Lampiran Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER-66 /PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

Tahun Anggaran : 2012

No BKU : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013
M.A.K : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kab.Paser
Jumlah Uang : Rp. 250,000.00
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Kunjungan DO Imunisasi
Kerang, 12 Oktober 2013
Penerima Uang

Hamid Amd Kep

NIP. 19690320 199102 1 001

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas No : : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

Tanggal : 12 Oktober 2013
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transport Rp -

2 Pernyataan Riil Ke Desa Pengguren Jaya Rp 250,000

3 Uang Harian Rp -

4 Penginapan /Hotel Rp -

Jumlah Rp 250,000
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Telah dibayar sejumlah Kerang, 12 Oktober 2013
Rp. 250,000.00 Telah Menerima sejumlah
Seratus sepuluh ribu rupiah Rp. 250,000.00
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Mariani,SE Hamid Amd Kep

NIP. 19851022 201001 2 028 NIP 19690320 199102 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 250,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 250,000
 Lampiran Perdirjen Perbendaharaan
Nomor PER-66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

Tahun Anggaran : 2012

No BKU : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013
M.A.K : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kab.Paser
Jumlah Uang : Rp. 0.00
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Kunjungan DO Imunisasi
Kerang, 12 Oktober 2013
Penerima Uang

Radhyallah, S.Kep
NIP. 19791104 200502 1 001

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas No : : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

Tanggal : 12 Oktober 2013
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transport Rp -

2 Pernyataan Riil ke Desa Pengguren Jaya Rp -

2 Uang Harian Rp -

3 Penginapan /Hotel Rp -

Jumlah Rp -
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Telah dibayar sejumlah Kerang, 12 Oktober 2013
Rp. 0.00 Telah Menerima sejumlah
Seratus sepuluh ribu rupiah Rp. 0.00
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Mariani,SE Radhyallah, S.Kep

NIP. 19851022 201001 2 028 NIP 19791104 200502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. -
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -
 Lampiran Perdirjen Perbendaharaan
Nomor PER-66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

Tahun Anggaran : 2012

No BKU : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013
M.A.K : 526115
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kab.Paser
Jumlah Uang : Rp. 0.00
Terbilang : Tiga puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Kunjungan DO Imunisasi
Kerang, 12 Oktober 2013
Penerima Uang

Jahairiah Amd Keb

NIP. 0

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas No : : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

Tanggal : 12 Oktober 2013
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transport Rp -

2 Pernyataan Riil Ke Desa Pengguren Jaya Rp -

2 Uang Harian Rp -

3 Penginapan /Hotel Rp -

Jumlah Rp -
Terbilang : Tiga puluh ribu rupiah
Telah dibayar sejumlah Kerang, 12 Oktober 2013
Rp. 0.00 Telah Menerima sejumlah
Tiga puluh ribu rupiah Rp. 0.00
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Mariani,SE Jahairiah Amd Keb

NIP. 19851022 201001 2 028 NIP 0

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. -
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -
UNTUK DINAS Tahun Anggaran : 2012
No BKU :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab.Paser

Jumlah Uang : Rp. 110,000.00
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Kunjungan DO Imunisasi
Kerang, 12 Oktober 2013
Penerima Uang

Siti Hapsyah Amd Keb

NIP. 0

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran

Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas No : : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

Tanggal : 12 Oktober 2013
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transport Rp -

2 Pernyataan Riil Ke Desa Pengguren Jaya Rp 110,000

2 Uang Harian Rp -

3 Penginapan /Hotel Rp -

Jumlah Rp 110,000
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Telah dibayar sejumlah Kerang, 12 Oktober 2013
Rp. 110,000.00 Telah Menerima sejumlah
Seratus sepuluh ribu rupiah Rp. 110,000.00
Bendahara Pengeluaran Yang Bepergian

Mariani,SE Siti Hapsyah Amd Keb

NIP. 19851022 201001 2 028 NIP 0

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 110,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 110,000
Kuasa Pengguna Anggaran

Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002
UNTUK DINAS Tahun Anggaran : 2012
No BKU :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab.Paser

Jumlah Uang : Rp. #NAME?
Terbilang : #NAME?

