SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM

REG ID:26SN9407W2863545

a. Nama : SUMIATI

b. NIK : 6306016807940001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

e. Alamat : KOMPLEK DHARMINDO PERMAI NO.71,SUNGAI ULIN,BANJARBARU UTARA,KOTA BANJARBARU,KALIMANTAN

SELATAN

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Minggu, 12 Juni 2022

Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546