1 Anatomia y fisiologia aplicada a la deglucion normal Horacio Campora Alejandra Falduti Anélisis y descripcién de la deglucién Eneste capitulo se expondtén aspectos enatimicos y descrptivos del deglucién, un proceso complejo en el que {estén nvolucrados los sistemas neurelgico, digesta y respiratorio, La deglucion es una actividad neuromuscular cortrolada desde los sistemas neurolégicos centralesy peifricas, {que compromere diferentes esructutas musculates, seas y carilaginases. El proceso deglutoriorequiere de una serie de contracciones musculares interdependientes y coordinadas que. ‘ponent en juego Seis pares cranales, custo newos cervicales yinas de teinta pares de musculus. Este proceso, 40s fines de estudio, es ordenado por tapas. ota prepsrsiora, oral, faingeay esotayice. La fase fringes ‘tendré una explicacién exhaustva en el Capitulo 3, “Respiracion-deglucion: encrucjada aerodigestiva™ La progresién del bolo alimenticio a través del acto digestive sucede de manera coordinads, segura y efca2, ya {que existe un sistema valvular de apertura y cierreubicado en todo el tayecto. Estas vélvulas permrien que el bolo se dasplace de una etapa a la otta y que su recomido sea orlentado desde la boca al estémago. La fuerza ‘producida por la musculatura yel juego valvular sincrGnico geneva una presién negative que aumenta enue las ‘tapas daglutorias, lo que provoca a rastado del belo alimemicio por el wayecto erofaringoesatigico. Estructuras anatémicas que intervienen en el proceso de deglucién Las estructuras musculares de los diferentes wamos comprenden desde los labios hasta el ester esotaigico ‘superior (EES). ‘Anatomia de la cavidad oral Misculos de le boca y musculos faciales Poseen una gran importancia debida a que son los responsables del lenguaje y del proceso necesario para la {oimacién det bolo y l waslado de los alimentos (previas oFales). Enwe ellos se encuentian el canino el abiculat de los labios, trangular de Ios labios, el 'gomatico mayor, el buccinador el elevador del abio superior el ‘elevador de ala de la narz y del labio superiog el cigomético menor el cuadrado del ment y el cuténeo; todos ‘son inervados por el nervo facial (Vl par craneal) Eorbicular de los labios y el buccinador consttuyen una capa muscular casi continua, que puede adoptar diversas posiciones por la accién fijadora del cigomético mayor, elcantna y el triangular de los abies. Los misculos labales pueden ser agrupados en constrctoresy clatadores © Constrctores: © orbicular de los laoios © Compresor de os labios= Dilatadores: © Musculos elevadotes y separedores del labio suaerior: elevador comiin del ala de ls narizy del labio ‘superior, elevador propio del labia superior, cigomaético mayor, cigomitico menor, isorio. © Musculos dearesores y separadores del labo inferior cuadrado dela batba, triangular de los labios. ‘© Relacionados con el orbicular delos labios superior e Inferior: buccinador. Musculos de la masticacion {La mandibula compone el Unica hueso mdvl del créneo; su movimiento esta vinculado con el habla y la ‘masticacion ‘Los misculas masticstorios son el maserero, el temporal yel prerigoideo externo e interno, [Los movimientes que se ejercen en la mandoula se denominan protrusin (hacie adelante), retraccién (hacia auras) y diduccion (hacia los laterales). “Todos los misculos descritos en la masticacién poseen une misma inervacién: el trigémino (V par craneal). El mGsculo masetero tene come funcién elevar y prowuit la mandibula; en cambio, el misculo temporal eleva y reac la manditula, Los prerigoideos extemas en conjunto protruyen y deprimen la mansibula, y por separado realizan un desplazemiento lateral hacis el lado cpuestoj el pterigoideo interno y externo en conjunta protuyen y clevan la mandrbula, ‘Musculatura intraoral La lengua es un érgano osteofibroso, muscular y mucoso que ocupa casi por completo la cavidad bucal,y ala ‘cual se la puede defnir como e! érgano del gusto. Seal dotads de una gran moviided gracias ala cual interviene en funciones tales come fonacién, masticacin y degluci6n. La mucosa lingual recubre toda su parte libre yen ell se stda el érgano del gusto. ‘Se compone de mAsculos intiinsecos y extifasecos, todos con inervacién motora dada por el hipogloso (xIl par crane), a excepci6n del palatogloso que se encuentra inewvado por el plexo faringeo (0X, X y XI pares craneales), parte posterior de le cavidad oral esté delimitada por los miésculos del isto de las fauces y del paladar blando. Desde # punto de vise funcional, ls lengua se divide en tres partes = Lapunta 0 épice. = Eldorso, = Labase.El atmazin osteofibroso esté formado gor el septum medio, la membrana hioglose y el hueso hioides. 