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Kunjungan DO Imunisasi
Kerang, 12 Oktober 2013
Penerima Uang

#NAME?
NIP. #NAME?

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran

Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas No : : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

Tanggal : 12 Oktober 2013
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transport 0 Rp -

2 Pernyataan Riil ke Desa Pengguren Jaya #NAME?

2 Uang Harian Rp -

3 Penginapan /Hotel Rp -

Jumlah #NAME?
Terbilang : ###
Telah dibayar sejumlah Kerang, 12 Oktober 2013
Rp. #NAME? Telah Menerima sejumlah
#NAME? Rp. #NAME?
Bendahara Pengeluaran Yang Bepergian

Mariani,SE #NAME?
NIP. 19851022 201001 2 028 NIP #NAME?

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. #NAME?
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. #NAME?
Kuasa Pengguna Anggaran

Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002
UNTUK DINAS Tahun Anggaran : 2012
No BKU :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab.Paser

Jumlah Uang : Rp. 0.00
Terbilang : 30-Dec-99

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka 0
Kerang, 30 Desember 1899
Penerima Uang

0
NIP. 0

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran

Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas No : :0 /TU/Pkm-Kr

Tanggal : 30 Desember 1899
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transport Ke 0 Rp -

2 Pernyataan Riil Rp -

2 Uang Harian Rp -

3 Penginapan /Hotel Rp -

Jumlah Rp -
Terbilang : ###
Telah dibayar sejumlah Kerang, 30 Desember 1899
Rp. 0.00 Telah Menerima sejumlah
0 Rp. 0.00
Bendahara Pengeluaran Yang Bepergian

Mariani,SE 0
NIP. 19851022 201001 2 028 NIP 0

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. -
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -
Kuasa Pengguna Anggaran

Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang
Nomor : 440.001.4/PKM-KR/2011 Tanggal 01 Mei 2011

PETUGAS PELAKSANA SWEEPING IBU HAMIL

PUSKESMAS KERANG TAHUN 2011

NO NAMA NIP

1 Zulhairuddin Amd Kep 19690125 199203 1 008

2 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001

3 Hairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004

4 Fatmawati Amd Keb 19870712 201001 2 002

5 Rika Febriani Amd Keb 19880211 201001 2 011

6 Ika Afriastika Amd Keb 19880522 201001 2 024

7 Noormiati 19731114 200212 2 023

8 Fauzi Choiriyah Amd Keb 19860608 201001 2 029

9 Fitriyawati Amd Keb 19790829 200604 2 015

10 Ida Bubun Tasik 19740412 200212 2 013

11 Maslianti 19760511 200604 2 016

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang
Nomor : 440.001.4/PKM-KR/2011 Tanggal 01 Mei 2011

