4 x $00 mg po = Vitamin C 2 x 250mg po Vitamin D 1 x 1000 Ww + Zink 2x20 mg po kur tty Kien atur posisi yang nyaman bag! Klien anjurkan klien untuk nafas dalam pantau kepatenan 02 kien ccalat intake output beri therapy sesual01.1745.41 INDRA YULIS Tanggal Lahir 18-08-1974 Jenis Kelamin : Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) DOK. UTAMA RM 6 (Revisi 1) ‘No. RM Nama CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG Hasil Pomoriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tonaga Roviow dan Vorifikasi Protea Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planni Kesehatan termasuk — DPJP (Bubuhkan Nama, id Sewsry ot : (SOAP)ADIME z pasca Bedah/Prosedur foe Tal, Jam Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK) (Iintruksi ditulis dengan rinci Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (OPJP harus Membaca (PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap. seluruh rencana asuhan) bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) 70280818 9Dokter PDS §/ Sesak napas (+) berkurang = Drip aminofilin 15 batuk (+), berkurang ec+35 cc D5% demam (-) kecepatan 2,1cc/jam hilang penghidu (-) - inj Metylprednisolon hilang pengecap (-) 2x62,5mg (IV) nyeri sendi (-) nyeri otot (-) - nebu combivent 3x1respul - N-asetilsistein 2x200mg po - Lansoprazol 1x30mg po - Vitamin C 2x250mg- Vitamin D 1x1000 ui - Zine 2x20mg O/ ku : sedang, kes : cm, TD : 99/69mmbhg, HR : 70x/i, T : 36,3'c, RR : 20 x/i, spo2 99% Paru : ekspirasi memanjang Rh -/+, Wh -/- Swab PCR 5/5/2023: Positif. CT value: 22,38 AJ Covid 19 terkonfirmasi klinis sedang + Community Acquired pneumonia + SOPT DD/ Covid 19 terkonfirmasi klinis sedang + PPOK eksaserbasi akut tipe moderate pada GOLD populasi B + CAP + bekas TB P/ - Pantau KU dan Vital sign - Follow up Hasil PCR II (12/5/2023) dr. Rizki Amnika Putra 2023-05-15 06:12:27 PRTC AREA: S/ klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang ukur ttv klien dan batuk berdahak masih ada,kadang dahak atur posisi yang susah dikeluarkan nyaman bagi Klien anjurkan klien untukTio Rik 0128.20 CATATAN PERKEMBANGAN foe eS PASIEN TERINTEGRAS! TAN TAIN ad JenisKelamin Laka [RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG (Mohan dsl atau tempekan ster jka 840) ‘DOK UTAMA RM 6 (Ravial 7) ‘Wasl Pemerkaaan, Analisa dan Tindak Laniut IntruksiTenaga_Raview dan Verifkas PA nat Kesehatan termasuk PJP (Bubuhkan Nama, aoe (SOAPV/ADIME pasca BedaWProsedur Part, Tal, Jam or eee ‘Tulls, Baca, Konfirmasi (TBaK) (iniruks atais dengan rn ‘Asuhan —(Ouiskan dengan format SOKP, dseral dengan sasaranargel yang ‘danjeim) (OPP harus Merce (PPA “eukur,evalusi has tatalaksana Stulskan dalam asesmen harap slur reneana asunan) bbubunkan nama, dan part pada selap ati catatan) #BO51*9Deker POSS) sesak napas (+) batuk berdahak rnyeri dada kanan (+) hilang penghidu(-) hilang pengecap (-) (0/ ku : sedang, kes : cm, TD: 118/86 mmhg, HR 100xi, T: 36, 6, RR : 25y/i auskultasi kanan atas - RIC V : intensitas suara napas lemah, wh -, rh - ; RIC V-bawah : suara napas ekspirasi memanjang, wheezing +, rh + kiri: suara napas ekspirasi memanjang, wheezing tthe ‘AJ Suspek kanker paru kanan jenis sel belum diketahui T4NxM1c ( multiple KGB Colli) stage IV B PS ECOG 2 dengan sindrom paraneoplastik (trombositosis, hiperkoagulopall) + SVKS Grade 2 + Cancer Pain +PPOK eksaserbasi akut tipe severe