1» El septum medio es una lamina fibrosa situada entre los misculos genioglosos. 1 La membrana hioglosa es una léminafiorosa sttuada desde el borde superior del hueso hiodes hasta la ralz de la lengua; en ella se insertan las fibras inferiores de los muisculos genioglasos. * EThueso hioides impar se sitia de forma transversal erie la mandibulay la laringe; se encuentra ‘suspendido entre le lange, la base del créneo, le clavicula y el esternaa, ‘Masculos de la lengua ‘Los musculos de la lengua son diecisiete, ocho pares y un impar Se dviden en miisculos extrinsecos € intinsecos. Se consideran extrinsecos cuando se insertan en estructuras vecinas; son intrinsecos cuando el Corigen y a teiminacién se hallan en la misma lengua: = Masculos extsinsecos con origen en huesos vecinos: © Geniogloso: las fibrasinferiotes del geniogloso desplazan el hueso hioides y le lengua hacia arriba y ‘adelante, ademds, sus fibras medias realizan la prayeccidn de la lengus fuere dela cavidad oval. Las ‘ras anteriores rerraen el verice dela lengua inferoposteriormente. Cuando todos ls fasciculas se contraen totalmente, este misculo retrae Ia lengua hacia a suelo de la boca © Esitlogloso: ensancha la lengua yla desplaza superrormente y posteriormente al aplicarla contra el ‘velo de! paladar © Hiogloso: depresor y retractor dela lengua, ‘= Mdsculos extrinsecas con onigen en érganos vecinos: © Palatogloso: eleva la lengua, la dnige posteriormertey estrecha el istma de las fauces, ‘© Faringogloso: porciin faringea del constrictor superior dela faringe; retrae la lengua hacia ads y hacia aba, ‘© amigdalogloso’levanta la base de a lengua y tende a aplicaria contra el velo del paladar "= Masculos intrinsecos: (© Lingual superior. es un misculo impar y medio, su accin es la elevacién y la retraccin dela punta delalengua. Lingual inferior: realiza la depresi6n y la reracci6n de la punta de a lengua. © Transvetso. alargs y estrecha a lengua. ‘© Longitucinal interior: deprime y acorte la lengua, Longitudinal superior: retrae la lengua y eleva su punca ‘Vertical: aplana y ensancha la lengua,Lengua: sensibilidad y gusto La mucosa de los dos tercios ameriores dela lengua se encuentra nevada por el nervio lingual, rama del nervio ‘mandibular (V par eraneal) por el cual vai la aferencia dela sensibilidad general (tacto y temperatura). La ‘sensiblidad especial (gusto) de ests zone depende del nervio de a cuerde del timpano, rama del fecal (Vl pat craneab. Ls mucose del tercio posterior de i lengua esté inervads por el ramo lingual del alosoferingeo (1K par crsneal), el cual wansmite a sensibilidad general y especial El nervio laringeo interne, rama del vago (X par creneal), aporta las aferencias del tacto, le temperatura y el gusto de una pequefia zone de la lengua, ubicada por delante de la epiglots (vslécula) (Figure 1.1), Figura 1.1 Inervacién senstva dela lengua Regién palatina Constituye le pared superior y posterior dele cavidadcral. Le regién palatina formed en su parte amterior dura y posterior blanda forma una sola regi. Se sitda por debajo de las fosas nasales por delante dela faring, limitada en su segmento inferior por la lengua. Los bordes laterales del palaar duro se contindan con Ia regién gingval-dental superior y los del patadar blando ‘se funden conta faringe. Los misculos del paladar blando son los siguientes * Polatogloso (pilar anterior: eleva ytracciona la lengua hacia atras 1 Palatofaringeo (pllar posterior) jurto con los periestafiines y el constrictor superiar de lafaringe, afslan la rinofaringe de la orotaringe en el momento de la deglucién. Ambos reciben inervacisn matora de! plexo faringeo, formado por glosotaringeo, vago y espinal ((X,Xy Xi pares craneales) La inervacién sensitive proviene del glosafaringeo (1X par craneal)* Perestafiline extemo (tensor del velo del paladat)- tensa el paladar blando y su eferencis motors vials por el tigémino (V par