PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JalanSoekarno - Hatta No. 03 Telp/Fax. (0736) 9150009 Kode Pos 38574
email : disdikbud seluma@yahoo.com Website;dinasdikbud.selumakab.go.id
SELUMA - BENGKULU

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 420/ /Disdikbud/VIII/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRATMAN, MM
NIP : 19631129 198307 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda. IV/C
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Seluma
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Gustin Maripi, M.Pd
NIP : 198403062010012007
Pangkat/Gol. : Penata III/c
Jabatan : Ka. TK Negeri Pembina Tais
Instansi : TK Negeri Pembina Tais
Prihal : Usulan Penghargaan Bagi Pegawai Negeri Sipil Di
Lingkungan Pemda Kab. Seluma dengan Katagori
Tenaga Pendidik ( Guru ) Teladan
Bahwa selama menjadi Guru, Staf/Pegawai di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Seluma tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat,tidak terlilit hutang,tidak membawa aset daerah dan tidak dalam
tugas belajar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,akan
diperbaiki sebagaimana mestinya

Tais, 08 Agustus 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Seluma

SUPRATMAN, MM
Pembina Utama Muda, NIP. 19631129 198307 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanSoekarno - Hatta No. 03 Telp/Fax. (0736) 9150009 Kode Pos 38574
email : disdikbud seluma@yahoo.com Website;dinasdikbud.selumakab.go.id
SELUMA - BENGKULU

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU

PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 420/ /Disdikbud/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRATMAN, MM
NIP : 19631129 198307 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda. IV/C
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Seluma
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Gustin Maripi, M.Pd
NIP : 198403062010012007
Pangkat/Gol. : Penata III/c
Jabatan : Ka. TK Negeri Pembina Tais
Instansi : TK Negeri Pembina Tais
Prihal : Usulan Penghargaan Bagi Pegawai Negeri Sipil Di
Lingkungan Pemda Kab. Seluma dengan Katagori
Tenaga Pendidik ( Guru ) Teladan
Bahwa selama menjadi Guru di lingkungan pemerintah Kabupaten Seluma
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan
yang ada hubungannya dengan jabatan dan atau pidana umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka
saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Tais, 08 Agustus 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Seluma

SUPRATMAN, MM
Pembina Utama Muda, NIP. 19631129 198307 1 001
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN PEMBERIAN PENGHARGAAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
TELADAN DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
KATAGORI TENAGA PENDIDIK ( GURU ) TELADAN

Nama : Gustin Maripi, M.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Manggul, 06 Maret 1984
Pendidikan Terakhir : S2 Teknologi Pendidikan
Pangkat/ Golongan : Penata III/c
Jabatan Terakhir : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Negeri Pembina Tais
Jenis Kelamin : Perempuan
Hukuman Disiplin : 420/ /Disdikbud/VIII/ 2022
CTLN :-

Mengetahui Tais, 08 Agustus 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Hormat Saya
Kabupaten Seluma

SUPRATMAN, MM GUSTIN MARIPI, M. Pd

NIP. 19631129 198307 1 001 NIP. 198403062010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanSoekarno - Hatta No. 03 Telp/Fax. (0736) 9150009 Kode Pos 38574
email : disdikbud seluma@yahoo.com Website;dinasdikbud.selumakab.go.id
SELUMA - BENGKULU

Tais , 08 Agustus 2022

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Seluma
UP. Plt. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia ( BKPSDM )
Kabupaten Seluma
Di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420/ /Disdikbud/VIII/2022

No Isi Surat Jumlah Keterangan

1 Berkas Usulan Penghargaan Bagi 1 ( satu ) Disampaikan dengan

Pegawai Negeri Sipil Di berkas hormat untuk diproses
Lingkungan Pemda Kab. Seluma lebih lanjut. Demikianlah
dengan Katagori Tenaga Pendidik terima kasih.
( Guru ) Teladan A/n :
Nama : Gustin Maripi, M.Pd
NIP : 198403062010012007

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Seluma

SUPRATMAN, MM
Pembina Utama Muda, NIP. 19631129 198307 1 001