populasi E + DM tipe 2 baru dikenal underweight + Covid 19 terkonfirmasi Klinis sedang ‘dd/ kanker paru kanan jenis sel belum diketahui T4N»M1c ( multiple KGB Coll) stage IV B PS ECOG 2 dengan sindrom paraneoplastik (trombositosis, hiperkoagulopati) + SVKS Grade 2 + Cancer Pain +asma late onset + hiperglikemia ‘eakif + Covid 19 terkonfirmasi kinis sedang P/ Follow up hasil swab PCR (12/5/2023) Konsul IPD untuk hiperkoagulopati, dan =IVFD Nac! 0.9% 12 Janvkolt = inj ampisiin sulbactam 3x3gram_ = inj levofloxacin 4x750mg (IV) = drip aminofiin 15ce dalam 05% 35ce selama 12 jam (kecepatan 4.2 cofjam) =n asic 1x20m9 (iv) = Inj Metiprecnisolon 2x62.5mg (iv) “inj nairet 3x0 3ce (se) ~ salbutamol 3x2mg (00) =N Asetisistein 2x200mg (po) mst 2x10 mg “laxadin syrp 3x10 cc = boomplex 3x1 *{edukasi pasang urin kateterNo Rit 01172520 CATATAN PERKEMBANGAN oie TO PASIEN TERINTEGRASI eno La C1 0006) Joris Kelamin Leki RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG. (Mohan Sis! atau tempalkan steric od) ‘DOK UTAMA RM 6 (Reval i) Hast Pemerisaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Raview dan Veritas Tanggal_ Profesional Subjective, Objective, AsesmenPenitaion, Planning Kesehatan termasuk OPP (Bubuhkan Nama, ‘sam Pombert (SOAPYADIME pasca Bedsh/Prosedur ——_—Paraf,Tgl, Jam an “ulis, Baca, Konfirmas! (TBaK) (rata Sts dengan inc suhan —(Oituiskan dengan format SOAP: Sacra dengan sosararvtarge yang SR dengan episode JR CHF NYHA Fc Il ec CAD HHD. Covid 19 confirmed HT stg Il -> terkontrol P/ -Pantau KU dan Vital sign -swab PCR II (18/5/2023) dr. Rizki Amrika Putra 2023-05-15 06:34:25 - Nasetilsistein 2 x 200mg - vit ¢ 2x 250 mg - vitd 1x 1000 iu - zink 2x20mg - th lain sesuai TS Jantung BEES PPI S/ klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang manajemen jalan nafas: monitor pola nafas perawatan jantung : monitor hemodinamik01.17.43.15 MASDELI 23-04-1983 Jenis Kelamin Perempuan ‘No. RM Nama CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ade RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG DOK. UTAMA RM 6 (Revisi 1) Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi Tanggal__ Profesional Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama, Tam Pemberi (SOAP)/ADIME sca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK) (Intruksi ditulis dengan rinci Asuhan _(Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (OPJP harus Membaca (PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap. seluruh rencana asuhan) bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) 202305150Dokter PPDS —§/ Batuk (+) berkurang tidak berdahak -N- asetilsistein sesak napas (-) 2x200mg (po) -Vit C 2x250mg (po) -Vit D 1x1000iu (po) -Zink 2 x 250mg (po) -Terapi lain sesuai TS obgyn O/ Ku : sedang, kes : cm, TD : 125/88 mmhg, HR 90x/i, RR : 21x/i, suhu : 36,5, Sat O2 : 98% Paru : Suara napas bronkovesikuler, Rh -/-, wh -/- Swab PCR 5/5/2023: Positif, CT value: 18,98 Swab antigen : reaktif 3/5/2023 Al - Covid 19 terkonfirmasi klinis ringan - G5P3A1H2 gravid aterm 37-38 minggu + plasenta previa marginalis suspek akreta + PEB dalam regimen mgso4 dosis maintenance + bekas SC 3x + obesitas -Pantau KU dan Vital Sign -FU Swab PCR II (12/5/2023) P. dr. Rizki Amrika Putra 2023-05-15 06:41:08 Pz ORCA, S/ klien mengatakan batuk masih ada ukur ttv Klien bantu adl klien alur posisi yang nvyaman baagi klien