PETUGAS PELAKSANA SWEEPING IBU HAMIL

PUSKESMAS KERANG TAHUN 2011

NO NAMA NIP

1 Fatmawati Amd Keb 19870712 201001 2 002

Rika Febriani Amd Keb 19880211 201001 2 011

Ika Afriastika Amd Keb 19880522 201001 2 024

Noormiati 19731114 200212 2 023

Fauzi Choiriyah Amd Keb 19860608 201001 2 029

Fitriyawati Amd Keb 19790829 200604 2 015

Ida Bubun Tasik 19740412 200212 2 013

Maslianti 19760511 200604 2 016

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang

Nomor : 440.002/PKM-KR/2011 Tanggal 01 Mei 2011

PETUGAS PELAKSANA SUPERVISI PUSBAN / POLINDES

PUSKESMAS KERANG TAHUN 2011

NO NAMA NIP

1 Saudana Amd Kep 19670529 198801 1 002

 2 Asmari Amd Kep 19680802 198911 1 001

3 Hairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004

4 Tohiroh Amd Kep 19790607 200604 2 026

5 Nurapni Amd Kep 19811112 200604 2 023

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kerang

Nomor : 440.007.3/PKM-KR/2011 Tanggal 01 Juli 2011

PETUGAS PELAKSANA PEMERIKSAAN SANITASI DASAR

PUSKESMAS KERANG TAHUN 2011

NO NAMA NIP

1 Denny Affriyan Nur, SKM 19841228 201001 1 023

2 Nor Aisyah P, AMKL 19890717 201101 2 002
Puskesmas Kerang
011 Tanggal 01 Juli 2011

1325
 Lampiran Perdirjen Perbendaharaan
Nomor PER-66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005
Tahun Anggaran : 2013
No BKU : /Pkm-Kr/BOK/2013
M.A.K :
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kab. Paser
Jumlah Uang : Rp. 3,190,000.00
Terbilang : Tiga juta seratus sembilan puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan DO Imunisasi Bulan Juni 2013
Kerang,
Penerima Uang

Zulhairuddin Amd Kep

NIP. 19690125 199203 1 008
Setuju dibayar :
a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Komitmen

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER-66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005
Tahun Anggaran : 2012
No BKU : /Pkm-Kr/BOK/2012
M.A.K : 526115
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kab. Paser
Jumlah Uang : Rp. 4,290,000.00
Terbilang : Empat juta dua ratus sembilan puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Dalam Rangka Penyuluhan PHBS di Posyandu Bulan Nopember 2012
Kerang,
 Penerima Uang

Suprihatin
NIP. 19720712 199303 1 012
Setuju dibayar :
a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Komitmen

Drs Ameruhan
NIP. 19590616 198002 1 001
 DAFTAR NOMINATIF BOK 2013 /
REKAPITULAS BIAYA TRANSPORT KEGIATAN KUNJUNGAN DO IMUNISASI BULAN OKTOBER 2013
LAMA
NOMOR NAMA NIP GOLONGAN TUJUAN TGL BERANGKAT TOTAL
PERJALANAN

11.01/Pkm-Kr/BOK.2013 Zulhairuddin Amd Kep 19690125 199203 1 008 Penata III/c Desa Tempakan 03/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Karnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Indra Wahyudi Amd Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.02/Pkm-Kr/BOK.2013 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b Desa Mengkudu 03/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Radhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Bagong S Amd Kep 19811112 200604 2 023 Pengatur Tk I, II/d 1 (satu) hari Rp 30,000
11.03/Pkm-Kr/BOK.2013 Hairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b Desa Petangis 03/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Juita Melda Amd Kep 19830602 201001 2 026 Pengatur II/c 1 (satu) hari Rp 110,000
Ahmad Ilmi Amd Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.04/Pkm-Kr/BOK.2013 Hairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b Desa Saing Prupuk 04/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Juita Melda Amd Kep 19830602 201001 2 026 Pengatur II/c 1 (satu) hari Rp 110,000
M Saripandi Amd Kep 19770112 200604 1 015 Pengatur Muda Tk I II/b 1 (satu) hari Rp 30,000
11.05/Pkm-Kr/BOK.2013 Zulhairuddin Amd Kep 19690125 199203 1 008 Penata III/c Desa Kerang Dayo 04/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Karnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Melda LS Amd Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.06/Pkm-Kr/BOK.2013 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b Desa Kerang 04/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Radhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
11.07/Pkm-Kr/BOK.2013 Zulhairuddin Amd Kep 19690125 199203 1 008 Penata III/c Desa Taberu Paser Damai 08/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Karnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Bambang S Amd Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.08/Pkm-Kr/BOK.2013 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b Desa Riwang 08/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Radhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Ardiansyah Amd Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.09/Pkm-Kr/BOK.2013 Hairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b Desa Segendang 08/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Juita Melda Amd Kep 19830602 201001 2 026 Pengatur II/c 1 (satu) hari Rp 110,000
Santi W, A.Md.Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.10/Pkm-Kr/BOK.2013 Zulhairuddin Amd Kep 19690125 199203 1 008 Penata III/c Desa Langgai 12/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Karnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Endang Dwi R Amd Kep 1 (satu) hari Rp 30,000
11.11/Pkm-Kr/BOK.2013 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b Desa Bai Jaya 12/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Radhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a 1 (satu) hari Rp 110,000
Sri Lestari Amd Keb 1 (satu) hari Rp 30,000
11.12/Pkm-Kr/BOK.2013 Hairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b Desa Lomu 12/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Juita Melda Amd Kep 19830602 201001 2 026 Pengatur II/c 1 (satu) hari Rp 110,000
Juhairiah Amd Keb 1 (satu) hari Rp 30,000
11.13/Pkm-Kr/BOK.2013 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b Desa Pengguren Jaya 12/10/2013 1 (satu) hari Rp 110,000
Radhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a Keluang Saing Prupuk 1 (satu) hari Rp 110,000
Rp 3,190,000
 DARI NOMOR
DALAM RANGKA TUJUAN SELAMA TRANSPORT JUMLAH SURAT
Kunjungan DO Imunisasi Desa Pengguren Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.13/Pk
Rp 110,000
Rp 30,000
Rp 110,000 Rp 110,000

