Form Ceklist Tenant/Penyewa Lahan

Dalam Memenuhi Aspek Program Manajemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan

RSU PKU Muhammadiyah Jatinom
Bulan…………………………….Tahun …………………

Pelaksanaannya
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
Ya Tidak
Keselamatan dan Penyewa lahan ikut mematuhi program keselamatan dan keamanan
v
Keamanan yang dilakukan oleh RS
RS mengidentifikasi dan penilaian risiko yang komprehensif
menyangkut keselamatan (lantai licin dan lain-lain) dan keamanan v
(pencurian. Kerusuhan dan lain-lain)
Pemasangan CCTV v
Pemberian identitas/ tanda pengenal pada penyewa lahan selama
v
diarea RS
Memeriksa fasilitas fisik dan menginspeksi system utility yang
v
disediakan di area penyewa lahan
Melakukan pencatatan dan pelaporan bila terjadi insiden/cedera akibat
fasilitas yang tidak memberikan keamanan dan keselamatan dan v
rencana tindak lanjutnya
Melakukan edukasi/sosialisasi tentang mengoperasionalkan utility yang
v
disediakan di area penyewa lahan
Bahan Penyewa lahan ikut mematuhi program pengelolaan B3 dan limbah B3
v
Berbahaya
dan Beracun Mengidentifikasi jenis bahan-bahan yang digunakan oleh penyewa
v
lahan
Mengawasi pelaksanaan pengelolaan bahan dan alat yang digunakan
v
oleh penyewa lahan
Mengawasi pembuangan limbahnya serta memastikan masuk pada
v
saluran pembuangan air limbah RS atau IPAL
Disaster Plan RS menyusun pedoman tanggap darurat atau bencana v
Penyewa lahan harus mematuhi rambu-rambu mengenai keselamatan
dan
v
tanda pintu darurat sesuai dengan standar yang berlaku

Penyewa lahan dilibatkan dalam simulasi penanggulangan bencana di

RS untuk mengantisipasi penanganan dan menanggapi kedaruratan v
yang mungkin saja terjadi di RS
Kebakaran Mengidentifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan v
Penyewa lahan harus mengetahui potensi kebakaran secara spesifik
v
Penyewa lahan harus mengetahui cara mengoperasionalkan APAR yang
v
tersedia
Penyewa lahan harus mengetahui tanda-tanda proteksi kebakaran yang
v
dibunyikan saat terjadi kebakaran
RS melibatkan penyewa lahan terkait simulasi pemadam kebakaran
v
yang dilakukan di RS
Penyewa lahan harus membatasi bahan-bahan yang mudah
v
mengakibatkan kebakaran

RSU PKU Muhammadiyah Jatinom

Yang Diperiksa / Audit
Pelaksana Audit

Tim K3RS (…………………………………..)