CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! penaoe a JJnia Kelamin : Perernpuan (Monon ai! atau lempekan ster jka ac) Tntrikel Tenaga Raview don Verifizaal Subjective, Objective, AseamenPentaan, Planning Kesehatan termaauk PJP (Bubuniian Noma, (SOAPYADIME putes Botamprseaur, Prat Tal Jam ‘Konfimas| (1 te Faen (Osaka cngen att SERA eta tegen ecsvuret yng (dans (PPA) "erukur, evalua naa tatalaksana Stlskan Gal asesmen, harap ubunkan nama, dan para paca slip aceasta) (OPP narus Membaca = Oksigen NK 4 Ipm mzs.06t60Dokter POS $/ Sesak (+) berkurang Batuk (-) - Diet MB TKTP Demam (-) IVFD NaCl 0.9 12 Nyeri dada () Jam kolf * Flumucyl granul 2x200 mg po Na diclofenac 2 x 50mg + Paracetamol 4 x 500mg (O/ KU sakit sedang, CMC. TD 120/80, HR 80x, RR 22x, suhu 36,7, SPO2 97 persen dengan NK 4 Ipm Paru Suara napas bronkovesikuler, th + Intensitas suara napas melemah hingga nghilang di kedua basal paru terpasang pigtail kiri H17 kanan 11 pproduksi kin: 6400 ce--» 7000 ce AJ -Efusi pleura bilatral ec suspek pulmonary metastasois dari Ca Mamimae dextra tepasang pigtail kateter kit H-117 kanan H-11 di ec th paru CaMammae dextra Pi - Aspirasi pigtal “FU ADA cairan pleura FPRERATIRNA | §/ Pagien mengalakan asin teCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! Jenis Kesar RSUP Dv. M BJAMIL PADANG (Monen desta empekan ster 220) DOR UTAMA RI 6 (Reval 7) ‘asl Pesaran, Anais dan Tidak Lanat ietrual Tenaga Review dan Vernal protsicnat __ Siblcve, Objective, AseamenPeniiaan, Planning Kacohatan ormasik_OPJP (Bubuhkan Nama, Tanga (SOAPYADIME. pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tg Jam {ates od ‘Tolls, Baca, Konfirmasl (BAK) ‘(hukst alls deogan tinct URSA (Cyuikan dengan formal SOAP, ciseria dengan sasaran/arget yang ‘dan elas) DPR her ei, (PPA) "terukur, evaluse heal alalaksana dilskan dalam anesmen. harap ‘bubuhkan nm, dan paral pada tatiap akhircatatan) ‘BasoeaeDakier PDS $) Sesak napas (+) berkurang - NaCl 0.9% 12 Jam / Batuk (+) berkurang kolt Demam (-) - Ampieilin Sulbactam Nyeri dada (-) 3x3 gram iv (H7) = Levofloxacin Infus 1 750 mg iv (H7) - Metronidazole infus 3 x 500 mg (H7) Inj. Ranitidin 2x 1 amp iv = Domperidon 3.x 1 PO - Sukralfat sye 3 x ot FO N. Acetyl Cystein tab2 x 200 mg PO Paracetam 800 mg FO TD 120/80, HR (O/ KU sakit sedang, Ch 20x, suhu 36.7 AY - Emplema Peru Dexia Community Acquired Pneumonia Hiponatre Hipokalomia Pi - FU Kultur Caran Plouta + FU, Kultur! epiutumn dain sengitivitas kuenany banal eve PPecanatIRNA | SI) Padian mierigaakan badan|(e\aca laman, batak ean | Monitor fanda9 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG No. RM 01143257 Name ‘YULHASMI Tanggal Lehi = 28-07-1961 Jenis Kelamin = Perempuan (Motion disi atau terpelkan stker pka ada) DOK. UTAMA RiM 6 (Ravisl 4) Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut ‘Subjective, Objective, Asesmen/Penilalan, Planning Tanggal_ Profesional arate be ki am Pemberi a lls, Baca, Konfirmas! (Tak) Asuhan — (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang (PPA) terukur, evaluasi hasi tatalaksana ditulskan dalam asesmen, harap ‘bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi Kesehatan termasuk PJP (Bubuhkan Nama, pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tal, Jam ((htruks! dtulis dengan Finck dan jolas) (OPJP harus Membaca seluruh rencana asuhan) 20220525 9Dokier PPOS S/ Sesak napas (+) berkurang Batuk (+) berkurang Demam (-) O/ KU sakit sedang, CMC. TO 130/90, HR 85x, RR, 22x, suhu 36,7 Paru SN bronkovesikuler, Rh (-/-), Wh (--) Al -CAP Wound dehiscene post miles procedure ai adeno ca reoti 1/3 distal P/ - Cek kultur sputum dan sensistivitas kuman banal Cek DR DC har ini 'S/ badan térasa lemah, luka post operasi basah Inj. ceftriaxon 1x2 gram ~-> 2x1 gr (H-4) Fartison 1x200 mg IV - Azitromisin tab 1x500 mg po (H-4) N-setilsistein tab 2x200 mg monitor tanda dan gejala infeksi tedresing luka benkan terap! AB sesual Advice DokterNo RM 01.17.7670 CATATAN PERKEMBANGAN Pet Lahey PASIEN TERINTEGRASI Me erenn iit paeeie ts Jenis Kelamin. : Lakblakl (MM, DJAMIL PADANG (Mohon dis! atau tempelkan stker ka ads) DOK. UTAMA RM 6 (Ravis! 