Jun-13

DARI NOMOR
DALAM RANGKA TUJUAN SELAMA
TRANSPORT JUMLAH SURAT
Kunjungan DO Imunisasi Desa Tempakan Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.01/Pk
Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Mengkudu Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.02/Pk

Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Petangis Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.03/Pk

Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Saing Prup Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.04/Pk
Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Kerang Day Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.05/Pk
Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Kerang Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 220,000 11.06/Pk

Rp 110,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Taberu Pas Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.07/Pk
Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Riwang Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.08/Pk

Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Segendang Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.09/Pk

Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Langgai Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.10/Pk

Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Bai Jaya Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.11/Pk
Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Lomu Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 250,000 11.12/Pk

Rp 110,000
Rp 30,000

Kunjungan DO Imunisasi Desa Pengguren Pusk.Kerang 1 (satu) Rp 110,000 Rp 220,000 11.13/Pk

Rp 110,000

Rp 3,190,000
 JANUARI Tgl Tanggal
NIP Pangkat / Gol
Tgl Nama Berangkat Kembali
Staf Pusk.KerangHamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b 12/10/2013 12/10/2013
Staf Pusk.KerangRadhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a
Pusban Lomu Jahairiah Amd Keb
Staf Pusk.KerangSiti Hapsyah Amd Keb

Kunjungan DO Imunisasi

Bulan Tgl Tanggal

NIP
Jab Nama Berangkat Kembali
Staf Pusk.KerangZulhairuddin Amd K 19690125 199203 1 008 Penata III/c 03/10/2013 03/10/2013
Staf Pusk.KerangKarnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a
Pusban TempakaIndra Wahyudi Amd Kep

Staf Pusk.KerangHamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b 03/10/2013 03/10/2013
Staf Pusk.KerangRadhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a
Pusban MengkudBagong S Amd Kep 19811112 200604 2 023 Pengatur Tk I, II/d

Staf Pusk.KerangHairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b 03/10/2013 03/10/2013
Staf Pusk.KerangJuita Melda Amd Ke19830602 201001 2 026 Pengatur II/c
Pusban Petangis Ahmad Ilmi Amd Kep

Staf Pusk.KerangHairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b 04/10/2013 04/10/2013
Staf Pusk.KerangJuita Melda Amd Ke19830602 201001 2 026 Pengatur II/c
Pusban Saing Pr M Saripandi Amd K 19770112 200604 1 015 Pengatur Muda Tk I II/b

Staf Pusk.KerangZulhairuddin Amd K 19690125 199203 1 008 Penata III/c 04/10/2013 04/10/2013
Staf Pusk.KerangKarnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a
Pusban Kr Dayo Melda LS Amd Kep

Staf Pusk.KerangHamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b 04/10/2013 04/10/2013
Staf Pusk.KerangRadhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a

Staf Pusk.KerangZulhairuddin Amd K 19690125 199203 1 008 Penata III/c 08/10/2013 08/10/2013
Staf Pusk.KerangKarnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a
Pusban Taberu PBambang S Amd Kep

Staf Pusk.KerangHamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b 08/10/2013 08/10/2013
Staf Pusk.KerangRadhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a
Pusban Riwang Ardiansyah Amd Kep

Staf Pusk.KerangHairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b 08/10/2013 08/10/2013
Staf Pusk.KerangJuita Melda Amd Ke19830602 201001 2 026 Pengatur II/c
Pusban SegendaSanti W Amd Kep

