TINGKAT PUSKESMAS

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI PUSKESMAS MEGALUH KECAMATAN MEGALUH
DI KAB/KOTA JOMBANG TAHUN 2022

KONDISI DESI / KELSI % CAPAIAN

JUMLAH CAPAIAN
NO KRITERIA Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa DESA SE
Megaluh Sumberag Gongseng Sudimoro Dukuharum Turipinggir Pacarpeluk Balonggeme Desa Ngogri Sidomulyo Sumbersari Kedungrejo Balongsari PUSKESMAS
ung k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
C. Berjalan, setiap tribulan C C C C C C C C C C C C C 13 100%
D. Berjalan, setiap bulan
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih D D D D D D D D D D D D D 13 100%
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya C C C C C C C C C C C 11 85%
D. Ya D D 2 15%
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif C C C C C C C C C C C C C 13 100%
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia
B. usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia C C C C C C C C C 13 100%
C.
usaha) C C C C
D. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia
usaha)
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas C C C C C C C C C C C C C 13 100%
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
 7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan C C C C C C C C C C C C C 13 100%
D. Ada, sudah direalisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada C C C C C C C C C C C C C 13 100%
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA C C C C C C C C C C C C C 13 100%

JUMLAH DESA SIAGA 13
BELUM AKTIF 0 0%

DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF : 13

PRATAMA 0 0%
MADYA 0 0.00%
PURNAMA 13 100.00%
MANDIRI 0 0%

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurahan Siaga

0 : Belum Aktif di Tingkat Puskesmas
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama
D : Aktif Mandiri

(dr.FITRIJAH,M.M)
NIP. 197211022006042020