7) Hasil Pemeriksaan, Anallsa dan Tindak Lanjut Intruksl Tenaga Review dan Voriikasi a Subjective, Objective, Asesmen/Penilalan, Planning Kesehatan tormasuk PJP (Bubuhkan Nama Pemberi (SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam pom Tulls, Baca, Konfirmasi (Tak) (rake! dius dengan rnc uhan —_(Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (OPUP harus Membaca (PPA) “terukur, evaluasi hasil tatalakeana dtulskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan) bbubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhircatatan) sDokier PPS §/ Sesak napas (-) - N-asetilsistein Baruk (+) sesekali 2x200mg Demam (-) O/ KU sakit sedang, CMC, TD 130/90, HR 80x, RR 20x, suhu 36,7 Paru SN bronkovesikuler, Rh (-/-), Wh AJ - Susp TB relaps DD/ bekas TB - Anemia ringan + hiponatremia + open fracture of left femur Gustillo Anderson Grade IIIA + open fracture of left tibia Schatzker type VI Gustillo Anderson Grade IIIA + open fracture of left proximal fibula Gustillo Anderson Grade IIIA. Pi -Cek TCM sputum i. Fi Amoia Rizk 2023-06-08 06 13.12 H? Perawat RNA’ “S/ Pasien mengatakan nyeri pada kaki masih terasa_—_pantau kulvs/ges menusuk nusuk atur posisi nyaman teknik rileksasi nafasOni 73.88 CATATAN PERKEMBANGAN NUREBAK PASIEN TERINTEGRASI Pees Joris Kelamin = Perempuan (Motion dis atau tempetkan stkerpka aco) Hasil Pemeriksaan, Analiea dan Tindak Lanjut Intruks! Tenaga BT || eee coc peccseuriatcct anny xcept Tang! Protesina (SOAP ADORE [emptor Pom Fad peters rae lice repeiegey ee eerie anne (PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap. bbubunkan nama, dan paraf pada setiap akhi catatan) ‘DOK. UTAMA RIM 6 (Raviel 1) Review dan Verifikasi PJP (Bubuhkan Nama, Para, Tal, Jam (OPP harus Mernbaca seluruh rencana asuhan) 225249 Doxa PPOS_§/ Sesak napas (+) ~ Terapi antibiotik Batuk (-) fanjut Demam (-) ~ Terapi ain sesuai TS Obsgyn dan Penyakit Dalam 1 KU sakit sedang, CMC. TD 140/90, HR 80x, RR 22x, suhu 36,7 Paru Pulmo: SN bronkovesikuler, th (+/+), wh (-/-) AJ - Community acquired pneumonia Pulmonary metastase dari ca serviks Efusi pleura sinistra (minimal) susp PPOK eksaserbas|tipe moderate populasi E Suspek ¢a.servik + Hidronefrosis bilateral + CKD on HD dengan hiperkalemia + DM tipe Il terkontrol + HT terkontrol ‘Anemia ec penyakit kronik 0 CKD PI - Periksa procalsitonin Periksa kultur sp lum dan kuman banal sputum Fitn Ametia Ri eoTaRIA S/ nalas terasa sesak monitor TTV dain K balance ¢CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! Dr. M. DJAMIL PADANG No. RM Nama ‘SIT! KHOLUAH Tanggal Lahr: 01-04-1994 Jenis Kelamin : Perempuan 01177947 (Mohon dis! atau tempeikan stker jka ada) DOK. UTAMA RM 6 (Revial 1) Hasll Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut ‘Subjective, Objective, Asesmen/Penilalan, Planning (SOAPYADIME al Profesional /_Pember Tule, ses, Kote (TBaK) SURaN(onsian dng ot SOAP da earn ar terukur, evaluas| hasl tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) Review dan Verifikas! PJP (Bubuhkan Nama, Paraf, Tgl, Jam Intruksi Tenaga Kesehatan termasuk pasca Bodah/Prosedur (ihtruks! dius dengan rinct dan jelas) (OPJP harus Membaca seluruh rencana asuhan) ss0Dokter PDS §/ Sesak napas (+) berkurang Batuk (+) Demam (-) O/ KU sakit sedang, CMC. TD 120/80, HR 80x, RR 22x, suhu 36,7 Paru SN bronkovesikuler, Rh (- - Community Acquired Pneumonia dengan retensi sputum - Suspek ALO - PEB pd G2P1A0H1 gravid 27-28 minggu - HT stage | PY Konsul bagian jantung untuk kemungkinan ALO ), Wh (5 J Fis) Amelia Rizk Doe PPD: SI sesak (+) jerak anak ada terasa Nebulisasi Ventolin 4 x1 rep Nebulisasi fluimuicy! 2x1 resp + Terapi lain lanjut ‘awasi ku,vs,dj, tanda npartu, tanda