Staf Pusk.KerangZulhairuddin Amd K 19690125 199203 1 008 Penata III/c 12/10/2013 12/10/2013
Staf Pusk.KerangKarnadi Amd Kep 19810701 200502 1 003 Penata Muda III/a
Pusban Langgai Endang Dwi R Amd Kep

Staf Pusk.KerangHamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b 12/10/2013 12/10/2013
Staf Pusk.KerangRadhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a
Pusban Bai Jaya Sri Lestari Amd Keb

Staf Pusk.KerangHairuddin Amd Kep 19741215 199403 1 004 Penata Muda Tk I III/b 12/10/2013 12/10/2013
Staf Pusk.KerangJuita Melda Amd Ke19830602 201001 2 026 Pengatur II/c
Pusban Lomu Jahairiah Amd Keb

Staf Pusk.KerangHamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/b 12/10/2013 12/10/2013
Staf Pusk.KerangRadhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a
Dalam
Sebutan
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Dalam
Sebutan
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Seratus sepuluh ribu rupiah
Tiga puluh ribu rupiah
Dalam Sebutan
Global
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Lomu Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita. Kunju
kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita
Dalam
Sebutan
Berangkat dari Pusk.Kerang Ke Desa Tempakan Jam 08.00 wita, tiba jam 08.30 wita.
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 13.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Mengkudu Jam 08.00 wita, tiba jam 08.30 wita.
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 13.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Petangis Jam 08.00 wita, tiba jam 08.40 wita. K
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 13.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Saing Prupuk Jam 08.00 wita, tiba jam 08.40 w
13.00 wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 13.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Kerang Dayo Jam 08.00 wita, tiba jam 08.30 wit
13.00 wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 13.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Kerang Jam 08.00 wita, tiba jam 08.10 wita. Kun
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Taberu PD Jam 08.00 wita, tiba jam 08.30 wita.
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 13.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Riwang Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita. Ku
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Segendang Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita
13.00 wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Langgai Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita. Ku
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Bai Jaya Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita. Ku
wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Lomu Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita. Kunju
kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Pengguren Jaya Jam 07.30 wita, tiba jam 10.00
13.30 wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 15.30 wita
a jam 09.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 wita, Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.

a, tiba jam 08.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

ta, tiba jam 08.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

, tiba jam 08.40 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

wita, tiba jam 08.40 wita. Kunjungan sampai jam Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

wita, tiba jam 08.30 wita. Kunjungan sampai jam Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

ba jam 08.10 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 wita,Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

a, tiba jam 08.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah kela
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping,

iba jam 09.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.

ta, tiba jam 09.30 wita. Kunjungan sampai jam Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.

tiba jam 09.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.

tiba jam 09.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.

a jam 09.30 wita. Kunjungan sampai jam 13.00 wita, Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.

.30 wita, tiba jam 10.00 wita. Kunjungan sampai jam Jarak Puskesmas ke Desa cukup jauh sehingga saat sweeping terburu-buru, Saat sweeping orang tu
Sosialisasi ke msyarakat bila akan dilaksanakan sweeping, Berngkat kedesa diusahakan lebih pagi.
-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

unan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping

-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.

-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.

-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.

-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.

-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.

-buru, Saat sweeping orang tua tidak ada dirumah karena bekerja diperkebunan/ladang,jarak rumah keladang cukup jauh,ketidak tahuan kalau bayinya akan disweeping
edesa diusahakan lebih pagi.
lau bayinya akan disweeping

lau bayinya akan disweeping

lau bayinya akan disweeping

lau bayinya akan disweeping

lau bayinya akan disweeping

lau bayinya akan disweeping

lau bayinya akan disweeping

 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas Ka.UPTD Puskesmas Kerang

Nomor: 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013 Tanggal 12 Oktober 2013
Nama Petugas /Tim : 1. Hamid Amd Kep NIP. 19690320 199102 1 001
2. Radhyallah, S.Kep NIP. 19791104 200502 1 001

Tujuan Perjalanan : Desa Pengguren Jaya

Maksud Perjalanan : Kunjungan DO Imunisasi
Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Pengguren Jaya
Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari Pusk.Kerang ke Desa Lomu Jam 07.30 wita, tiba jam 09.30 wita.
Kunjungan sampai jam 13.00 wita, kembali tiba di Pusk. Kerang jam 14.30 wita

b. Permasalahan yang dihadapi :

Masih ada penduduk berpindah tempat

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Tingkatkan mutu pelayanan imunisasi ke masyarakat dan Pendataan bayi di wilayah
kerja.