craneal) * Periestafilino intemo: eleva el paladar blando, * Gvula: trae el paladar blando Tanto el periestafilino imemo como la vula reciben inervacién motora del pleno faringeo. Ls aferencis sensitive visja por el igémino y olosofarinaeo (V y Dt pares craneales) (Figure 7.2), La posteior Figura 1.2 Velo ct palacat Musculatura suprahloldea e Infrahloidea De la mandibula pende el hueso hioldes, mediante las misculas suprahiaideos. El hloides no esté ariculado con ningdn otro hueso, sehalla sostenido y movido en el espacio solo por musculatura. En la encruciada aerodigestiva este hueso iene un ral significatNo, ya que aca como una especie de brszo de balanza sostenido del créneo y proporciona insercién a los masculos de la lengue y los supraioideos. El hese hicides ancla el piso de laboce a la base del crdneo y optimiza de esta forma la sincronizacién de los movimlentas dela lengua con e! ‘movimiento manelibulary palatino, los cuales resultan importantes en la deglucion,larespiracin y la fonoarticulacisn.t EI hloides es traccionado hacia arr (hacia la columna cervical) por los musculos estlohio\seos y por los vientres postetiores de los digastticos. Los misculos genhioideos, los vientres anteriores de los digésticos y los milohioideos son responsables de que el hueso hicides permanezca hacia adelance. Este ultima grupo muscular posibilit, mediante el hioides ~que tiene una funcién de anclaje-, mantener la laringe @ una distancia edecuada delante de la columna cervical, pare conservar la permeabilldad del trayecto orofaringeo, lo que pesmte simulténeemente Is deglucion y la respiracién®Musculos suprahioideos El papel principal de este grupo muscular es el descenso de le mandibule durante los procesos masticatorios y {del habla; también conuibuye a la movilzacién del hueso hioides hacia atriba y adelante mientras los msculos infrahicideos lo jan pare faciltar la accién de este grupo muscular en el proceso de dealucion * Genihioideo: eleva y adelanta el hueso hoides, cuando el hisides peimanece fo acorta el piso de = bocs y desciende la mandlbula.Inervado por el hipagloso. "= Milphioideo: eleva el hueso hicides y la base de la lengua. También deprime yretrae la mandibula cuando el hhueso hioides est fo en accidn conjunta con el genohioideo. Inervado por el igémino, * Estilohioideo’ eleva el hueso hioides hacia atrds. newvado por el facial * Digdstrico: eleva y waeciona el hioides, el vient anterior hacia adelame y el posterior hacia atrés. Gon el hhueso hioides fio desciende le mandioula. El viene anterior se encuentra inervado por el tigémino y el posterior pore facta Misculos infrahioideos Este grupo muscular fia l hueso hioides ylo desciende junto con la laringe durante la deglucion y el habla, Ccontrfouye al descenso de la mandibula durame la apertura dela boca fiando el hueso hioides y consta de los siguientes masculos ' Tiohioideo: desde el carttago troides hasta el hueso hioides. * Estemacleldohioideo: desde el estemdn y la clavicua al hueso hioides = Omohioideo: desde la escépula al hese hioides. * Estemotirohioideo: desde el esterndn al cartiago tWoides, Se hallan inewados por el asa cervical, a excepcién del titohideo que lone el hipogioso (XII par creneal) (Figura 1.3) Figura 13 Masculos supraticiaas eintarvodeos.Anatomia de la faringe La faringe esté divdida en tres compartimentos ablertos por delamte, situados uno encima del otro: a nasofaringe, la orctaringe y lahipofaringe. Se origina en la base del créneo y termina ale altura de la sexta vertebra cervical (Figure 7.4) La nasofaringe se abre por detame a las fosas nasales a través de las coanas. El repare anatémico que demarca €eltecho es a pared inferior del cuerpo de! esfenoides (bese del créneo) y el imite anteroinferior es el velo de! palader Lz orofaringe abarcs el esaacio comprendido por lg pare anterior en la Gvula y ls parte superior de la epiglots, lo ‘que comunica a la cavidad oral através del isimo de las fauces La hipofaringe comprende entre la epiglotis y el cricoides. Se abre directamerte al vestoulo; en situacién de reposo es un conducte virtual en forma de hendidura y pasee dos recesos mucosos laterales formados por los repliegues arltenoepigiéticos denominados senos pirformes. figura 1.4 Reglones ae a Tange (nsta oe par). Masculos e inervacién de la