ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ

Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 1
CONSULTA DE URGENCIAS Fecha: May.13/2023

Nombre: GOMEZ ROJAS MIGUEL ANGEL Edad: 6 Años Sexo: MASCULINO

Telefono: Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1040381341 Id: RC 1.040.381.341
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 00:19
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
ANAMNESIS

Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: SI, Por cual Medio: CAMINANDO, Estado de
Llegada: CONSCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.

En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la

policia: NO, Se notifico a la Familia: NO.

Motivo de Consulta: "SE CORTO"

Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 6 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON
MEDICINA GENERAL POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 2 HORAS DE EVOLUCION DADO POR HERIDA
EN TOBILLO DERECHO, SECUNDARIO A TRAUMA CONTUNDENTE CON OBJETO CORTANTE "VIDRIO" MIENTRAS JUGABA EN SU
CASA.

Revision por Sistemas: NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.

Antecedentes:

Personales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Familiares: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Psico-Sociales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**

Examen Fisico:

Estado General: BUEN ESTADO GENERAL

Escala GLASGOW: Ocular: 4 Verbal: 5 Motora: 6 Suma Total: 15

Signos Vitales: Peso: 24.00 KG Kg, Talla: 110 Mts, IMC: 19,83, Clasificacion: Revisar Clas. x
R.2465, Riegos: Revisar Clas. x R.2465, Pulso: 90 Xm, Frecuencia Cardiaca: 90 Xm, Ritmo Cardiaco:
NORMAL, Frecuencia Respiratoria: 15, P.Sistolica: 90, P.Diastolica: 50, P.Arterial Media: 63,33,
Temperatura: 37, Sitio de toma: AXILAR.

Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: NORMAL,. OJOS: NORMAL,. OIDOS: NORMAL,. BOCA:
NORMAL,. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,. TORAX: NORMAL,. SIST.RESPIRATORIO: NORMAL,.
SIST.CARDIOVASCULAR: NORMAL,. SIST.VASCULAR PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: NORMAL,. SIST.GENITOURINARIO:
NORMAL,. TACTO RECTAL: NORMAL,. SIST.LOCOMOTOR: ANORMAL,HERIDA EN CARA EXTERNA DE TOBILLO DERECHO,
BORDES IRREGULARES DE APROXIMADAMENTE 3 CM, AFECTACION DE PIEL, SANGRADO ESCASO.. SIST.NEUROLOGICO:
NORMAL,. EX.GANGLIONAR: NORMAL,. EX.MENTAL: NORMAL,. OTROS: NORMAL,. NARIZ: NORMAL,

Paraclinicos:

Laboratorio: NO PRESENTA

Otros: NO PRESENTA

Concepto Medico: PACIENTE MASCULINO DE 6 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE HERIDA EN TOBILLO DERECHO, SE
ORDENA INGRESAR PARA REALIZACION DE LAVADO DE HERIDA Y SUTURA DE LA MISMA.

NOTA DE SUTURA:
SE TRASLADA A PACIENTE A SALA DE PROCEDIMIENTO, SE REALIZA LAVADO DE HERIDA CON ABUNDANTE SOLUCION
SALINA Y JABON QUIRURGICO, SE PROCEDE A REALIZAR ANESTESIA CON LODACINA SIN EPINEFRINA INFILTRANDO
BORDES DE HERIDA CON AGUJA DE INSULINA, SE PROCEDE A TOMAR PUNTOS SIMPLES DISCONTINUOS CON PROLENE 3/0
(3 PUNTOS), SE CONSIGUE HEMOSTASIA Y AFRONTAMIENTO ADECUADO DE BORDES, SE CUBRE CON APOSITO ESTERIL,
PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

NOTA DE SALIDA;
Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma
Pagina: 1 de 2
Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:13/05/2023
Registro: 1047483934
Hora:6:59:03
 ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Atencion: 1
CONSULTA DE URGENCIAS Fecha: May.13/2023

Nombre: GOMEZ ROJAS MIGUEL ANGEL Edad: 6 Años Sexo: MASCULINO

Telefono: Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1040381341 Id: RC 1.040.381.341
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 00:19
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
PACIENTE EN CONTEXTO DE HERIDA EN TOBILLO (SUTURADA), QUIEN SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL, SIN SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE O COMPLICACION APARENTE, A QUIEN
SE LE REALIZA SUTURA DE HERIDA DE FORMA ADECUADA, DEBIDO A ESTO SE ORDENA ALTA MEDICA CON MANEJO
AMBULATORIO ORAL, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, LAVADO DIARIO DE HERIDA, RETIRO DE PUNTOS EN 7
DIAS, ANTIBIOTICO PROFILACTICO ORAL, EN CASO DE HINCHAZON, SALIDA D EPUS O SANGRES, COLORACION ROJIZA
CONSULTAR POR URGENCIAS, PACIENTE INFORMADO REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Diagnostico: Dx.Principal: S818-HERIDA DE OTRAS PARTES DE LA PIERNA, Dx.Relacionado1: ** NO PRESENTA

**, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, Dx.Muerte: ** NO PRESENTA
**, Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad:
NINGUNA, Obs del Dx: .

Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD
GENERAL, Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.

Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: NO, Fecha ingreso: May.00/0000, Hora ingreso: 00:00,
Dejar en tratamiento?: NO, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .

Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
DOMICILIO, Motivo de salida/Egreso: CULMINACION, Observaciones: .

Conductas: Se envia:

ORDEN MEDICAMENTOS P.O.S - W01 180761 - May.13/2023

1. CEFALEXINA X 250 MG x 60ml- GENFAR - Suspensión, Via:ORAL, Cantidad:1, Dosis:DAR 7 CC VIA ORAL CADA
8 HORAS POR 5 DIAS.
2. NAPROXENO 125 MG x 80ml - BIOQUIFAR - Suspensión, Via:ORAL, Cantidad:1, Dosis:DAR 6 CC VIA ORAL
CADA 8 HORAS POR DOLOR.

ORDENES MEDICAS - W61 91556 - May.13/2023

1. DAR SALIDA AL PACIENTE: Fecha: May.13/2023 Hora: 00:28 Condicion: VIVO, Destino: DOMICILIO, UCI: ,
Motivo: CULMINACION
2. LAVADO DE HERIDA - SUTURA DE HERIDA - ALTA MEDICA

Medico:ARIAS LOPEZ JUAN BAUTISTA Firma

Pagina: 2 de 2
Imprime: 061
Cedula: 1.047.483.934
Fecha Sistema:13/05/2023
Registro: 1047483934
Hora:6:59:03