Kerang, 12 Oktober 2013

Pelapor
1 Hamid Amd Kep 1.
2 Radhyallah, S.Kep 2.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hamid Amd Kep
NIP : 19690320 199102 1 001
Jabatan : Staf Pusk.Kerang

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal : 12/10/2013 Nomor : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Pusk.Kerang Ke Desa Pengguren Jay PP Rp 110,000

JUMLAH Rp 110,000

2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pusk. Kerang, 12 Oktober 2013

Kepala UPTD Puskesmas Kerang Pejabat Negara / Pegawai Negara
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Saudana AMd Kep Hamid Amd Kep

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP . 19690320 199102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Radhyallah, S.Kep
NIP : 19791104 200502 1 001
Jabatan : Staf Pusk.Kerang

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal : 12/10/2013 Nomor : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Pusk.Kerang Ke Desa Pengguren Jay PP Rp 110,000

JUMLAH Rp 110,000

2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pusk. Kerang, 12 Oktober 2013

Kepala UPTD Puskesmas Kerang Pejabat Negara / Pegawai Negara
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Saudana AMd Kep Radhyallah, S.Kep

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP . 19791104 200502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jahairiah Amd Keb
NIP : 0
Jabatan : Pusban Lomu

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal : 12/10/2013 Nomor : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Pusban Lomu Ke Desa Pengguren Jay PP Rp 30,000

JUMLAH Rp 30,000

2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pusk. Kerang, 12 Oktober 2013

Kepala UPTD Puskesmas Kerang Pejabat Negara / Pegawai Negara
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Saudana AMd Kep Jahairiah Amd Keb

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP . 0
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT
Kegiatan : Kunjungan DO Imunisasi
Ke : a Pengguren Jaya
JUMLAH
NO NAMA NIP GOLONGAN UNIT KERJA TANDA TANGAN
UANG
1 Hamid Amd Kep 19690320 199102 1 001 Penata Muda Tk I III/ Pusk.Kerang Rp 110,000 1
2 Radhyallah, S.Kep 19791104 200502 1 001 Penata Muda III/a Pusk.Kerang Rp 110,000 2
3 Jahairiah Amd Keb 00 Pusk.Kerang Rp 30,000 3

Rp 250,000

Kerang, 12 Oktober 2013

Pelaksana

1 NAMA : Hamid Amd Kep

NIP : 19690320 199102 1 001

2 NAMA : Radhyallah, S.Kep

NIP : 19791104 200502 1 001

3 NAMA : Jahairiah Amd Keb

NIP : 0
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT TUGAS
Nomor : 11.13/Pkm-Kr/BOK.2013
Tanggal : 12 Oktober 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Golongan NIP Unit Kerja
1 Hamid Amd Kep Penata Muda Tk I III/b 19690320 199102 1 001
2 Radhyallah, S.Kep Penata Muda III/a 19791104 200502 1 001 Pusk.Kerang
3 Jahairiah Amd Keb 00

Maksud pelaksanaan tugas : Kunjungan DO Imunisasi

Tempat tujuan : Desa Pengguren Jaya
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal perjalanan : 12 Oktober 2013
Pembiayaan perjalanan dibebankan
pada : DIPA TP BOK Tahun 2013 Satker Dinkes
Kabupaten Paser

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

Saudana Amd Kep

NIP. 19670529 198801 1 002

Tiba di : Desa Pengguren Jaya Kembali dari : Desa Pengguren Jaya

Pada Tanggal : 12 Oktober 2013 Pada Tanggal : 12 Oktober 2013
Kepala : Desa Pengguren Jaya Kepala : Desa Pengguren Jaya

( ) ( )