FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding : SPO pemeriksaan Kehamilan

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Kuk 1.3 Mampu melakukan inseculo Mengetahui pemeriksaan dalam dan isnpeculo
Apakah anda dan pemriksaan dalam Mencatat pd lembar observasi
mampu
melakukan
inspeculo dan
pemeriksaan
dalam
Kuk 1.4 melakukan konsultasi Melakukan konsultasi menggunakan SBAR
Apakah anda Konsultasi ulang dengan
mampu dokter dan pakar dari unit
melakukan terkait
Konsultasi
ulang dengan
dokter atau
tenaga medis
lainnya.
KUK 2.3 Mampu melakukan Terdapat catatan pd lembar observasi
pemeriksaan pemeriksaan jantung janin Mengukur detak jantung janin
pada bunyi menggunakan dopler Mampu mengoperasikan NST
maupun NST
jantung janin

KUK 2.4 Mampu melakukan Dapat menunjukkan hasil pemeriksaan fundus uteri
pemeriksaan menunjukkan Hasil (leopold)
pada tinggi pemeriksaan fundus Tercatat dalam lembar observasi
fundus uteri uteri(leopold)
KUK 3.1
konseling Mampu memberikan Memberikan konseling pada kehamilan
nutrisi selama konseling pada kehamilan Tercatat dalam lembar observasi
kehamilan
KUK 3.2 Mampu memberikan edukasi Memberikan edukasi yang tepat tentang pemeriksaan
kunjungan tentang pemeriksaan ulang ulang
ulang pada pada kehamilan
pemeriksaan
kehamilan.
KUK 3.3 Mampu menjelaskan tentang Memberikan penjelasan tanda bahaya selama kehamilan
konseling tanda apa saja bahaya selama
bahaya selama kehamilan
kehamilan
KUK 4.1 Mampu mendokumentasikan Mengecek hasil pemeriksaan sesuai SOP
Catatan hasil secara baik hasil dari Menyiapkan lembar catatan untuk pendokumentasian
pemeriksaan pemeriksaan dan mencatat
asuhan kebidannanya
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................