faringe Los misculos de la faringe, # excencion del palatofaringeo y el estiltaringeo, reciben inervacion matora del plexo fatingeo (IX, Xy Xl) y sensitive del alosofaringeo y vago (DX y X pates craneales) 1 Palatofaringeo: estrecha las fauces. Suinervacién motora la recibe del plexo faningeo y la sensiwva, del Li tuncién normal del refejo deglutoio es necesaria paral proteccion de las Was respirators. El estimulo acasionado por el derrame del ago faringo en la zona receptora del refeo desencadena la deglucién protegtendo le wa eres; porlo tanto, es consderado un eA de protecctin acto motor deylutorio consta de una fase volumatiay otra efija La fase efela comienza con el refiejo ceredelo coordina el acto motor final. Sincroniza las aferencias sensitivas con las eferencias motoras. Regula el ono de los misculos involucrados. E insula ‘Acta come coordinador adicional Estos grupos funcionales se agrupan a su vez formando dos bucles: el bucle insular y el cerebeloso. Ambos ‘Comparten en sus circultos al grupo A. En|a Figura 2.1 se esquematizan las Interelaciones excitatorias @ Inhibitors entre los grupos, ‘A mode de resumen, las cortezas matoras planean el acto deglutario sobre la base de actos motores previamente aprendios y de aterencias sensitvas del bolo en formacign y los milsculos dela masticacin. Las estructuras subcorticales regulan y modiican este acto motor grosero pats hacetlo preciso. Una vez finalizado el proceso, le Informacion desciende hasta los nicleos del wonco encefdico desde donde la informacién es enviada coordinadamente a los milsculos ejecutares par medio del GCP —7 c D => sucleinsutor => Estinulacion ace) meni Bucle cerebeloso seal Inhibicion (ABD) Figura 21 Corot oral dla ceyueien, Grupos rucionals yes iarlaciones.Participacién del tronco encefélico Elpreciso patton de actvaciin einhibicidn secuencial de los milsculos deglutorios es asegurado por une red neurons ubicada en e! tronco encefalico que ten los siguientes components: 1 Aferencias perifricas y efetencias centiales teguladoras. 1 Eferencias moteras hacia los misculos deglutorios "GCP" es un centro de interneurons premotoras que orgeniza las aferencias y eferencias previamente ‘mencionadas. Funcisnalmente se divide, @su vez, dela siaulente manere: © Grupo dorsal: confotmado por el NTS y la formacién reticular adyacente, es el genetador del pation deglutono secuencial basado en las aferencias recibidas de nivel periféricos y centrales ‘© Grupo ventral: compuesto por la forrracin reticular ubicada venuolateral al nicleo ambiguo, recibe informacisn del grupo dorsal yl distrbuye entre las neuronas matoras de los nervios eraneales intervinientes (Figure 22) © Sea demostrado que ciertas neuranas de los grupos dorsal y vental participan también en otres El sincronismo entte el sistema degluttio y el respiratorio es esencial. La ncoordinacién en el raslado del bolo limenticio através de le etapa faringea de ls degluciony la falta de prateccion dela ws aéres superior aenerers que el bolo alimenticio transite un rayecto diferente, al que se lo denomina falsa via. Las ateraciones en el ‘rayecto del bolo alimenticio por una fais via pueden ser ocasionadas por trastomnos senstivos o motores. ‘Se puede detallar los defectos en el wansporte del bolo alimenticio desde a cavidad bucal ala faringea ' Dispersion intreoral del bolo alimenticio (alimentos ubicados por fuera de la arcada demtariay por debajo de la lengua). "= Caida prematura del bolo (Falla en el cierre velo lingual), ROD tztdlo (defectos en los receptores del RDD), 1» Estancamiento valeculr (fetta de contractilidad en la musculatura del istmo de las fauces) 1 Defer de cortractiidad feringea (retencsGn de alimentos en senos pinformes). 'Alteracin funcional del EES (deterior en la aperture total del EES por alteracién en la elevacionlaringes, costeofitos cervicales ameriotes,hipertonta del EES), Falsas vias El clerre ncompleto del vestibulo laringeo o la disfuncién glctica puede ser ocasionadio por diferentes motos: * Pardlisis cordal unilateral o bilateral ‘Disfuncién sensitva latingea en sus planos supragl6tico, glético y subgltico, * Larelacién asinerénica entre la deglucién y la respiracion. Eltransporte del bolo alimerticio de una etapa deglutoria ale otra se logra gracias @ fuerzas, movimientos y presiones; esta actividad se encuentra ordenada por un sistema valvular que petite que el iraslado del bolo alimenticio wanscutra de una manera eficaz. La falla en el sistema valvular provocaré que el taslado del bolo alimenticio se produzca de modo incorrecto y que el bolo transite por una etapa deglutors que no se encueria prepareda para recibiloAsplracién predeglutorie Sila aspiracion se produce antes del ROD puede deberse a varias causas: La dispersién intrabucel de! bole 1 Reflejo deglutorio tard oinsuficiencia del velo lingual * Retencidn valecular Asplracién Intradeglutorla ‘ila aspiracién ene lugar durante el RDD puede deberse a ls siguientes factores: 1 Clete incompleto 0 tale dee laringe. ‘+ Elbolo alimenticio se intzoduce al vestibulo antes del descenso de la eviplotis Giese gltico incomplero, Asplracién posdeglutoria Sila aspiracién sucede después del ROD se debe 2 estos Factores: Un peristaltismo Faringeo insuficiente 1+ Retencion valecular 0 en sen0s pirifotmes. * Apertura difcultosa de EES (Tabla 3.1). Tabla 3.1 Momentos de aspiracion * Dispersion imrabucal AAntea del RODD 1 Refeje deghrori taro * Insufitenesa del velo lingual Durante el ROD + Gierreincompletoo tardio dela laringe + Perstatismo faringee insufciente Después del ROD + stasis valecular/senos piiformes Aventure cifcultosa del EESEsfinter esotagico superior La apertura de! EES presenta tres componentes: a relajacién propia la distensibilidad del esfintery el desolazamiento des laringe La elajacion del esfirterresua de la disminucion de le actividad nica en si misma, por interrupcion de la inhibicién neural. La distensibiidad es propia de cads individuo, segin la edad y si presenta o no patologte El desplazamiento de la linge, originado por la contraccién de los msculos suprahioideos, colabora cone ‘apertura del EES, debido a la accion que aroduce sobre las fibras del mdsculo cricofaringeo (que lo conforma). ‘sumado a esto, e! accionar normal de la deglucién genera la disminucién de le actvidad ténica del estintery el peso del bolo y su eneraiscinética esegure su apertura eficiente, debido ala distensibilidad propie del esflnter EIEES presenta apertura ena deglucion y actividades tales como el vomito, el refuja y los eructos, Se demosu6 que el EES se relajay obtiene su apertura durante el movimiento anterior y superior de a laringe y se Ciera durante el descensolaringeo. Duramte Ia elevacién laringea la musculatura infrahtoldea wracclona la pared anterior del EESy no solo facina la {=pertura sino que uments el tsmafio dele hipoteninge, de modo que mejors el trasiado del bolo al menticic. ‘Si quedian residuos sobre el EES, ya sea por una apertura insuficiente o por un clerre prematuro, podria producitse ‘spiracion posdeglucién al reanuderse le respiracin Conclusiones Duramte fa degluci6n, los mecanismmos de proteccién de las vis aéreas desempefian un rol importante en la etapa ‘aringea. La coordinacién de todas las estructuras intervintentes (sistema nervioso centraly perifénco, sistema muscular) debe ser precisa para lograr una degluc:én segura, sin contaminacién del sistema respiratorio (Figura 34), Figura 2.4 Zona de encruciad aerodigetva. © cicwo marca la zonade confictoenlastane Taringa, momento ene cual los mecanismos oe protection deben ponerse en arena de forma shheronia ycoorsnaca.Bibliografia de referencia Gross Diez R, Carrau RL etal. Degluttive subglottic air pressure and respiratory system recoil. Dysphagia 2017; 27 (4); 452-8, 2 Gross Diez R, Dettelbach M, Zajac D, Eibling D. Measure of subglottic air pressure during swallowing in a patient with tracheostomy. Paper. San Diego. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1904 (Gross Diez R, Steinhauer K et al. Direct measurement of subglottic air pressure while swallowing Laryngoscope 2006, dat: 10.1097/01.mlg.0000205168.39446.12 4.Cichero J, Murdoch B. Dysphagia: Foundation, theory and practice. West Sussex John Wiley & Sons, 2006, p.1013. 5. Bascuiana Ambros H, Galvez Koslowski S Tratamiento dela distagia orofaringea, Revision. Rehabiltacion 2008; 37 (1): 4054 Bibliografia de consulta ekkberg 0, Hardemark Cedborg 8, Boden K, etal Feeding and respiration. Med Radiol Diagn Imaging 2017; dot 10.1007/174 2017.59, Haines Duane E.Princisios de Neurociencia, 2* ed, Madrid: Elsevier, 2002